宮臣　唐婷婷

[摘要] 目的 分析有限切開鎖定鋼板內固定治療脛骨Pilon骨折的臨床效果。 方法 選取2010年4月—2013年4月該院102例脛骨Pilon骨折患者為研究對象，將其隨機分為3組，A組34例給予切開復位接觸性動力加壓鋼板治療（LC-DCP），B組34例給予有限切開復位內固定支架外固定治療（-OFS），C組34例給予有限切開鎖定鋼板內固定治療（LCP），對比3種治療方法的臨床效果。 結果 A組患者臨床失血量、手術時間以及骨折愈合時間分別為（306±20）mL、（112±14）min、（16.3±2.2）周，B組分別為（302±19）mL、（113±15）min、（16.4±1.1）周，C組分別為（304±21）mL、（115±13）min、（16.3±1.9）周，3組患者對比，差異無統(tǒng)計學意義。3組并發(fā)癥發(fā)生例數為A組患者2例，B組3例，C組2例，差異無統(tǒng)計學意義；經隨訪3組AO-FAS評分為A組（80.3±2.4）分，B組（81.4±2.1）分，C組（90.5±2.3），C組AO-FAS評分顯著高于A組與B組。結論 脛骨Pilon骨折患者治療中采用有限切開鎖定鋼板內固定治療效果顯著，患者踝-后足功能恢復良好，臨床效果令人滿意。

[關鍵詞] 有限切開鎖定鋼板內固定；脛骨Pilon骨折；價值

[中圖分類號] R687.3 [文獻標識碼] A [文章編號] 1674-0742（2014）07（a）-0069-02

脛骨Pilon骨折也即“天花板”骨折，累及脛骨遠端干骺端及脛骨負重關節(jié)面，大部分患者是在軸向高能量損傷下發(fā)生，30～40歲成年人為其好發(fā)人群[1]。由于這一損傷屬于高能量暴力損傷，同時脛骨遠端周圍軟組織相對較薄，若所用治療方法不當，則很可能會導致感染等諸多并發(fā)癥發(fā)生[2]?，F階段脛骨Pilon骨折臨床治療方法較多且未形成統(tǒng)一標準，且不同治療方法所取得治療效果有不同差異。為探討脛骨Pilon骨折最佳治療方法，該研究2010年4月—2013年4月對于該院接受切開復位接觸性動力加壓鋼板治療、有限切開復位內固定支架外固定治療及有限切開鎖定鋼板內固定治療的三組患者治療效果進行分析，發(fā)現有限切開鎖定鋼板內固定治療效果最佳，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取該院收治102例脛骨Pilon骨折患者為研究對象，102例患者受傷原因：交通傷53例，高空墜落傷38例，重物砸傷11例；根據臨床固定治療方法的不同分為3組，A組34例給予切開復位接觸性動力加壓鋼板治療（LC-DCP），其中男20例，女14例，年齡22～73歲，平均（32.6±2.5）歲；擇期手術25例，急診手術9例；骨折類型為Ⅱ型24例，Ⅲ型10例。B組34例給予有限切開復位內固定支架外固定治療（-OFS），其中男22例，女12例，年齡24～71歲，平均（31.9±2.8）歲；擇期手術23例，急診手術11例；骨折類型為Ⅱ型22例，Ⅲ型12例。C組34例給予有限切開鎖定鋼板內固定治療（LCP），其中男23例，女11例，年齡21～74歲，平均（33.2±1.9）歲；擇期手術24例，急診手術10例；骨折類型為Ⅱ型22例，Ⅲ型12例。

1.2 方法

手術中所用螺旋CT掃描儀為Asteion/Dual雙層螺旋CT掃描機（日本東芝株式會社制造，注冊號為國藥管械（進）字2001第3300948號）；C型臂X光機為INTEGRA 900型臂X光機（S.I.A.S. S.P.A.，注冊號為國藥管械（進）字2002第3300596號 ）。

102例患者給予聯合硬膜外麻醉，術前行CT三維重建圖像及踝關節(jié)正側位檢查，詳細了解所有患者骨折情況。術前均預期復位后位置，并確定復位技術，選擇固定物，畫出帶內植物重建之后的脛腓骨遠端，確定手術步驟等等[2]。準備充分后，3組患者行固定治療。

A組患者給予切開復位接觸性動力加壓鋼板治療（LC-DCP），切口方向和骨折線一致，于腓骨后外側和脛骨前內側行切口，全層切開皮膚和皮下組織，減少皮膚和肌肉的剝離，顯露骨折斷端，對于腓骨非粉碎性骨折，給予三棱針或克氏針內固定，避免應用鋼板固定腓骨，并盡量降低植物數量。由前內側近路，于脛前肌腱內側行關節(jié)面復位，手術過程中要尤其注意保護中央壓縮骨塊復位和骨折塊血運，牽開前外側和前內側骨折塊，不必剝離軟組織，在暴露關節(jié)內骨折塊的時候要撐開骨折間隙，完成關節(jié)面復位之后采用螺釘或克氏針固定骨折塊[3]。

B組給予有限切開復位內固定支架外固定治療（-OFS），根據患者軟組織條件確定是否進行急診手術，對于軟組織條件不好的，進行清創(chuàng)之后，行跟骨牽引后擇期手術。在C型X光機透視下，將距下關節(jié)作為中心，由跟骨后腳和距骨頸內側面向外側傳入Schanz骨螺釘[4]，在避免損傷脛后血管和神經的前提下，穿透二層骨皮質，距骨滑車頂要和距骨頸螺釘平衡。脛骨干上固定Schanz螺釘連接，撐開關節(jié)，復位關節(jié)面，骨缺損創(chuàng)面穩(wěn)定3個月后，行2期植骨，松開撐開裝置，縫合創(chuàng)面。

C組給予有限切開鎖定鋼板內固定治療（LCP），和A組患者治療原則及步驟一致，切口可置入鎖定鋼板，選擇多個小切口輔助關節(jié)面復位。

1.3 評價指標

觀察3組患者術中失血量、手術時間以及骨折愈合時間等指標，記錄并發(fā)癥發(fā)生情況并展開對比。對所有患者展開為期1年隨訪，利用美國足踝外科協會（AO-FAS）踝-后足評分標準對患者踝-后足功能進行評分，分值越高則踝-后足功能越佳。

1.4 統(tǒng)計方法

該所有研究資料均采用SPSS18.0統(tǒng)計學軟件處理，計量資料采用（x±s）形式表示，采用t檢驗，計數資料以χ2檢驗。

2 結果

2.1 3組患者臨床效果比較

對3組患者均給予為期3年的隨訪，隨訪結果顯示，3組患者骨折均愈合。3組患者術中失血量、手術時間以及骨折愈合時間對比，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。見表1。endprint

2.2 3組患者臨床并發(fā)癥比較

A組患者2例皮膚壞死，B組患者3例皮膚壞死，C組2例皮膚壞死，均給予清創(chuàng)、VSD引流和整形科皮瓣轉移，經積極治療，均得到緩解。3組患者均無骨髓炎、螺釘松動等并發(fā)癥。3組患者臨床并發(fā)癥對比，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。

2.3 3組患者AO-FAS評分對比

3組患者AO-FAS評分為A組（80.3±2.4）分，B組（81.4±2.1）分，C組（90.5±2.3）分，C組AO-FAS評分顯著高于A組與B組（P<0.05），A組與B組AO-FAS評分差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。

3 討論

相關資料[3]報道Pilon骨折臨床手術方法和時機關乎著患者術后并發(fā)癥及預后。該研究對該院102例脛骨Pilon骨折患者給予切開復位接觸性動力加壓鋼板治療、有限切開復位內固定支架外固定治療以及有限切開鎖定鋼板內固定治療（LCP），研究結果表明，有限切開鎖定鋼板內固定治療脛骨Pilon骨折臨床效果與切開復位接觸性動力加壓鋼板治療、有限切開復位內固定支架外固定治療相比，效果相當，差異無統(tǒng)計學意義，且3組患者并發(fā)癥發(fā)生率差異無統(tǒng)計學意義。經1年隨訪，采用有限切開鎖定鋼板內固定治療的C組患者踝-后足功能恢復情況顯著優(yōu)于A組與B組，說明該方法中期療效更為顯著。

3.1 手術療效和適應證

臨床研究[4]表明，開放性損傷患者臨床宜給予I期清創(chuàng)聯合內固定治療；而軟組織條件較差的患者臨床可給予跟骨牽引，不過應注意的是，待患者腫脹或水皰消失后方可進行手術。該研究中，A組患者2例皮膚壞死，B組患者3例皮膚壞死，C組2例皮膚壞死，均給予清創(chuàng)、VSD引流和整形科皮瓣轉移，經積極治療，均得到緩解?？梢?，對于I型和II型患者此方法較為適用，而III型患者仍需進一步研究和長期隨訪。

3.2 圍手術期應注意的問題

3.2.1 術前 該研究中，對所有患者均行CT及X線片檢查，對不能明確骨折線或不能確定骨塊位置的患者要再行CT檢查，這對于術前確定治療方案及術中操作來說極為重要。相關文獻[5]報道Pilon骨折患者臨床并發(fā)癥發(fā)生率較高，與Ruedi型骨折患者相比，Pilon骨折患者臨床感染率高達70%。選擇合適的手術時機對于Pilon骨折患者來說意義重大，不僅能避免術中皮膚裂開或壞死，而且能明顯降低術后并發(fā)癥發(fā)生率。臨床經驗指出，考慮到脛骨Pilon損傷及遠端解剖特點，臨床宜在軟組織損傷恢復之后給予切開復位內固定術治療。Conroy[6]等報道29例開放性Pilon骨折患者臨床急診清創(chuàng)后給予抗菌藥物，并行切開復位內固定手術治療，其中，2例患者出現游離皮瓣移植深部感染，感染率為6.8%。而該研究中所有Pilon骨折患者無一例發(fā)生深部感染。

3.2.2 術中 該組病例中，延期脛骨和腓骨手術臨床效果明顯，患者術后恢復和功能均令人滿意意。Howard[7]等采用MIPO治療方法治療17例粉碎性Pilon骨折患者，其中，2例患者出現淺表感染，無深部感染病例，臨床效果顯著。但考慮到MIPO治療不能有效解剖復位關節(jié)面，盡管該方法能明顯降低術后并發(fā)癥發(fā)生率，但踝關節(jié)炎發(fā)生率卻有所升高。該研究中采取的切開鎖定鋼板內固定治療方法不僅有助于關節(jié)面恢復，而且該手術方法創(chuàng)傷較小，術后并發(fā)癥發(fā)生率較低，效果令人滿意。

3.2.3 術后 術后要密切觀察患者骨折處局部軟組織情況，對于開放性損傷患者要給予負壓引流處理，并定期換藥，指導患者進行無負重功能鍛煉[8]。該研究中，對I期牽引聯合II期有限切開鎖定鋼板內固定治療Pilon骨折的方法進行了探究，其短中期療效尚可。

綜上所述，采用有限切開鎖定鋼板內固定治療脛骨Pilon骨折效果確切，患者踝-后足功能恢復良好，但術前要經過軟組織評估，選擇合適的手術計劃及手術切口，只有這樣，才提高臨床治療效果的同時，才能大大降低術后并發(fā)癥。

[參考文獻]

[1] 張長青，張偉.骨折手術技巧圖解[M].上海：科學技術出版社，2011：308-309.

[2] 潘煒.切開復位內固定與有限內固定結合外固定支架固定治療脛骨Pilon骨折[J].中國中醫(yī)骨傷科雜志，2013，7（12）：836-838.

[3] 黃永平.有限內固定結合外固定支架固定與切開復位內固定治療脛骨Pilon骨折的療效比較[J].中國現代醫(yī)生，2013，1（21）：878-879.

[4] 史建民，翟睿.分階段微創(chuàng)內固定術治療脛骨遠端Pilon骨折[J].中國中醫(yī)骨傷科雜志，2012，7（15）：576-577.

[5] 湯欣，呂德威，唐佩福，等.Pilon骨折的解剖四柱理論與臨床治療的關系[J].中華外科雜志，2010，48（9）：662-666.

[6] 周琪，孫愛杰，臧洪敏.經皮微創(chuàng)內固定治療脛骨Pilon骨折的臨床研究[J].中國矯形外科雜志，2012，9（20）：34-35.

[7] Howard JL， Agel J， Barei DP， et al.Aprospective study evaluating incision placement and would healing for tibial plafond fracyure[J]. J Orthop Trauma，2008，22（4）：299-305.

[8] Lau TW， Leung F， Chan CF， et al. Wound complication of minimally invasive plate osteosynthesis in distal tibia fracture[J].Int Orthop，2008，32（5）：697-703.

（收稿日期：2014-04-15）endprint

2.2 3組患者臨床并發(fā)癥比較

A組患者2例皮膚壞死，B組患者3例皮膚壞死，C組2例皮膚壞死，均給予清創(chuàng)、VSD引流和整形科皮瓣轉移，經積極治療，均得到緩解。3組患者均無骨髓炎、螺釘松動等并發(fā)癥。3組患者臨床并發(fā)癥對比，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。

2.3 3組患者AO-FAS評分對比

3組患者AO-FAS評分為A組（80.3±2.4）分，B組（81.4±2.1）分，C組（90.5±2.3）分，C組AO-FAS評分顯著高于A組與B組（P<0.05），A組與B組AO-FAS評分差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。

3 討論

相關資料[3]報道Pilon骨折臨床手術方法和時機關乎著患者術后并發(fā)癥及預后。該研究對該院102例脛骨Pilon骨折患者給予切開復位接觸性動力加壓鋼板治療、有限切開復位內固定支架外固定治療以及有限切開鎖定鋼板內固定治療（LCP），研究結果表明，有限切開鎖定鋼板內固定治療脛骨Pilon骨折臨床效果與切開復位接觸性動力加壓鋼板治療、有限切開復位內固定支架外固定治療相比，效果相當，差異無統(tǒng)計學意義，且3組患者并發(fā)癥發(fā)生率差異無統(tǒng)計學意義。經1年隨訪，采用有限切開鎖定鋼板內固定治療的C組患者踝-后足功能恢復情況顯著優(yōu)于A組與B組，說明該方法中期療效更為顯著。

3.1 手術療效和適應證

臨床研究[4]表明，開放性損傷患者臨床宜給予I期清創(chuàng)聯合內固定治療；而軟組織條件較差的患者臨床可給予跟骨牽引，不過應注意的是，待患者腫脹或水皰消失后方可進行手術。該研究中，A組患者2例皮膚壞死，B組患者3例皮膚壞死，C組2例皮膚壞死，均給予清創(chuàng)、VSD引流和整形科皮瓣轉移，經積極治療，均得到緩解?？梢?，對于I型和II型患者此方法較為適用，而III型患者仍需進一步研究和長期隨訪。

3.2 圍手術期應注意的問題

3.2.1 術前 該研究中，對所有患者均行CT及X線片檢查，對不能明確骨折線或不能確定骨塊位置的患者要再行CT檢查，這對于術前確定治療方案及術中操作來說極為重要。相關文獻[5]報道Pilon骨折患者臨床并發(fā)癥發(fā)生率較高，與Ruedi型骨折患者相比，Pilon骨折患者臨床感染率高達70%。選擇合適的手術時機對于Pilon骨折患者來說意義重大，不僅能避免術中皮膚裂開或壞死，而且能明顯降低術后并發(fā)癥發(fā)生率。臨床經驗指出，考慮到脛骨Pilon損傷及遠端解剖特點，臨床宜在軟組織損傷恢復之后給予切開復位內固定術治療。Conroy[6]等報道29例開放性Pilon骨折患者臨床急診清創(chuàng)后給予抗菌藥物，并行切開復位內固定手術治療，其中，2例患者出現游離皮瓣移植深部感染，感染率為6.8%。而該研究中所有Pilon骨折患者無一例發(fā)生深部感染。

3.2.2 術中 該組病例中，延期脛骨和腓骨手術臨床效果明顯，患者術后恢復和功能均令人滿意意。Howard[7]等采用MIPO治療方法治療17例粉碎性Pilon骨折患者，其中，2例患者出現淺表感染，無深部感染病例，臨床效果顯著。但考慮到MIPO治療不能有效解剖復位關節(jié)面，盡管該方法能明顯降低術后并發(fā)癥發(fā)生率，但踝關節(jié)炎發(fā)生率卻有所升高。該研究中采取的切開鎖定鋼板內固定治療方法不僅有助于關節(jié)面恢復，而且該手術方法創(chuàng)傷較小，術后并發(fā)癥發(fā)生率較低，效果令人滿意。

3.2.3 術后 術后要密切觀察患者骨折處局部軟組織情況，對于開放性損傷患者要給予負壓引流處理，并定期換藥，指導患者進行無負重功能鍛煉[8]。該研究中，對I期牽引聯合II期有限切開鎖定鋼板內固定治療Pilon骨折的方法進行了探究，其短中期療效尚可。

綜上所述，采用有限切開鎖定鋼板內固定治療脛骨Pilon骨折效果確切，患者踝-后足功能恢復良好，但術前要經過軟組織評估，選擇合適的手術計劃及手術切口，只有這樣，才提高臨床治療效果的同時，才能大大降低術后并發(fā)癥。

[參考文獻]

[1] 張長青，張偉.骨折手術技巧圖解[M].上海：科學技術出版社，2011：308-309.

[2] 潘煒.切開復位內固定與有限內固定結合外固定支架固定治療脛骨Pilon骨折[J].中國中醫(yī)骨傷科雜志，2013，7（12）：836-838.

[3] 黃永平.有限內固定結合外固定支架固定與切開復位內固定治療脛骨Pilon骨折的療效比較[J].中國現代醫(yī)生，2013，1（21）：878-879.

[4] 史建民，翟睿.分階段微創(chuàng)內固定術治療脛骨遠端Pilon骨折[J].中國中醫(yī)骨傷科雜志，2012，7（15）：576-577.

[5] 湯欣，呂德威，唐佩福，等.Pilon骨折的解剖四柱理論與臨床治療的關系[J].中華外科雜志，2010，48（9）：662-666.

[6] 周琪，孫愛杰，臧洪敏.經皮微創(chuàng)內固定治療脛骨Pilon骨折的臨床研究[J].中國矯形外科雜志，2012，9（20）：34-35.

[7] Howard JL， Agel J， Barei DP， et al.Aprospective study evaluating incision placement and would healing for tibial plafond fracyure[J]. J Orthop Trauma，2008，22（4）：299-305.

[8] Lau TW， Leung F， Chan CF， et al. Wound complication of minimally invasive plate osteosynthesis in distal tibia fracture[J].Int Orthop，2008，32（5）：697-703.

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2.2 3組患者臨床并發(fā)癥比較

A組患者2例皮膚壞死，B組患者3例皮膚壞死，C組2例皮膚壞死，均給予清創(chuàng)、VSD引流和整形科皮瓣轉移，經積極治療，均得到緩解。3組患者均無骨髓炎、螺釘松動等并發(fā)癥。3組患者臨床并發(fā)癥對比，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。

2.3 3組患者AO-FAS評分對比

3組患者AO-FAS評分為A組（80.3±2.4）分，B組（81.4±2.1）分，C組（90.5±2.3）分，C組AO-FAS評分顯著高于A組與B組（P<0.05），A組與B組AO-FAS評分差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。

3 討論

相關資料[3]報道Pilon骨折臨床手術方法和時機關乎著患者術后并發(fā)癥及預后。該研究對該院102例脛骨Pilon骨折患者給予切開復位接觸性動力加壓鋼板治療、有限切開復位內固定支架外固定治療以及有限切開鎖定鋼板內固定治療（LCP），研究結果表明，有限切開鎖定鋼板內固定治療脛骨Pilon骨折臨床效果與切開復位接觸性動力加壓鋼板治療、有限切開復位內固定支架外固定治療相比，效果相當，差異無統(tǒng)計學意義，且3組患者并發(fā)癥發(fā)生率差異無統(tǒng)計學意義。經1年隨訪，采用有限切開鎖定鋼板內固定治療的C組患者踝-后足功能恢復情況顯著優(yōu)于A組與B組，說明該方法中期療效更為顯著。

3.1 手術療效和適應證

臨床研究[4]表明，開放性損傷患者臨床宜給予I期清創(chuàng)聯合內固定治療；而軟組織條件較差的患者臨床可給予跟骨牽引，不過應注意的是，待患者腫脹或水皰消失后方可進行手術。該研究中，A組患者2例皮膚壞死，B組患者3例皮膚壞死，C組2例皮膚壞死，均給予清創(chuàng)、VSD引流和整形科皮瓣轉移，經積極治療，均得到緩解?？梢?，對于I型和II型患者此方法較為適用，而III型患者仍需進一步研究和長期隨訪。

3.2 圍手術期應注意的問題

3.2.1 術前 該研究中，對所有患者均行CT及X線片檢查，對不能明確骨折線或不能確定骨塊位置的患者要再行CT檢查，這對于術前確定治療方案及術中操作來說極為重要。相關文獻[5]報道Pilon骨折患者臨床并發(fā)癥發(fā)生率較高，與Ruedi型骨折患者相比，Pilon骨折患者臨床感染率高達70%。選擇合適的手術時機對于Pilon骨折患者來說意義重大，不僅能避免術中皮膚裂開或壞死，而且能明顯降低術后并發(fā)癥發(fā)生率。臨床經驗指出，考慮到脛骨Pilon損傷及遠端解剖特點，臨床宜在軟組織損傷恢復之后給予切開復位內固定術治療。Conroy[6]等報道29例開放性Pilon骨折患者臨床急診清創(chuàng)后給予抗菌藥物，并行切開復位內固定手術治療，其中，2例患者出現游離皮瓣移植深部感染，感染率為6.8%。而該研究中所有Pilon骨折患者無一例發(fā)生深部感染。

3.2.2 術中 該組病例中，延期脛骨和腓骨手術臨床效果明顯，患者術后恢復和功能均令人滿意意。Howard[7]等采用MIPO治療方法治療17例粉碎性Pilon骨折患者，其中，2例患者出現淺表感染，無深部感染病例，臨床效果顯著。但考慮到MIPO治療不能有效解剖復位關節(jié)面，盡管該方法能明顯降低術后并發(fā)癥發(fā)生率，但踝關節(jié)炎發(fā)生率卻有所升高。該研究中采取的切開鎖定鋼板內固定治療方法不僅有助于關節(jié)面恢復，而且該手術方法創(chuàng)傷較小，術后并發(fā)癥發(fā)生率較低，效果令人滿意。

3.2.3 術后 術后要密切觀察患者骨折處局部軟組織情況，對于開放性損傷患者要給予負壓引流處理，并定期換藥，指導患者進行無負重功能鍛煉[8]。該研究中，對I期牽引聯合II期有限切開鎖定鋼板內固定治療Pilon骨折的方法進行了探究，其短中期療效尚可。

綜上所述，采用有限切開鎖定鋼板內固定治療脛骨Pilon骨折效果確切，患者踝-后足功能恢復良好，但術前要經過軟組織評估，選擇合適的手術計劃及手術切口，只有這樣，才提高臨床治療效果的同時，才能大大降低術后并發(fā)癥。

[參考文獻]

[1] 張長青，張偉.骨折手術技巧圖解[M].上海：科學技術出版社，2011：308-309.

[2] 潘煒.切開復位內固定與有限內固定結合外固定支架固定治療脛骨Pilon骨折[J].中國中醫(yī)骨傷科雜志，2013，7（12）：836-838.

[3] 黃永平.有限內固定結合外固定支架固定與切開復位內固定治療脛骨Pilon骨折的療效比較[J].中國現代醫(yī)生，2013，1（21）：878-879.

[4] 史建民，翟睿.分階段微創(chuàng)內固定術治療脛骨遠端Pilon骨折[J].中國中醫(yī)骨傷科雜志，2012，7（15）：576-577.

[5] 湯欣，呂德威，唐佩福，等.Pilon骨折的解剖四柱理論與臨床治療的關系[J].中華外科雜志，2010，48（9）：662-666.

[6] 周琪，孫愛杰，臧洪敏.經皮微創(chuàng)內固定治療脛骨Pilon骨折的臨床研究[J].中國矯形外科雜志，2012，9（20）：34-35.

[7] Howard JL， Agel J， Barei DP， et al.Aprospective study evaluating incision placement and would healing for tibial plafond fracyure[J]. J Orthop Trauma，2008，22（4）：299-305.

[8] Lau TW， Leung F， Chan CF， et al. Wound complication of minimally invasive plate osteosynthesis in distal tibia fracture[J].Int Orthop，2008，32（5）：697-703.

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