張 麗 林曉莉 孫少鳳 王少超

1.濟(jì)南市兒童醫(yī)院消化科，濟(jì)南 250022；2.濟(jì)南市兒童醫(yī)院麻醉科，濟(jì)南 250022

球囊擴(kuò)張成形術(shù)治療小兒良性上消化道狹窄的護(hù)理探討

張 麗1林曉莉1孫少鳳1王少超2▲

1.濟(jì)南市兒童醫(yī)院消化科，濟(jì)南 250022；2.濟(jì)南市兒童醫(yī)院麻醉科，濟(jì)南 250022

目的 探討球囊擴(kuò)張成形術(shù)治療小兒良性上消化道狹窄的護(hù)理配合。 方法 回顧性分析本院2012年10月～2014年5月行球囊擴(kuò)張成形術(shù)的24例患兒的護(hù)理配合，包括男15例，女9例；年齡9個(gè)月22 d～8歲；體重8～24 kg；食管狹窄14例（包括2例化學(xué)燒傷，3例食管閉鎖術(shù)后吻合口狹窄），賁門狹窄4例，幽門狹窄6例。 結(jié)果24例患兒中除1例化學(xué)燒傷和2例幽門狹窄患兒因狹窄情況復(fù)雜，單純球囊擴(kuò)張成形效果不明顯而轉(zhuǎn)外科治療，其余21例均成功完成球囊擴(kuò)張成形，14例癥狀明顯緩解，7例癥狀徹底改善，無不良事件發(fā)生。 結(jié)論 護(hù)理配合在小兒良性上消化道狹窄球囊擴(kuò)張成形術(shù)中起著至關(guān)重要的作用，需要護(hù)理人員熟知專業(yè)理論知識及操作流程，只有達(dá)到配合默契、操作熟練才能順利完成治療，并降低不良事件發(fā)生率。

小兒；良性消化道狹窄；球囊擴(kuò)張成形術(shù)；護(hù)理

良性上消化道狹窄包括良性胃輸出端狹窄和良性食道狹窄，良性胃輸出端狹窄多由消化性潰瘍所致，約25%的兒童消化性潰瘍可出現(xiàn)局部瘢痕性狹窄，進(jìn)而引起幽門梗阻。小兒良性食管狹窄包括先天性和后天性狹窄，后天性狹窄多見于外傷及外科手術(shù)后吻合口狹窄、食管動力性狹窄（賁門失遲緩癥）及炎性狹窄，隨著時(shí)間的遷延可出現(xiàn)營養(yǎng)不良、脫水及水電解質(zhì)失衡［1］。小兒良性食管狹窄的傳統(tǒng)治療手段是外科手術(shù)，隨著內(nèi)鏡技術(shù)的發(fā)展，目前首選的方法是內(nèi)鏡下球囊擴(kuò)張成形術(shù)，其操作簡單、創(chuàng)傷小、成功率高，已被廣泛應(yīng)用［2-3］，但對于小兒球囊擴(kuò)張成形術(shù)的護(hù)理模式鮮有報(bào)道。本研究選擇本院收治的24例球囊擴(kuò)張成形術(shù)患兒作為研究對象，對其護(hù)理進(jìn)行總結(jié)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2012年10月～2014年5月本院收治的24例擬行球囊擴(kuò)張成形術(shù)患兒作為研究對象，其中男性15例，女性9例；年齡9個(gè)月22 d～8歲；體重8～24 kg；食管狹窄14例（包括2例化學(xué)燒傷，3例食管閉鎖術(shù)后吻合口狹窄），賁門狹窄4例，幽門狹窄6例；狹窄處直徑最小2 mm，最大8 mm；病史最長者為反復(fù)嘔吐6年，最短者為嘔吐、吞咽困難3 d，入院時(shí)主要癥狀為進(jìn)食困難（包括水、流質(zhì)和半流質(zhì)）、嘔吐等。

1.2 護(hù)理方法

1.2.1 術(shù)前護(hù)理 ①禁食禁水：患者術(shù)前禁食、禁水6～8 h，幽門梗阻患者禁食或進(jìn)流質(zhì)2～3 d，有胃潴留者要先洗胃或做胃腸減壓術(shù)，鋇餐檢查者應(yīng)3 d后再做胃鏡。②心理護(hù)理：向患兒及家長講清楚治療目的、方案、效果、可能存在的風(fēng)險(xiǎn)以及配合治療的注意事項(xiàng)，取得家長的配合，對年長兒則要耐心鼓勵，消除患兒及家長的焦慮和恐懼心理。③物品準(zhǔn)備：一次性咬口、吸引器、彎盤、蒸餾水、紗布、紙巾、無菌巾、酶潔液紗布、心電監(jiān)護(hù)儀、氧氣及搶救藥品等。選用適合的擴(kuò)張導(dǎo)管，術(shù)前檢查儀器及各種配件性能是否完好，急救藥械處于完好備用狀態(tài)。④安全核查：包括病歷、腕帶及詢問家長，內(nèi)容主要有患兒的姓名、性別、年齡、床號等，詢問禁飲、禁食時(shí)間及各項(xiàng)檢查完善情況。

1.2.2 術(shù)中護(hù)理 ①一般護(hù)理：協(xié)助患者左側(cè)臥位，松開領(lǐng)口、褲帶，注意患者有無活動的牙齒，雙下肢自然屈曲，頭略向后仰，扶持患者頭部并扶穩(wěn)患者口中牙墊；鼻導(dǎo)管吸氧，氧流量3 L/min。手術(shù)過程中及時(shí)清除口腔分泌物，防止誤入氣道，保持呼吸道通暢。②術(shù)中監(jiān)測：所有操作均在全身麻醉下進(jìn)行，視狹窄部位必要時(shí)需行氣管插管（由麻醉醫(yī)師負(fù)責(zé)），并持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，術(shù)中密切觀察患兒的SpO2、RR、HR、BP，確?；純荷踩?。③護(hù)士配合：操作前護(hù)士先用石蠟油潤滑球囊段，配合醫(yī)生從活檢孔中插入球囊擴(kuò)張器至狹窄部位，然后用球囊壓力泵向球囊內(nèi)均勻緩慢地注入蒸餾水，根據(jù)需要使壓力保持在350～600 kPa（球囊充氣安全壓力為700 kPa以內(nèi)，充氣時(shí)必須連接壓力表），此時(shí)球囊直徑在6～18 mm之間。維持1～2 min后抽出球囊中蒸餾水，間隔2～3 min后可再次擴(kuò)張，一般需反復(fù)擴(kuò)張2～3次。由于球囊擴(kuò)張時(shí)可滑出狹窄段，因此球囊擴(kuò)張時(shí)必須固定好鏡身和導(dǎo)管，使擴(kuò)張的球囊恰好位于狹窄處，這樣才能起到良好的治療作用。擴(kuò)張完畢撤出球囊前應(yīng)保證球囊已完全抽空，確定球囊內(nèi)無氣體或液體，方可退出球囊導(dǎo)管。④胃鏡及附件處理：操作完成后，護(hù)士應(yīng)立即接過胃鏡，用含有酶洗液的紗布自上而下擦拭插入部和先端部，并連接持續(xù)按下吸引閥抽吸含有酶洗液的液體反復(fù)10 s，取下胃鏡連同彎盤等送至洗鏡室清洗消毒。

1.2.3 常見并發(fā)癥及處理 ①消化道出血：狹窄擴(kuò)張后少量出血較多見，大量出血則比較少見。表面少量滲血者多可自行止血，不需要進(jìn)行特殊處理；活動性出血者可以內(nèi)鏡下進(jìn)行微波、熱探頭等治療；擴(kuò)張?jiān)斐裳芷屏褧r(shí)則出血較多，可經(jīng)內(nèi)鏡下采用止血夾止血或電凝止血，因此術(shù)后應(yīng)持續(xù)監(jiān)測血壓，并注意觀察患者有無嘔血及便血情況。②消化道穿孔：是球囊擴(kuò)張最嚴(yán)重的并發(fā)癥，可出現(xiàn)劇烈胸痛、胸悶、氣促、呼吸困難、皮下和縱隔氣腫等，如發(fā)現(xiàn)以上情況應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)生緊急處理，否則會導(dǎo)致縱隔膿腫或血腫，甚至引起死亡。對于小穿孔，可在內(nèi)鏡下修補(bǔ)或通過禁食、胃腸減壓、腸外營養(yǎng)和抗感染等保守治療，但對于較大的穿孔則應(yīng)進(jìn)行外科修補(bǔ)治療。

1.2.4 術(shù)后護(hù)理 ①一般護(hù)理：當(dāng)操作完畢撤出胃鏡后，幫助患者取下咬口，擦凈口腔周圍分泌物，提起床檔以預(yù)防患兒墜床，密切觀察患兒的生命體征，并呼叫患兒名字直至其清醒，征得麻醉醫(yī)師同意后由護(hù)士送回病房。②術(shù)后監(jiān)護(hù)：患兒返回病房后，要與病房護(hù)士做好交接，繼續(xù)心電監(jiān)護(hù)，密切觀察生命體征變化至少2～4 h。經(jīng)鼻導(dǎo)管持續(xù)低流量吸氧，氧流量1～3 L/min?；純喝フ砥脚P6 h，頭偏向一側(cè)，保持呼吸道通暢，防止反流誤吸。此后抬高床頭15°～30°，以防止胃食管返流。密切注意患兒有無咳嗽、胸痛、吐血、便血、胸悶、氣短、呼吸困難等癥狀，如有異常及時(shí)通知醫(yī)生。③飲食護(hù)理：術(shù)后需禁食6 h，若無胸骨后劇痛、皮下氣腫、發(fā)熱、嘔血等情況，可飲用少量溫涼開水，飲水無嗆咳方可進(jìn)食溫涼流質(zhì)飲食，繼而半流質(zhì)飲食，減少粗糙食物對食管黏膜創(chuàng)面的摩擦，以防加重出血。以后逐漸增加食量，一定要循序漸進(jìn)、少食多餐、細(xì)嚼慢咽、合理搭配，忌粗糙、質(zhì)硬、辛辣、刺激性食物。④注意事項(xiàng)：術(shù)后患兒可出現(xiàn)咳嗽、咽痛等情況，一般多為進(jìn)鏡刺激所致，需告知家長說明情況，并避免反復(fù)用力咳嗽。球囊擴(kuò)張可造成消化道的撕裂、出血等，應(yīng)采用胃黏膜保護(hù)藥及止血藥物，若術(shù)后出現(xiàn)黑便，應(yīng)告知家長不要驚慌，此為術(shù)中咽下的血液所致，但應(yīng)密切觀察，若持續(xù)黑便，應(yīng)及時(shí)告知醫(yī)護(hù)人員采取適當(dāng)措施。

2 結(jié)果

24例患兒中，除1例化學(xué)燒傷和2例幽門狹窄患兒因狹窄情況復(fù)雜，單純球囊擴(kuò)張成形效果不明顯而轉(zhuǎn)外科治療，其余21例通過精心的術(shù)前準(zhǔn)備、默契熟練的術(shù)中配合以及完善的術(shù)后護(hù)理，均成功地完成了球囊擴(kuò)張成形，其中14例癥狀明顯緩解，7例癥狀徹底改善，無不良事件發(fā)生。

3 討論

上消化道狹窄根據(jù)病因分為良性狹窄和惡性狹窄，小兒上消化道狹窄主要為良性狹窄，可發(fā)生在胃腸道的各個(gè)部位，以食管和賁門最為常見。本病的發(fā)病原因包括先天性畸形、吻合口狹窄、炎性狹窄、腐蝕性狹窄等［4-5］，以往的治療多采用開胸手術(shù)，通過切除狹窄段，再行端端吻合或結(jié)腸替代治療，但是小兒較成人存在著更高的手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，且術(shù)后再狹窄的概率也非常高，因此球囊擴(kuò)張術(shù)治療良性上消化道狹窄開始在小兒中逐漸應(yīng)用。此方法在成人方面已取得了很好的治療效果［6-8］，但小兒的生理特點(diǎn)與成人有著顯著差別，其治療方法及護(hù)理模式不能照搬，本研究總結(jié)了本院近兩年來的24例球囊擴(kuò)張術(shù)護(hù)理經(jīng)驗(yàn)，以供臨床參考。

球囊擴(kuò)張術(shù)較傳統(tǒng)手術(shù)方式創(chuàng)傷小，可反復(fù)進(jìn)行，費(fèi)用低［9-10］。小兒在全身麻醉下進(jìn)行操作，可大大減少患兒術(shù)中及術(shù)后痛苦，但是不合理的護(hù)理可能增加患兒及家長的心理負(fù)擔(dān)，因此加強(qiáng)術(shù)前護(hù)理有著十分重要的意義［11］。首先要做好患兒及家長的健康宣教工作，由于上消化道狹窄往往需要反復(fù)多次進(jìn)行擴(kuò)張治療，易導(dǎo)致患兒及家長對手術(shù)產(chǎn)生恐懼及焦慮心理，因此應(yīng)積極鼓勵患兒及家長，可采用以前治療成功的案例來激勵，使其增加信心，堅(jiān)定信念并配合治療。其次責(zé)任護(hù)士早期應(yīng)做好疾病的健康宣教，包括疾病的起因、診斷、治療以及預(yù)后，解答患兒及家長的疑惑，他們的擔(dān)心與焦慮主要來源于對疾病和治療的不了解以及對治療效果及安全性的懷疑，因此護(hù)士應(yīng)給予詳細(xì)的介紹和解釋，以干預(yù)和消除家屬的緊張、恐懼及顧慮情緒，使家屬積極配合治療。

醫(yī)護(hù)合作是手術(shù)順利完成的關(guān)鍵［12］，因此不管醫(yī)生還是護(hù)士，對手術(shù)的操作流程以及各種儀器的使用都應(yīng)了如指掌、得心應(yīng)手，術(shù)中球囊型號的選擇、置入的深度與方向、注水壓力的大小等均需醫(yī)生與護(hù)士密切配合才能完成。密切觀察患兒在術(shù)中的疼痛反應(yīng)和內(nèi)鏡下的變化，避免一次性完全膨脹球囊，減少黏膜過度撕裂、穿孔等風(fēng)險(xiǎn)［13］，只要做到這些，就可以大大節(jié)省手術(shù)時(shí)間，同時(shí)也相應(yīng)的減少了麻醉時(shí)間和手術(shù)與麻醉風(fēng)險(xiǎn)。所有患兒均在全身麻醉下進(jìn)行手術(shù)，雖然由麻醉醫(yī)師負(fù)責(zé)，但護(hù)士在手術(shù)過程中也應(yīng)密切觀察患兒的生命體征變化。在球囊擴(kuò)張階段，可能會出現(xiàn)壓迫氣管的情況，影響患兒呼吸，若出現(xiàn)這種情況，應(yīng)及時(shí)通知麻醉醫(yī)師，并盡量減少擴(kuò)張時(shí)間，必要時(shí)在氣管插管麻醉下進(jìn)行擴(kuò)張操作，以增加患兒的安全系數(shù)，保證擴(kuò)張效果。

球囊擴(kuò)張術(shù)后隨訪結(jié)果顯示，患兒在術(shù)后1～10個(gè)月內(nèi)梗阻癥狀重新出現(xiàn)或加重，原因可能是纖維組織回縮或擴(kuò)張損傷形成的瘢痕組織，因此術(shù)后應(yīng)根據(jù)患兒的個(gè)體情況制訂合理的飲食指導(dǎo)。嬰幼兒正處于生長發(fā)育期，在無法進(jìn)食固體食物時(shí)，只能進(jìn)食流質(zhì)，可以告訴家長給患兒進(jìn)食魚湯、雞湯、骨頭湯等，同時(shí)購買粉碎機(jī)或豆?jié){機(jī)，將五谷雜糧、水果蔬菜磨成汁后進(jìn)食，使患兒能夠進(jìn)食富含維生素、高營養(yǎng)高蛋白的飲食，保證孩子成長所需營養(yǎng)成分。只進(jìn)流質(zhì)可導(dǎo)致患兒牙齒和下頜骨發(fā)育受到影響，因此建議家長給患兒購買磨牙棒以鍛煉其咀嚼功能。較大的兒童除以上原則外還應(yīng)注意避免粗糙、質(zhì)硬、辛辣、刺激性食物，以免刺激局部，導(dǎo)致癥狀加重或造成食物嵌頓等。對所有患兒進(jìn)行定期電話隨訪，掌握患者動態(tài)并給予醫(yī)療護(hù)理指導(dǎo)。

綜上所述，球囊擴(kuò)張成形術(shù)治療小兒良性上消化道狹窄安全有效、方法簡單、痛苦少，其中護(hù)理配合起著至關(guān)重要的作用，需要護(hù)理人員熟知專業(yè)理論知識及操作流程，只有達(dá)到配合默契、操作熟練才能順利完成治療，并降低不良事件發(fā)生率。

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Nursing discussion of balloon expansion plasty in the treatment of children with benign stricture of upper digestive tract

ZHANG Li1LIN Xiao-li1SUN Shao-feng1WANG Shao-chao2▲
1.Department of Gastroenterology，Children′s Hospital of Jinan City，Jinan 250022，China;2.Department of Anesthesiology，Children′s Hospital of Jinan City，Jinan 250022，China

ObjectiveTo explore nursing cooperation of balloon expansion plasty in the treatment of children with benign stricture of upper digestive tract.Methodsthe nursing cooperation of 24 cases with balloon expansion plasty from October 2012 to May 2014 in our hospital was retrospectively analyzed,including 15 males and 9 females,from 9 months and 22 days to 8 years of age,from 8 to 24 kg of weight,and there was 14 cases of esophageal stenosis(2 cases of chemical burns,3 cases of postoperative anastomotic stricture of esophageal atresia),4 cases of cardia stricture,6 cases of pyloric stenosis.ResultsIn 24 cases,except 1 case of chemical burns and 2 cases pyloric stenosis were narrow and complicated,the effect of simple balloon expansion forming was not obvious and given surgical treatment.the rest of the 21 cases were successfully completed balloon expansion forming,including 14 cases of children with apparent ease,7 cases symptoms improved thoroughly,there was no adverse events.ConclusionNursing cooperation of the benign stricture of upper digestive tract in children with balloon expansion plasty plays a crucial role.Nursing staff need to be familiar with the professional knowledge and operation flow,and cooperate with the tacit understanding,skilled operation, which can be successfully completed the treatment,and reduce the incidence of adverse events.

Children;Benign alimentary canal stenosis;Balloon expansion plasty;Nursing

R729

B

1674-4721（2014）10（c）-0161-03

2014-09-05本文編輯：祁海文）