趙偉志　葉曉霞

[摘要] 目的 探討胃腸道神經(jīng)鞘瘤（GSs）臨床病理特征、免疫表型、鑒別診斷。方法 對4例GSs患者臨床資料、病理形態(tài)、免疫表型進(jìn)行觀察，結(jié)合文獻(xiàn)進(jìn)行討論分析。 結(jié)果 4例患者，平均年齡（61.3±9.9）歲，女3例，男1例?；颊邿o特殊臨床癥狀和體征。影像學(xué)瘤體表現(xiàn)為界清的稍低密度均質(zhì)實(shí)體灶。大體觀察腫瘤無包膜，界清，切面呈實(shí)性，有光澤感。鏡下瘤組織外圍均有豐富的淋巴細(xì)胞增生形成的淋巴細(xì)胞套，梭形瘤細(xì)胞呈交叉束狀排列，局部區(qū)域細(xì)胞核呈不顯著的柵欄狀，局灶可有顯著的核異型性，但核分裂罕見。腫瘤邊緣局灶區(qū)域可見瘤細(xì)胞分隔、包裹胃壁平滑肌現(xiàn)象。免疫組化顯示4例瘤細(xì)胞S-100、Vimentin呈彌漫強(qiáng)陽性，2例GFAP片灶性陽性，Ki-67陽性指數(shù)<3%，Desmin、CD34、CD117、DOG-1均為陰性。術(shù)后隨訪均未見復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移。 結(jié)論 GSs是胃腸道罕見的間葉源性良性腫瘤，掌握其相對特征性病理學(xué)形態(tài)結(jié)合S-100、CD117、CD34、DOG-1等標(biāo)記物檢測有助于診斷和鑒別診斷。

[關(guān)鍵詞] 胃腸道神經(jīng)鞘瘤；免疫組化；臨床病理分析；鑒別診斷

[中圖分類號] R4 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A [文章編號] 1674-0742（2014）06（b）-0034-03

[Abstract] Objective To explore the clinicopathological features， immune phenotype， the differential diagnosis of gastrointestinal schwannomas（GSs）. Methods The clinical data， pathological morphology and immune phenotype of 4 cases of GSs were observed， discussed and analyzed by combining with literature. Results The 4 patients， included 3 women and 1 man， mean age（61.3±9.9） years， with no specific clinical signs and symptoms. Imaging tumor showed clear bounded slightly low density homogeneous entity foci. The tumor had no capsule， the boundary was clear， the cross section was solid， glossy via gross observation. Under the microscope， lymphocyte sets， spindle tumor cells formed by rich lymphocytes proliferation in periphery of tumor tissue arranged in crossing fascicles， the nuclei in local area were not significant palisade， could have a significant focal nuclear atypia， but mitotic rare. Focal region of the tumor margin showed the tumor cells separating， wrapping the stomach muscle phenomenon. Immunohistochemistry showed that 4 cases of tumor cells S-100， Vimentin showed diffuse strong positive， 2 cases of focal piece GFAP positive， Ki-67 positive index was less than 3%， Desmin， CD34， CD117， DOG-1 were negative. Postoperative follow-up showed no recurrence or metastasis. Conclusion GSs is a rare gastrointestinal mesenchymal benign tumor， grasping the relative characteristic pathologic morphology combined with S-100， CD117， CD34， DOG-1 and other markers contribute to the diagnosis and differential diagnosis.

[Key words] Gastrointestinal schwannomas； Immunohistochemistry； Clinical pathology analysis； Differential diagnosis

胃腸道神經(jīng)鞘瘤（gastrointestinal schwannomas，GSs）罕見，僅占所有胃腸道間葉性腫瘤的2%～6%，占所有胃腫瘤的0.2%[1]。其臨床表現(xiàn)隨病變的大小和部位不同而異，腫瘤的大體與鏡下表現(xiàn)與其它胃腸道間葉性腫瘤，特別是胃腸道間質(zhì)瘤（GISTs）相似，術(shù)前常難以明確診斷，易誤診。該研究回顧性分析2005年1月—2013年10月于該院行手術(shù)切除的4例GSs患者的臨床病理資料，并結(jié)合文獻(xiàn)對其臨床表現(xiàn)、病理形態(tài)特點(diǎn)、免疫表型、鑒別診斷、治療方法進(jìn)行探討，側(cè)重于對病理形態(tài)特點(diǎn)的分析及與GISTs的鑒別，以提高對該罕見腫瘤的臨床病理診斷水平，防止誤診誤治，報道如下。endprint

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集馬鞍山市中心醫(yī)院胃腸道原發(fā)性間葉源性腫瘤73例，根據(jù)腫瘤病理形態(tài)特點(diǎn)及免疫組化結(jié)果確診GSs4例，所有病例資料均完整，其中3例行胃部分切除，1例行結(jié)腸部分切除。并對患者進(jìn)行了電話和門診隨訪。

1.2 方法

4例手術(shù)標(biāo)本經(jīng)4%中性緩沖甲醛固定，梯度酒精脫水，二甲苯透明，石蠟包埋，常規(guī)切片，HE染色，采用光鏡觀察。選用S-100、Desmin、CD34、CD117、DOG-1、GFAP、Ki-67抗體進(jìn)行免疫組化染色，采用S-P法，DAB顯色，免疫組化步驟均按照S-P即用型試劑盒說明書進(jìn)行操作，用已知陽性切片做陽性對照，用PBS緩沖液代替一抗做陰性對照?？贵w及試劑盒均購自福建邁新生物技術(shù)有限公司。

1.3 免疫組化陽性結(jié)果判讀

以腫瘤細(xì)胞出現(xiàn)棕褐色著色為陽性。S-100陽性定位于胞漿/胞核，Desmin、GFAP陽性定位于胞漿，CD34、CD117、DOG-1陽性定位于胞漿/胞膜，Ki-67陽性定位于胞核。

2 結(jié)果

2.1 臨床資料

4例患者，女性3例，男性1例，平均年齡（61.3±9.9）歲。3例發(fā)生于胃，臨床表現(xiàn)多為中上腹部疼痛，腹脹，黑便。1例發(fā)生于橫結(jié)腸，表現(xiàn)為排便不暢。病史2個月～3年，臨床術(shù)前診斷均為GISTs。術(shù)后隨訪5個月～9年，無1例發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移。

2.2 影像及內(nèi)鏡檢查

患者術(shù)前均行腹部CT檢查，腫瘤表現(xiàn)為稍低密度均質(zhì)實(shí)體灶，境界清楚。術(shù)前均行內(nèi)鏡檢查及活檢，均未作出明確診斷。見圖1。

2.3 病理檢查

巨檢：4例腫瘤均無包膜，與周邊組織界限清，位于胃腸壁黏膜下及肌壁間，切面呈實(shí)性，有光澤感，未見出血、壞死、囊性變等改變。病例2與病例4在胃黏膜面形成潰瘍。鏡檢：4例瘤組織外圍均有豐富的淋巴細(xì)胞增生形成的淋巴細(xì)胞套，其中3例有生發(fā)中心形成（圖2）。腫瘤由纖細(xì)或肥胖的梭形細(xì)胞組成，胞質(zhì)淡嗜伊紅，胞核呈紡錘形，核的大小和形狀不一，局灶可有顯著的核異型性，或呈上皮樣改變，但核分裂罕見或缺乏（圖3）。腫瘤細(xì)胞多呈交叉束狀排列，局部區(qū)域細(xì)胞核呈不顯著的柵欄狀，細(xì)胞巢間為疏松的粘液樣間質(zhì)（圖4），可見多少不等的膠原纖維并形成粗大或細(xì)小的梁狀結(jié)構(gòu)。腫瘤組織與胃腸道橫紋肌分界較清，病例1與病例2在腫瘤邊緣局灶區(qū)域可見瘤細(xì)胞分隔、包裹胃壁平滑肌現(xiàn)象（圖5）。

2.4 免疫組化

4例腫瘤的S-100呈彌漫強(qiáng)陽性表達(dá)（圖6），Vimentin均陽性表達(dá)，2例GFAP片灶性陽性，Ki-67陽性指數(shù)小于3%。Desmin、CD34、CD117、DOG-1均為陰性。

GSs好發(fā)于中老年人，發(fā)病年齡10～81歲，女性稍多見[1，3]。GSs的臨床癥狀通常不典型，隨瘤體的大小和部位不同而異，多為上腹不適、腹痛、有粘膜潰瘍者可伴有黑便，或無癥狀于體檢時偶然發(fā)現(xiàn)。這些癥狀也可見于消化道其它疾病，臨床價值有限。影像學(xué)檢查GSs表現(xiàn)為黏膜下腫塊，界清，常均質(zhì)性增強(qiáng)，囊性變，出血壞死少見[4]，這些特點(diǎn)有助于與GISTs的影像學(xué)鑒別，但實(shí)際工作中價值較小，由于GSs罕見，所以易誤診為GISTs。胃外生型瘤體，在影像檢查中甚至可誤診為肝脾腫瘤[5]。由于GSs瘤體位于粘膜下或肌壁間，所以內(nèi)鏡檢查及活檢，也很難明確診斷。超聲內(nèi)鏡對鑒別兩者也十分困難[6]。該組4例術(shù)前均行內(nèi)鏡檢查及活檢，均未作出明確診斷。GSs術(shù)前正確診斷可能性較小，明確診斷主要依靠術(shù)后病理檢查。

3.2 病理形態(tài)特點(diǎn)

腫瘤巨檢邊界清楚，無真正包膜，但局部鏡下可見瘤細(xì)胞與周圍間質(zhì)、平滑肌相互穿插，該組病例1與病例2在腫瘤邊緣局灶區(qū)域可見瘤細(xì)胞分隔、包裹胃壁平滑肌現(xiàn)象。伍健等[6]報道一組16例GSs中12例瘤體邊界呈灶性浸潤平滑肌，提示腫瘤的生物學(xué)行為可能為侵襲性生長[1，6]。觀察到瘤細(xì)胞分隔、包裹胃壁平滑肌的現(xiàn)象，只發(fā)生于瘤體邊界的淺表部位，且多組研究均顯示GSs預(yù)后良好，所以該研究認(rèn)為這種現(xiàn)象可能是周圍間質(zhì)、平滑肌陷入瘤體的現(xiàn)象，而不應(yīng)理解為浸潤。腫瘤切面實(shí)性，很少出現(xiàn)出血、壞死、囊性變[1，5]。與軟組織神經(jīng)鞘瘤相比，GSs組織學(xué)形態(tài)有自身的特點(diǎn)，無典型的Antoni A和B區(qū)，瘤細(xì)胞核無典型的柵欄狀排列，局部區(qū)域可呈不顯著的柵欄狀，通常沒有玻璃樣變的血管。鏡下最突出的特點(diǎn)是腫瘤周邊出現(xiàn)淋巴細(xì)胞套，并可有生發(fā)中心[1-7]，形成的原因尚不明，而軟組織神經(jīng)鞘瘤無此現(xiàn)象，考慮可能與發(fā)生部位有關(guān)。該研究統(tǒng)計中外文獻(xiàn)報道的GSs共72例[1，3-7]， 除一例于食道偶然發(fā)現(xiàn)的直徑0.4 cm的腫瘤外，余均可見腫瘤周邊出現(xiàn)淋巴細(xì)胞套，提示腫瘤周邊淋巴細(xì)胞套在GSs病理診斷中有重要價值。有些腫瘤局部瘤細(xì)胞核可出現(xiàn)顯著異型性，但核分裂少見或缺乏，不超過5/50 HPF，核染色質(zhì)的分布也較均勻，這種異型性是一種退行性改變，并非其惡性變的指征，在軟組織神經(jīng)鞘瘤也可觀察到這種現(xiàn)象。

3.3 免疫表型

瘤細(xì)胞彌漫強(qiáng)陽性表達(dá)S-100、Vimentin，局灶性S-100陽性不足以診斷GSs，這可能由另外一種間質(zhì)腫瘤的正常神經(jīng)成分所致。瘤細(xì)胞可表達(dá)GFAP，不表達(dá)Desmin、CD34、CD117、DOG-1。Ki-67陽性指數(shù)低，常小于3%，有異型性的瘤細(xì)胞核常為陰性，印證了這種異型性是一種退行性改變。

3.4 鑒別診斷

①GISTs ：GSs與GISTs的鑒別非常重要，因?yàn)榧词笹Ss瘤體巨大且伴有局灶性異型時，它仍是良性腫瘤，GISTs則具有不同的生物學(xué)行為，WHO將其分為良性、不確定的惡性潛能和惡性三類 ，大約30% 的GISTs 臨床表現(xiàn)為惡性[8]。GISTs組織學(xué)上由梭形細(xì)胞、上皮樣細(xì)胞、偶或多形性細(xì)胞排列成束狀或彌漫狀圖像，特征性表達(dá)CD117（95%），DOG-1（97.8%），大多數(shù)表達(dá)CD34（70%），局灶性表達(dá)平滑肌肌動蛋白（SMA，40%）和S-100蛋白（5%），通常不表達(dá)結(jié)蛋白（Desmin，2%） [9]。利用其免疫組化特點(diǎn)及腫瘤外圍無淋巴細(xì)胞套可與GSs鑒別。②平滑肌腫瘤：平滑肌瘤是食道最常見的間葉性腫瘤，發(fā)生于胃腸罕見。瘤細(xì)胞梭形，胞漿豐富紅染，當(dāng)瘤細(xì)胞出現(xiàn)明顯異型、壞死、核分裂時要考慮平滑肌肉瘤，免疫組化肌源性標(biāo)記（Desmin、MSA）彌漫強(qiáng)陽性表達(dá)，瘤體周邊缺少淋巴細(xì)胞套。③炎性肌纖維母細(xì)胞瘤：好發(fā)于兒童和年輕成人，腫瘤具多種成分，伴有多少不等的淋巴漿細(xì)胞浸潤和纖維化，可有淋巴濾泡，肌纖維母細(xì)胞呈梭形到上皮樣，免疫組化瘤細(xì)胞常ALK陽性，SMA大多陽性，S-100陰性[2]，可與GSs鑒別。④惡性外周神經(jīng)鞘瘤 腫瘤細(xì)胞異型性很大，常表現(xiàn)為高度富于細(xì)胞的肉瘤樣改變。endprint

3.5 治療和預(yù)后

手術(shù)完整切除腫瘤是目前治療該病唯一有效方法，對于粘膜下的小腫塊也可內(nèi)鏡下摘除，向腔外生長的腫瘤可在腹腔鏡下切除[10]。GSs術(shù)后預(yù)后良好，該組病例術(shù)后未見復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移。

[參考文獻(xiàn)]

[1] Hou Y Y，Tan Y S，Xu J F，et a1. Schwannoma of the gastrointestinal tract：a clinicopathological，immunohistochemical and ultrastructural study of 33 cases[J].Histopathology，2006，48（5）：536-545.

[2] Bosman FT，Carneiro F，Hruban RH，et a1. WHO Classification of tumours of the digestive system. 4th Ed[J].Lyon： IARC Press，2010： 74-99.

[3] 楊俊家，孫慶林，顧志成.胃神經(jīng)鞘瘤1例報道并文獻(xiàn)復(fù)習(xí)[J].中國醫(yī)學(xué)創(chuàng)新，2009，6（15）：208-221.

[4] Hong H S，Ha H K，Won H J，et a1. Gastric schwannomas： radiological features with endoscopic and pathological correlation[J]. Clin Radiol，2008，63（5）：536-542.

[5] 王湛博，石懷銀，袁靜，等.胃神經(jīng)鞘瘤的臨床及病理特點(diǎn)[J].中華病理學(xué)雜志，2012，41（2）：97-101.

[6] 伍健，王景美，孟凡青，等.胃腸道神經(jīng)鞘瘤16例臨床病理特征[J].臨床與實(shí)驗(yàn)病理學(xué)雜志，2011，27（3）：307-310.

[7] Goh BK，Chow PK，Kesavan S，et a1. Intraabdominal schwannomas： a single institution experience[J].J Gastrointest Surg，2008，12（4）：756-760.

[8] 侯英勇，朱雄增.判斷胃腸道間質(zhì)瘤良惡性的方法[J].臨床與實(shí)驗(yàn)病理學(xué)雜志，2013，29（12）：1275-1278.

[9] 侯英勇，王堅，朱雄增，等.胃腸道間質(zhì)瘤76例的臨床病理及免疫組織化學(xué)特征[J].中華病理學(xué)雜志，2002，31（1）：20-25.

[10] 赫超，沈艷瑩，倪醒之，等.12例胃神經(jīng)鞘瘤的臨床病理特征及預(yù)后[J].上海交通大學(xué)學(xué)報：醫(yī)學(xué)版，2012，10（32）：1346.

（收稿日期：2014-03-10）endprint

3.5 治療和預(yù)后

手術(shù)完整切除腫瘤是目前治療該病唯一有效方法，對于粘膜下的小腫塊也可內(nèi)鏡下摘除，向腔外生長的腫瘤可在腹腔鏡下切除[10]。GSs術(shù)后預(yù)后良好，該組病例術(shù)后未見復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移。

[參考文獻(xiàn)]

[1] Hou Y Y，Tan Y S，Xu J F，et a1. Schwannoma of the gastrointestinal tract：a clinicopathological，immunohistochemical and ultrastructural study of 33 cases[J].Histopathology，2006，48（5）：536-545.

[2] Bosman FT，Carneiro F，Hruban RH，et a1. WHO Classification of tumours of the digestive system. 4th Ed[J].Lyon： IARC Press，2010： 74-99.

[3] 楊俊家，孫慶林，顧志成.胃神經(jīng)鞘瘤1例報道并文獻(xiàn)復(fù)習(xí)[J].中國醫(yī)學(xué)創(chuàng)新，2009，6（15）：208-221.

[4] Hong H S，Ha H K，Won H J，et a1. Gastric schwannomas： radiological features with endoscopic and pathological correlation[J]. Clin Radiol，2008，63（5）：536-542.

[5] 王湛博，石懷銀，袁靜，等.胃神經(jīng)鞘瘤的臨床及病理特點(diǎn)[J].中華病理學(xué)雜志，2012，41（2）：97-101.

[6] 伍健，王景美，孟凡青，等.胃腸道神經(jīng)鞘瘤16例臨床病理特征[J].臨床與實(shí)驗(yàn)病理學(xué)雜志，2011，27（3）：307-310.

[7] Goh BK，Chow PK，Kesavan S，et a1. Intraabdominal schwannomas： a single institution experience[J].J Gastrointest Surg，2008，12（4）：756-760.

[8] 侯英勇，朱雄增.判斷胃腸道間質(zhì)瘤良惡性的方法[J].臨床與實(shí)驗(yàn)病理學(xué)雜志，2013，29（12）：1275-1278.

[9] 侯英勇，王堅，朱雄增，等.胃腸道間質(zhì)瘤76例的臨床病理及免疫組織化學(xué)特征[J].中華病理學(xué)雜志，2002，31（1）：20-25.

[10] 赫超，沈艷瑩，倪醒之，等.12例胃神經(jīng)鞘瘤的臨床病理特征及預(yù)后[J].上海交通大學(xué)學(xué)報：醫(yī)學(xué)版，2012，10（32）：1346.

（收稿日期：2014-03-10）endprint

3.5 治療和預(yù)后

手術(shù)完整切除腫瘤是目前治療該病唯一有效方法，對于粘膜下的小腫塊也可內(nèi)鏡下摘除，向腔外生長的腫瘤可在腹腔鏡下切除[10]。GSs術(shù)后預(yù)后良好，該組病例術(shù)后未見復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移。

[參考文獻(xiàn)]

[1] Hou Y Y，Tan Y S，Xu J F，et a1. Schwannoma of the gastrointestinal tract：a clinicopathological，immunohistochemical and ultrastructural study of 33 cases[J].Histopathology，2006，48（5）：536-545.

[2] Bosman FT，Carneiro F，Hruban RH，et a1. WHO Classification of tumours of the digestive system. 4th Ed[J].Lyon： IARC Press，2010： 74-99.

[3] 楊俊家，孫慶林，顧志成.胃神經(jīng)鞘瘤1例報道并文獻(xiàn)復(fù)習(xí)[J].中國醫(yī)學(xué)創(chuàng)新，2009，6（15）：208-221.

[4] Hong H S，Ha H K，Won H J，et a1. Gastric schwannomas： radiological features with endoscopic and pathological correlation[J]. Clin Radiol，2008，63（5）：536-542.

[5] 王湛博，石懷銀，袁靜，等.胃神經(jīng)鞘瘤的臨床及病理特點(diǎn)[J].中華病理學(xué)雜志，2012，41（2）：97-101.

[6] 伍健，王景美，孟凡青，等.胃腸道神經(jīng)鞘瘤16例臨床病理特征[J].臨床與實(shí)驗(yàn)病理學(xué)雜志，2011，27（3）：307-310.

[7] Goh BK，Chow PK，Kesavan S，et a1. Intraabdominal schwannomas： a single institution experience[J].J Gastrointest Surg，2008，12（4）：756-760.

[8] 侯英勇，朱雄增.判斷胃腸道間質(zhì)瘤良惡性的方法[J].臨床與實(shí)驗(yàn)病理學(xué)雜志，2013，29（12）：1275-1278.

[9] 侯英勇，王堅，朱雄增，等.胃腸道間質(zhì)瘤76例的臨床病理及免疫組織化學(xué)特征[J].中華病理學(xué)雜志，2002，31（1）：20-25.

[10] 赫超，沈艷瑩，倪醒之，等.12例胃神經(jīng)鞘瘤的臨床病理特征及預(yù)后[J].上海交通大學(xué)學(xué)報：醫(yī)學(xué)版，2012，10（32）：1346.

（收稿日期：2014-03-10）endprint