吳熾勇++++++吳浩峰++++++張麗華

[摘要] 目的 探討血清神經(jīng)元特異性烯醇化酶（NSE）水平與危重癥患兒腦損傷程度及其預(yù)后的關(guān)系。方法 分析2013年1～6月我院兒科重癥監(jiān)護室（PICU）收治的病程中存在急性腦損傷96例危重癥患兒，采用電化學(xué)發(fā)光法檢測危重癥患兒入住PICU 24 h、3 d、7 d的血清神經(jīng)元特異性烯醇化酶值，入院時常規(guī)檢測生化全套、血氣分析、炎癥指標、腦電圖等，并記錄格拉斯哥昏迷評分（GCS）、小兒危重病例評分法（PCIS）及預(yù)后相關(guān)指標。 結(jié)果 早期行血清NSE監(jiān)測，分為NSE值>64 μg/L及NSE值<64 μg/L兩組，對預(yù)后的預(yù)測正確率為90.63%，Youden指數(shù)67.09%，陽性似然比14.08；根據(jù)動態(tài)監(jiān)測NSE值分為兩組，A組為NSE持續(xù)低（NSE值<64 μg/L）或迅速下降（NSE值初>64 μg/L），B組為持續(xù)升高（NSE值初>64 μg/L）或繼續(xù)升高（NSE值初<64 μg/L，NSE值峰>64 μg/L），對預(yù)后的預(yù)測正確率為96.88%，Youden指數(shù)87.61%，陽性似然比69.45。不同預(yù)后組之間NSE水平、PCIS評分、GCS評分比較有顯著性差異（P<0.01）。 結(jié)論 血清NSE濃度可反映危重癥患兒急性腦損傷程度，與預(yù)后有密切關(guān)系，動態(tài)監(jiān)測血清NSE能很好掌握危重癥患兒腦損傷的病情變化及判斷預(yù)后，有很高的臨床應(yīng)用價值。

[關(guān)鍵詞] 血清神經(jīng)元特異性烯醇化酶；危重癥患兒；腦損傷；預(yù)后

[中圖分類號] R651.1 [文獻標識碼] B [文章編號] 1673-9701（2014）30-0018-04

危重癥患兒在心血管與呼吸功能的成功支持下得以重生，然而腦功能損傷的恢復(fù)問題成為新的、更加嚴峻的挑戰(zhàn)，并關(guān)系到患兒生存的意義，首先亟待解決的問題是建立腦的監(jiān)測系統(tǒng)和評價標準，以此正確分析和判斷腦功能損傷的程度、指導(dǎo)腦功能損傷的治療、預(yù)測腦功能損傷的預(yù)后以及制訂合理的醫(yī)療決策[1]。越來越多的國內(nèi)外證據(jù)表明血清NSE同腦脊液NSE濃度呈正相關(guān)，并同急性腦損傷程度呈正相關(guān)，可作為判斷腦損傷程度及預(yù)后的靈敏指標[2-5]。因此為了探討血清神經(jīng)元特異性烯醇化酶水平的監(jiān)測能否對危重患兒腦損傷程度及其預(yù)后作出正確的預(yù)測，我們選取我院PICU收治的96例有急性腦損傷的危重癥患兒進行臨床分析。現(xiàn)將結(jié)果報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選擇2013年1～6月入住我院PICU的急性腦損傷的危重癥患兒96例為研究對象，納入標準：①年齡>28 d、≤14周歲；②小兒危重病例評分（PCIS）≤80，或者小兒危重病例評分（PCIS）>80但符合美國危重醫(yī)學(xué)會、美國兒科學(xué)會制定的美國兒科重癥監(jiān)護病房（PICU）入出院指南標準；③GCS評分≤15分；④具有神經(jīng)系統(tǒng)癥狀或體征；⑤排除白血病、自身免疫性溶血性貧血等。收治PICU的危重癥患兒在病程中出現(xiàn)急性腦損傷共96例，其中男51例（54.28%），女45例（45.72%），年齡>28 d、≤14周歲，平均3.32歲，其中>28 d～≤1歲30例（30.11%），>1～≤3歲35例（37.92%），3～≤6歲18例（18.22%），>6歲13例（13.75%）。其中重癥肺炎并呼吸衰竭 30例，嚴重膿毒癥并感染性休克28例，重癥腦炎8例，驚厥持續(xù)狀態(tài)8例，顱內(nèi)出血5例，一氧化碳中毒4例，心肺復(fù)蘇術(shù)后4例，心源性休克2例，異物吸入2例，急性腹瀉病伴重度脫水2例，消化道出血1例，嗜血細胞綜合征1例，藥物中毒1例。預(yù)后按患兒出院時格拉斯哥預(yù)后評分（GOS評分）分級分為預(yù)后良好（GOSⅣ～Ⅴ級），預(yù)后不良（GOSⅠ～Ⅲ級）[6]。

1.2 研究方法

患兒于入院后24 h內(nèi)、第3天、第7天抽取靜脈血2 mL，2800 r/min，離心5 min，分離血清，濃縮后檢測（嚴格按靜脈血標本要求不可溶血、長時間待檢等）。采用電化學(xué)發(fā)光法檢測血清NSE方便快速，NSE測定試劑盒由羅氏公司提供。儀器為羅氏Cobas e601全自動化電化學(xué)發(fā)光免疫分析儀，嚴格按說明書的步驟進行檢測，正常值<16.3 μg/L。

1.3 觀察指標

觀察患兒腦電圖、PCIS評分、GCS評分、GOS分級、血清NSE水平等。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

所有的計量資料均以均數(shù)±標準差（x±s）表示，計量資料組間比較采用t檢驗（方差不齊采用Mann-Whitney法U檢驗），計數(shù)資料采用χ2檢驗，一致性分析采用Kappa檢驗，數(shù)據(jù)庫建立及分析均應(yīng)用SPSS17.0統(tǒng)計學(xué)軟件。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1早期血清NSE值對危重患兒預(yù)后的影響

早期測血清NSE值以64 μg/L為截斷點預(yù)測危重癥患兒發(fā)生腦損傷的預(yù)后情況（表1），早期測血清NSE值在預(yù)后不良組與預(yù)后良好組比較有顯著性差異（u=5.52，P<0.01），預(yù)后不良組血清NSE值高于預(yù)后良好組。Kappa=0.6513（0.40≤k≤0.75），一致性較好；對預(yù)后的預(yù)測正確率為90.63%，Youden指數(shù)67.09%，陽性似然比14.08，總符合率高，真實性可靠。血清NSE值與預(yù)后呈負相關(guān)。

2.2 NSE動態(tài)變化對預(yù)后的預(yù)測

預(yù)后良好患兒NSE值7 d內(nèi)迅速降至正常或輕微升高的范圍，而預(yù)后不良患兒NSE值3 d內(nèi)迅速升高，7 d內(nèi)仍持續(xù)升高或下降緩慢，按NSE變化分兩組，A組為NSE持續(xù)低（NSE值<64 μg/L）或迅速下降（NSE值初>64 μg/L），B組為持續(xù)升高（NSE值初>64 μg/L）或繼續(xù)升高（NSE值初<64 μg/L，NSE值峰>64 μg/L）（表2）。動態(tài)檢測血清NSE在預(yù)后不良組與預(yù)后良好組比較有顯著性差異（u=6.59，P<0.01），預(yù)后不良組血清NSE峰值高于預(yù)后良好組。Kappa=0.9144（k>0.75），一致性好，正確率為96.88%，Youden指數(shù)87.61%，陽性似然比69.45，均較早期測定血清NSE值高，可見動態(tài)監(jiān)測NSE的變化對存在急性腦損傷的危重癥患兒腦損傷預(yù)后的預(yù)測更加準確。

2.3 不同預(yù)后組PCIS評分、NSE值、GCS評分、腦電圖比較

不同預(yù)后組之間PCIS評分、NSE水平、GCS評分比較有顯著性差異（P均<0.01），而不同預(yù)后組重度異常腦電圖發(fā)生率無顯著性差異（P>0.05）（表3）?？梢姕y定血清NSE水平可作為危重癥患兒腦損傷預(yù)后的生化指標，而腦電圖不能單獨作為預(yù)測危重患兒的預(yù)后。

3 討論

評估急性腦損傷后其程度及預(yù)后目前主要依靠常規(guī)神經(jīng)系統(tǒng)檢查、神經(jīng)影像學(xué)監(jiān)測、經(jīng)顱多普勒監(jiān)測、神經(jīng)電生理監(jiān)測、腦組織氧監(jiān)測等，而血中NSE 水平升高常先于上述檢查，并可預(yù)測病情變化。神經(jīng)特異性烯醇化酶（NSE）是普遍存在于生物體內(nèi)的糖酵解代謝酶，在三羧酸循環(huán)中催化2-磷酸甘油裂解生成磷酸烯醇化丙酮酸的關(guān)鍵酶，還保護神經(jīng)元免受缺氧損害，共有五種同工酶，其中γ亞基特異地存在神經(jīng)元及神經(jīng)內(nèi)分泌細胞質(zhì)中，故稱為神經(jīng)元特異性烯醇化酶，但在血液成分血小板、紅細胞內(nèi)也有一定量的γ亞基[7-9]。發(fā)生急性腦損傷后，神經(jīng)元細胞膜受損，因NSE不與細胞內(nèi)的肌動蛋白結(jié)合，故 NSE易釋放入腦脊液中，再通過受損或通透性增高的血腦屏障進入血液中，受損神經(jīng)元細胞數(shù)目越多，血清NSE水平越高，呈正相關(guān)，因此血清NSE的檢測可作為腦損傷程度及預(yù)后的客觀神經(jīng)生化指標[10-12]。

由于腦功能是全身器官功能中極為重要的一環(huán)，對于危重癥患兒，繼發(fā)性腦損傷是決定轉(zhuǎn)歸的重要因素，也是臨床救治工作的重點?，F(xiàn)有證據(jù)表明，各種原因如各種休克、低氧血癥、驚厥、心肺復(fù)蘇后、中毒等發(fā)展到一定程度導(dǎo)致的腦氧供需失衡，是繼發(fā)性腦損傷的主要致病因素[13-17]。危重癥患兒一旦并發(fā)缺氧缺血性神經(jīng)元損害及血腦屏障損害，NSE釋放入血，使血NSE水平升高，提示存在神經(jīng)元損害[18]。

本研究發(fā)現(xiàn)，危重癥患兒發(fā)生腦損傷后早期NSE值高于64 μg/L預(yù)后不良率（76.47%）明顯高于早期低于64 μg/L患兒預(yù)后不良率（6.33%），早期NSE值高于64 μg/L，提示患兒腦損傷嚴重，病情危重，與預(yù)后呈負相關(guān)。但并不是早期高水平的NSE就提示危重癥患兒一定預(yù)后越差，低水平NSE值一定預(yù)后好。根據(jù)危重癥患兒入院24 h內(nèi)、第3天、第7天動態(tài)監(jiān)測血清NSE情況發(fā)現(xiàn)，第3天NSE水平顯著升高及第7天仍持續(xù)不降的危重癥患兒預(yù)后不良，而低NSE水平或入院時高而后持續(xù)下降至低值的危重癥患兒預(yù)后良好，動態(tài)監(jiān)測NSE的Youden指數(shù)87.61%較早期檢查血清NSE Youden指數(shù)67.09%大，動態(tài)監(jiān)測Kappa值高于0.75，早期檢測Kappa小于0.75，由此可見，動態(tài)檢測血清NSE比早期檢測血清NSE正確性高，一致性更好。預(yù)后不良組及預(yù)后良好組的PCIS評分、GCS評分及早期NSE值有顯著差異，因此NSE水平與PCIS評分、GCS評分一樣可預(yù)測病情嚴重程度，并能評估預(yù)后。而預(yù)后不良組及預(yù)后良好組的重度異常腦電圖發(fā)生率無顯著差異，由此可見在判斷腦損傷程度上檢測NSE優(yōu)于腦電圖。通過動態(tài)監(jiān)測血清NSE發(fā)現(xiàn)：有2例NSE水平不高但預(yù)后不良，可能與患兒顱內(nèi)重要部位的神經(jīng)元損傷有關(guān)，1例NSE高但預(yù)后良好，可能NSE與該患兒并發(fā)多器官功能損害累及血液系統(tǒng)，使NSE升高有關(guān)，由此可見，低水平的血清NSE不一定是預(yù)后良好，與吳春綜等[19]研究結(jié)果一致。

每位研究者選取NSE的截斷點可能不同，本研究的截斷點為64 μg/L，可能與檢驗方法、樣本量，研究對象的年齡、腦損傷的病因及病理生理的不同及損傷程度、部位、血腦屏障損傷程度、兒童血腦屏障發(fā)育程度等有關(guān)，并發(fā)現(xiàn)只通過NSE水平的一項指標不能百分之百對危重癥患兒的預(yù)后作出正確的判斷，需結(jié)合常規(guī)神經(jīng)系統(tǒng)檢查、神經(jīng)影像學(xué)檢查、腦組織氧監(jiān)測、PCIS及GCS評分等監(jiān)測對病情危重程度及預(yù)后作出更加正確的判斷，更好指導(dǎo)臨床干預(yù)措施。

總之，本研究顯示血清NSE水平是一個能夠及時預(yù)測危重癥患兒腦損傷預(yù)后敏感性較高的生化標記物，與危重癥患兒病情變化及腦損傷程度呈正相關(guān)，與預(yù)后呈負相關(guān)，可反映危重癥患兒急性腦損傷程度，與預(yù)后有密切關(guān)系，動態(tài)監(jiān)測血清NSE水平能很好預(yù)測危重癥患兒腦損傷的預(yù)后，有很高的臨床應(yīng)用價值。但其不能作出對腦損傷病因及部位的判斷。因此仍需建立其他監(jiān)測系統(tǒng)和評價標準，同時增加樣本量，進一步弄清血清NSE水平的變化及其截斷點與危重癥患兒病情變化及腦損傷程度的關(guān)系，才能采取更加合理的醫(yī)療決策，為臨床救治工作提供更好的幫助，提高患兒的生存價值。

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（收稿日期：2014-07-07）

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（收稿日期：2014-07-07）

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（收稿日期：2014-07-07）