譚潔媚 李明毅 周衛(wèi)華

中國南方五省(廣東、廣西、福建、湖南、江西)是鼻咽癌高發(fā)區(qū),鼻咽癌對(duì)放射線有較高敏感性, 一定的照射劑量可以達(dá)到較高的局部控制率, 所以放射治療一直是其最主要的治療手段。鼻咽癌根治性放療后鼻咽和(或)頸部復(fù)發(fā)幾率為35%～55%；放療后前3年復(fù)發(fā)幾率最高(約65%～85%)［1］。再程放療后放療副反應(yīng)將明顯增加；隨著放療技術(shù)發(fā)展, 可使用三維治療計(jì)劃系統(tǒng)能準(zhǔn)確地照射腫瘤靶區(qū)和保護(hù)危及器官, 同時(shí)同步放化療較單純放療有明顯的生存優(yōu)勢。本科對(duì)2011年6 月～2012年6 月67例病理確診的鼻咽癌復(fù)發(fā)患者進(jìn)行前瞻性隨機(jī)同期放化療研究, 現(xiàn)對(duì)其療效報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2011年6 月～2012年6 月鼻咽癌首程治療CR、經(jīng)病理確診的局部復(fù)發(fā)患者, 均無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移跡象,年齡在30～70歲, 有可評(píng)價(jià)病灶；KPS≥80分；無嚴(yán)重的心、肺、肝腎功能不全及其他放化療禁忌;患者知情并簽署同意書。

1.2 分組方法 隨機(jī)分為對(duì)照組(單純?nèi)S適形放療)、試驗(yàn)組(三維適形放療加用紫杉醇脂質(zhì)體)兩組, 臨床分期按2008年廣州分期標(biāo)準(zhǔn), 見表1。兩組一般資料比較, 差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05), 具有可比性。

表1 兩組患者一般資料

1.3 用藥方法 放療開始給予紫杉醇脂質(zhì)體同期化療, 1次/周, 40 mg(m2·次), 靜脈輸入, 共5～6次, 注射時(shí)間為當(dāng)天放療前3 h。

1.4 放射治療方法 ①放射源：采用西門子直線加速器6 MV光子線和9～12 MeV電子線。②放療程式：連續(xù)外照射。③放療劑量：60～64 GY/6.0～6.4周, 每周照射5 d, 1次/d,10 GY/周。④設(shè)野采用三維適形技術(shù)。CT掃描方法：患者取仰臥位(以患者舒適為準(zhǔn)), 置于泡沫塑料枕上, 采用熱塑面罩固定頭頸部。在CT模擬定位機(jī)(西門子Plus4)下進(jìn)行螺旋平掃和增強(qiáng)掃描, 上界為額竇上緣, 下界為鎖骨頭下緣1 cm,層厚3 mm,層距3 mm。

1.5 觀察指標(biāo) 按照世界衛(wèi)生組織(WHO)抗腫瘤藥物客觀療效標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)療效。毒副反應(yīng)按抗癌藥物急性與亞急性毒性反應(yīng)分度標(biāo)準(zhǔn)評(píng)定。評(píng)價(jià)方式：鼻咽病灶以MRI/CT復(fù)查。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)分析軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者療效比較 所有病例均可評(píng)價(jià), 加用紫杉醇脂質(zhì)體同期化療后, 鼻咽癌復(fù)發(fā)病灶CR試驗(yàn)組和對(duì)照組分別為82.3%(28/ 34)、54.5 %(18/ 33), 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05); 1年生存率試驗(yàn)組和對(duì)照組分別為82.3%(28/34)、51.5% (17/33), 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；1年無瘤生存率試驗(yàn)組和對(duì)照組分別為79.4%(27/34)、51.5%(17/33), 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

2.2 兩組不良反應(yīng) 兩組不良反應(yīng)均以皮膚、黏膜為主,試驗(yàn)組中出現(xiàn)Ⅲ級(jí)惡心嘔吐、皮膚黏膜反應(yīng)分別為2例和3例, 經(jīng)處理后均可繼續(xù)按期完成放療。兩組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表3。

表2 兩組療效比較［n(%)］

表3 兩組的不良反應(yīng)

3 討論

由于解剖部位及生物學(xué)行為的特殊性, 放療一直是鼻咽癌的最主要治療手段。鼻咽癌局部復(fù)發(fā)后行再程放療時(shí), 由于在首次根治性放療中鄰近正常重要組織和器官如脊髓、腦干、腮腺及顳頜關(guān)節(jié)等已受到了較高劑量的外照射, 這些組織的耐受性限制了對(duì)復(fù)發(fā)病灶再程足量放療, 在短期內(nèi)復(fù)發(fā)特別是野內(nèi)復(fù)發(fā)時(shí), 再程放療將出現(xiàn)25%～40%的中度或重度后遺癥, 從而影響了療效及生活質(zhì)量。如何在提高局部療效基礎(chǔ)上盡量減少正常組織的損傷成為復(fù)發(fā)性鼻咽癌放療關(guān)注問題。葉玲等［2］研究指出通過精心的靶區(qū)勾畫和照射野設(shè)計(jì), 三維適形放射治療可以取得與常規(guī)二維放射治療相似的腫瘤局部區(qū)域控制率和生存率。同時(shí)三維適形放射治療可通過減少腮腺、顳頜關(guān)節(jié)、中耳等器官的放療劑量, 改善生活質(zhì)量。同期化療可以直接殺傷腫瘤細(xì)胞, 干擾腫瘤細(xì)胞亞致死性損傷的修復(fù), 并增加腫瘤細(xì)胞放療敏感性［3］。

國內(nèi)外學(xué)者采用紫杉醇聯(lián)合鉑類治療晚期轉(zhuǎn)移性鼻咽癌有效率可達(dá)73.33%［4］。注射用紫杉醇脂質(zhì)體是紫杉醇包封在藥物載體的脂質(zhì)體雙分子層中, 與普通紫杉醇比較具有優(yōu)勢：藥物從脂質(zhì)體中緩慢釋放, 穩(wěn)定性較好, 且維持時(shí)間較長；脂質(zhì)體主要由天然磷脂和膽固醇組成, 進(jìn)入體內(nèi)被生物降解, 不會(huì)蓄積在體內(nèi), 免疫原性小；親和性好, 通過細(xì)胞內(nèi)吞和融合作用, 脂質(zhì)體可直接將藥物送入細(xì)胞內(nèi), 避免使用高濃度游離藥物, 降低不良反應(yīng)；具有靶向治療作用［5］。有研究表明, 紫杉醇脂質(zhì)體除了抗癌活性外, 還可以起到放療增敏的作用。本研究嘗試通過紫杉醇脂質(zhì)體實(shí)現(xiàn)紫杉醇在體內(nèi)長循環(huán)的過程, 減輕過敏等不良反應(yīng), 既提高紫杉醇對(duì)腫瘤的放療增敏效果, 又可以改善生活質(zhì)量。

本研究結(jié)果提示,在近期有效率、1年無瘤生存率及總生存率方面, 試驗(yàn)組(紫杉醇脂質(zhì)體+三維適形放療)較對(duì)照組(單純適形放療)均有顯著提高, 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；試驗(yàn)組的1年生存率也有提高, 在不良反應(yīng)方面,兩組的主要不良反應(yīng)為皮膚、黏膜反應(yīng), 差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05), 兩組患者均可堅(jiān)持完成治療, 顯示加用紫杉醇脂質(zhì)體后無嚴(yán)重不良反應(yīng), 安全性較好。本研究結(jié)果顯示紫杉醇脂質(zhì)體能在不增加放療副反應(yīng)前提下提高局部復(fù)發(fā)鼻咽癌的1年無瘤生存率及總生存率, 有效提高局部鼻咽癌復(fù)發(fā)患者的療效, 改善了生存質(zhì)量。

綜上所述, 紫杉醇脂質(zhì)體除了抗癌活性外, 還可以起到放療增敏的作用；可以提高復(fù)發(fā)鼻咽癌近期療效,無嚴(yán)重不良反應(yīng), 有希望成為復(fù)發(fā)性鼻咽癌的新的有效治療手段。由于開展此研究的時(shí)間不長且病例數(shù)不多, 需進(jìn)一步的臨床研究以確定本方案對(duì)患者長期生存率及放療晚期反應(yīng)的影響。

［1］曹卡加,洪明晃,郭翔.鼻咽癌.北京:中國醫(yī)藥科技出版社,2003:313-323.

［2］葉玲,羅偉,何智純,等.三維適形與常規(guī)二維放射治療初治早期鼻咽癌的配對(duì)設(shè)計(jì)隊(duì)列研究.腫瘤學(xué)雜志, 2009,15(4):272-277.

［3］趙充,管迅行.鼻咽癌放化療綜合治療臨床研究現(xiàn)狀.中華腫瘤防治雜志, 2006,13(6):1.

［4］蔡悅成,葉金輝,何寶貞.TP與DF化療方案治療鼻咽癌肝、肺轉(zhuǎn)移的療效比較.熱帶醫(yī)學(xué)雜志, 2006,2(6):156-158.

［5］滕小玉,管忠震,姚志文,等.晚期實(shí)體癌患者對(duì)不含聚氧乙烯蓖麻油注射用紫杉醇白蛋白納米粒懸浮液的臨床耐受性研究.癌癥, 2004,23(11 Suppl):1431-1436.