白芳 陶海

干眼癥是眼科的常見(jiàn)病和多發(fā)病，其發(fā)病率有逐年增加的趨勢(shì)［1］。淚點(diǎn)栓或淚小管栓置入是目前治療中重度干眼癥較常用的方法之一，即將栓子置入淚小管初始段以達(dá)到栓塞淚道、減少淚液經(jīng)淚道流失的目的。有研究表明淚道栓治療干眼癥效果確切［2］，但是近年來(lái)隨著淚道栓被大量應(yīng)用于臨床，其各種并發(fā)癥也逐漸表現(xiàn)出來(lái)并受到重視，繼發(fā)性淚小管炎是并發(fā)癥中較為常見(jiàn)的一種。臨床上傳統(tǒng)的淚道探查沖洗對(duì)于脫入淚道的淚點(diǎn)栓及移位的淚小管栓準(zhǔn)確定位較為困難，國(guó)外對(duì)該并發(fā)癥的診治報(bào)道尚少［3-4］。目前國(guó)內(nèi)已有多家醫(yī)院開(kāi)展了淚道栓置入治療干眼癥，但對(duì)其繼發(fā)性淚小管炎的治療經(jīng)驗(yàn)尚少，至今尚未見(jiàn)文獻(xiàn)報(bào)道。我院于2012年3月至2013年8月收治4例淚點(diǎn)栓或淚小管栓置入術(shù)后繼發(fā)淚小管炎患者，應(yīng)用淚道CT造影和UBM對(duì)患者進(jìn)行檢查，同時(shí)采用淚道內(nèi)窺鏡下栓子沖洗排出術(shù)，或采用淚小管切開(kāi)栓子取出并淚小管置入術(shù)等個(gè)性化治療，取得良好效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2012年3月至2013年8月武警總醫(yī)院淚器病中心收治的在外院行淚點(diǎn)栓或淚小管栓置入術(shù)后繼發(fā)淚小管炎的患者4例(7眼)，涉及8根淚小管，患者均為女性，年齡36～46歲，平均41.25歲，中位數(shù)為41.5歲。均排除相關(guān)眼科疾病。

1.2 常規(guī)檢查及特殊檢查 4例患者均接受常規(guī)眼科檢查、淚器病常規(guī)檢查、淚器病特殊檢查及手術(shù)治療。

眼科常規(guī)檢查:視功能、裂隙燈、眼底檢查、眼壓檢查。裂隙燈下仔細(xì)檢查淚點(diǎn)形態(tài)，是否紅腫、狹窄或閉鎖，有無(wú)栓子殘留;淚點(diǎn)及淚小管周圍皮膚是否充血、腫脹及硬結(jié)，是否有壓痛，淚小管內(nèi)是否有奶昔樣黏性或黏膿性分泌物、黃色及微黃色顆粒物;瞼緣是否有紅腫及分泌物，結(jié)膜是否充血，角膜清亮與否，是否有新生血管等。

淚器病常規(guī)檢查:嘗味試驗(yàn)、沖洗淚道、鼻內(nèi)窺鏡檢查。以淚道沖洗針探查并沖洗患側(cè)上下淚小管，明確淚道是否通暢，是否存在狹窄，粗略判斷淚小管內(nèi)是否有異物存留。鼻內(nèi)窺鏡檢查鼻腔，排除鼻腔疾病，同時(shí)于下鼻道觀察鼻淚管下口，明確其開(kāi)閉狀態(tài)，輕壓淚囊后是否有膿性物流出。

淚器病特殊檢查:淚道 CT造影、淚道 UBM檢查。淚囊及淚小管內(nèi)注入碘化油注射液，即刻行CT掃描并重建淚道三維結(jié)構(gòu)。期間囑患者勿按壓淚囊，勿用力眨眼。注藥過(guò)程動(dòng)作輕柔，以免影響淚栓位置。判斷是否有淚道狹窄或阻塞以及病變位置，是否有異物顯影。UBM檢查患側(cè)淚小管及淚總管。頭戴特制耦合劑罩杯，裝滿9 g·L－1氯化鈉注射液。UBM探頭自淚點(diǎn)外側(cè)向內(nèi)眥方向移動(dòng)，探查上下淚點(diǎn)、上下淚小管及淚總管，觀察管腔大小，管壁回聲是否光滑、連續(xù)，是否有異常高回聲影。檢查需仔細(xì)，多方位進(jìn)行，以免漏診，動(dòng)作需輕柔，以免影響淚道栓位置。

1.3 治療 治療包括保守治療和手術(shù)治療。保守治療主要為抗生素滴眼液滴眼，根據(jù)患者局部炎癥情況，給予左氧氟沙星滴眼液滴眼。手術(shù)治療包括淚道內(nèi)窺鏡探查術(shù)、淚道內(nèi)窺鏡下淚點(diǎn)栓沖洗排出術(shù)、淚小管切開(kāi)淚小管栓取出術(shù)，必要時(shí)行Crawford人工淚小管置入術(shù)。根據(jù)患者病情確定個(gè)性化的手術(shù)方式。4例患者均首先行淚道內(nèi)窺鏡探查術(shù)，并試行淚道內(nèi)窺鏡下栓子沖洗排出術(shù)，若效果不理想或病情復(fù)雜則改為淚小管切開(kāi)栓子取出術(shù)，根據(jù)患者淚小管炎癥的輕重程度、病變范圍、術(shù)式選擇是否置入人工淚小管。術(shù)后隨訪觀察30 d～13個(gè)月，平均8.43個(gè)月。隨訪觀察溢淚、溢膿好轉(zhuǎn)情況以及干眼癥狀恢復(fù)情況。

2 結(jié)果

2.1 一般情況 4例患者的共同特點(diǎn):(1)曾因重度干眼癥接受藥物治療不能緩解癥狀，試行可溶性淚道栓，明確可以耐受后置入永久淚道栓;(2)置入淚道栓前無(wú)溢膿史;(3)無(wú)眼部其他急慢性病變;(4)置入淚道栓后出現(xiàn)淚小管炎癥狀;(5)曾接受超過(guò)1個(gè)月的藥物治療，淚小管炎癥狀可緩解但反復(fù)發(fā)作;(6)因溢淚、溢膿等癥狀在外院行多次沖洗淚道，以期沖走淚道栓，但均無(wú)明確證據(jù)證明已經(jīng)將其排出。

4例患者均為女性。7眼中左眼4眼，右眼3眼。所涉及的8根淚小管中，下淚小管占62.5%(5根)。在置入淚栓后繼發(fā)淚小管炎的時(shí)間為18～72個(gè)月，平均36個(gè)月，中位數(shù)為21個(gè)月。就診距發(fā)病時(shí)間為7～36個(gè)月，平均14個(gè)月，中位數(shù)為12個(gè)月。

2.2 常規(guī)檢查結(jié)果 常規(guī)眼科檢查結(jié)果:病變涉及的8根淚小管的淚點(diǎn)及旁區(qū)均有不同程度紅腫，均可見(jiàn)奶昔樣黏膿性分泌物自淚點(diǎn)溢出。其中1個(gè)淚點(diǎn)可見(jiàn)肉芽腫樣生長(zhǎng)，1個(gè)淚點(diǎn)狹小幾近閉鎖，1根淚小管皮膚面可見(jiàn)一4 mm×4 mm包塊，紅腫明顯。病變未涉及淚點(diǎn)者均無(wú)明顯異常。7眼中有4眼存在瞼緣輕度紅腫及白色泡沫狀分泌物黏附瞼緣，并按壓瞼板可見(jiàn)瞼板腺分泌物溢出等瞼緣炎癥狀;有2眼存在結(jié)膜充血、角膜點(diǎn)狀上皮缺損，其中1眼可見(jiàn)鼻下方近下淚點(diǎn)處角膜新生血管及病變區(qū)薄層角膜云翳。淚器病常規(guī)檢查結(jié)果:7眼患者嘗味試驗(yàn)陽(yáng)性率100%。因1根淚小管有急性炎癥表現(xiàn)，為避免炎癥擴(kuò)散未行淚道沖洗檢查，其他7根淚小管沖洗均可觸及淚囊內(nèi)側(cè)骨壁，且沖洗通暢、無(wú)返流。鼻內(nèi)窺鏡檢查4例患者鼻腔均未見(jiàn)明顯異常。

2.3 特殊檢查結(jié)果 淚道CT造影檢查顯示:1根淚小管局部炎癥重、紅腫、疼痛明顯而未注入造影劑，其余7根淚小管均注入造影劑。4例患者患側(cè)淚道均未見(jiàn)明顯骨性鼻淚管異常，注入造影劑的7根淚小管中3根淚小管內(nèi)可見(jiàn)中高密度影(圖1)。淚道(鼻淚管)通暢率100%，淚小管顯影率43%。

淚道UBM檢查結(jié)果顯示:4例患者中1例(2根淚小管)因不能配合而未行該檢查，故淚道UBM探查病變涉及6根淚小管。6根淚小管中均探及形態(tài)特異的高回聲影，1根為不規(guī)則形，1根為特異錨狀(圖2)，4根為條形，UBM檢查陽(yáng)性率100%。

Figure 1 Coronal CT for nasolacrimal duct:A wide range of air was filling in bilateral membranous lacrimal passages.Two high density shadows were found respectively at superior and inferior canaliculi of the left side near the inner canthus.At its proximal medium density shadows were seen(arrows) 鼻淚管冠狀位:雙側(cè)膜性淚道內(nèi)大范圍空氣充填，左側(cè)近內(nèi)眥上下淚小管處各自一高密度影，其內(nèi)側(cè)可見(jiàn)中密度影，箭頭所示

Figure 2 UBM appearances canalicular wall was not smooth.A hyperechoic shadow like the anchor was seen in canlicular(arrows)UBM檢查可見(jiàn)淚小管管壁欠光滑，管腔內(nèi)特征錨狀中高度回聲影，箭頭所示

2.4 診斷及治療 7眼患者均被診斷為繼發(fā)性淚小管炎，淚道栓置入術(shù)后栓子存留。7眼中1眼表現(xiàn)為急性炎癥，給予左氧氟沙星滴眼液滴眼，每天6次，共3 d;余6眼給予左氧氟沙星滴眼液滴眼，每天3次，共 3 d。

2.5 手術(shù)治療 4例患者均行淚道內(nèi)窺鏡探查。8根淚小管于內(nèi)窺鏡下均發(fā)現(xiàn)淚小管內(nèi)栓子存留，異物發(fā)現(xiàn)率100%，其中1根淚小管內(nèi)栓子為特征錨狀(圖3)，形態(tài)及位置與 UBM檢查結(jié)果一致;余7根淚小管中，除2根淚小管因術(shù)前未行UBM檢查無(wú)法對(duì)比外，余5根淚小管內(nèi)淚道栓位置與UBM檢查結(jié)果均一致。在探查到的淚道栓中，有2根存留位置與CT顯影結(jié)果基本一致(一致率為29%)。

2例(3眼)患者4根淚小管行淚小管切開(kāi)、栓子取出術(shù)+人工淚小管置入術(shù)，術(shù)中徹底取出淚道栓，2枚栓子形態(tài)與UBM檢查結(jié)果一致，為條柱形(圖4)。2枚未行UBM無(wú)法對(duì)比。2例(4眼)患者4根淚小管于淚道內(nèi)窺鏡下行栓子沖洗排出術(shù)+人工淚小管置入術(shù)，術(shù)中淚道沖洗直視下將淚道栓子沖入鼻腔，其中2根最終給予人工淚小管置入術(shù)。栓子形態(tài)與UBM檢查結(jié)果一致率100%。8根淚小管中6根淚小管置入人工淚小管。淚小管切開(kāi)率50%，淚道栓取出率100%，Crawford人工淚管置入率75%。

Figure 3 White plug like anchor was pushed into lacrimal sac 推入淚囊的栓子，呈白色錨狀

Figure 4 Yellow-white more complete plug which was taken out from the canalicular，was cylindrical，about the size of 2.0 mm ×1.5 mm，soft and tough.The surface was not smooth 自淚小管內(nèi)取出的栓子，黃白色，形態(tài)較完整，表面欠光滑，圓柱形，大小約2.0 mm ×1.5 mm，質(zhì)軟較韌

2.6 術(shù)后隨訪 8根淚小管的人工淚管取出時(shí)間為0～2個(gè)月，平均1.38個(gè)月，中位數(shù)為2個(gè)月。患者的溢膿癥狀治愈率100%，溢淚癥狀緩解率100%，治愈率57%，干眼癥狀緩解率100%。

3 討論

淚道栓置入可有效治療干眼癥，但其并發(fā)癥不容忽視。繼發(fā)性淚小管炎常見(jiàn)于置入淚道栓(淚點(diǎn)栓和淚小管栓)后［5］，是淚道栓置入后最重要的并發(fā)癥之一，也是最常導(dǎo)致患者不能繼續(xù)帶栓的原因。置入淚道栓的患者如果出現(xiàn)眼部刺激癥狀、溢淚、淚點(diǎn)黏膿性排出物，均應(yīng)高度懷疑淚小管炎［6］，沖洗淚道通暢，可以排除淚囊炎。本研究中的4例置入淚道栓的患者均可見(jiàn)病變側(cè)淚小管內(nèi)黏膿性排出物，淚點(diǎn)紅腫，且淚道均沖洗通暢，符合繼發(fā)性淚小管炎診斷標(biāo)準(zhǔn)。

淚道CT造影目前較常用于診斷淚道阻塞性疾病。硅膠型淚道栓在CT中可部分顯影，呈現(xiàn)為中高密度影，但因其體積細(xì)小，容易被忽視，且即使看到中高密度影，也很難確定是否為栓子，除非形態(tài)特異。其他類型的淚道栓是否能夠顯影，尚不確定。雖然CT中栓子不一定能明確顯影，但是可通過(guò)淚道造影間接判斷。若因先天狹窄而造影劑存留，則有可能同時(shí)嵌頓栓子，反之淚道栓阻塞管腔可使造影劑存留，故認(rèn)為造影劑殘留的部位有可能是栓子存留的部位。本研究結(jié)果初步顯示術(shù)中所見(jiàn)栓子位置及形態(tài)與術(shù)前CT檢查結(jié)果一致率僅為29%，所以，CT造影對(duì)淚管栓子術(shù)前定位的診斷意義有限，尚需要進(jìn)一步研究。

近年來(lái)已經(jīng)有研究將UBM用于檢查淚小管、淚總管的細(xì)微結(jié)構(gòu)及相關(guān)疾病的研究［7-10］。Hurwitz等［8］報(bào)道以凝膠為耦合劑，直接涂抹在淚小管區(qū)域的瞼結(jié)膜處，用UBM探測(cè)了淚道內(nèi)兩種淚道栓的存留，證明了 UBM探查淚小管內(nèi)淚道栓存留的可行性，但其栓子的顯影效果欠佳。本研究中我們用新型UBM眼杯，以水為耦合劑，探查淚小管及淚總管，判斷管腔內(nèi)是否有淚道栓子存留，并進(jìn)行定位。除1例患者不能配合檢查外，另3例患者UBM檢查均清晰可見(jiàn)淚小管內(nèi)異常高回聲影，與術(shù)中探查情況對(duì)比，淚小管內(nèi)栓子存留、形態(tài)及存留位置均基本一致，可見(jiàn)UBM對(duì)診斷淚囊前淚道內(nèi)淚道栓存留及指導(dǎo)手術(shù)有確切意義。

對(duì)于淚道栓置入所繼發(fā)性淚小管炎的處理有保守治療和手術(shù)治療。保守治療能夠改善癥狀，但單純保守治療不能完全治愈繼發(fā)性淚小管炎。若暫不考慮取出栓子，則不應(yīng)進(jìn)行淚道沖洗，因其可能使原本在位的淚道栓移位，或原本位于淚小管初始段的栓子向終末端甚至淚囊內(nèi)游走［11］，導(dǎo)致治療復(fù)雜化。

手術(shù)治療的目的是取出淚道栓，徹底清除炎癥病灶。在栓子取出后繼發(fā)性淚小管炎均可治愈。理論上若栓子位于淚小管初始段，臨近淚點(diǎn)，可擴(kuò)張淚點(diǎn)將其取出。但是，一側(cè)栓子通常會(huì)向淚小管終末端游走，另外栓子可能破裂成數(shù)片，很難完全取出。雖然可以對(duì)淚小管局部逆行按摩，將栓子推至淚點(diǎn)處取出，但效果不理想［12-13］。淚道沖洗曾被認(rèn)為可以將栓子沖入鼻腔，但是因?yàn)槲丛谥币曄逻M(jìn)行，所以不能肯定其效果，且具有繼發(fā)淚道阻塞的風(fēng)險(xiǎn)［12］。

淚小管切開(kāi)被用于治療淚小管炎，取出異物［13-14］，是治療繼發(fā)性淚小管炎最經(jīng)典的手術(shù)方式。手術(shù)可于直視下完全取出淚道栓。但是淚小管切開(kāi)有繼發(fā)淚道狹窄的可能。文獻(xiàn)報(bào)道若已合并嚴(yán)重的鼻淚管阻塞、淚囊炎，必要時(shí)可行淚囊鼻腔吻合術(shù)，且可合并人工淚小管置入術(shù)甚至Jones管置入［12］。由于淚小管切開(kāi)可能導(dǎo)致淚道狹窄，本研究中2例患者行淚小管切開(kāi)后均一并置入人工淚小管。是否置入人工淚小管及人工淚小管拆除的時(shí)間應(yīng)據(jù)患者干眼癥嚴(yán)重程度而定，適度的淚道狹窄或?qū)Ω裳郯Y患者有利，若干眼癥狀非常嚴(yán)重可考慮不置入人工淚小管，否則可行置管，而帶管時(shí)間不宜過(guò)長(zhǎng)，于1.5～2.0 個(gè)月內(nèi)拆除。

淚道內(nèi)窺鏡是一種新興的淚道病檢查及治療手段，其特點(diǎn)是微創(chuàng)和直觀。淚道內(nèi)窺鏡探查可以在直視下明確淚道栓的存留及位置，明確是否合并結(jié)石及其位置。我們認(rèn)為對(duì)于淚道栓繼發(fā)淚小管炎的患者，治療上可以首先于淚道內(nèi)窺鏡直視下試行淚道沖洗將栓子沖入鼻腔。這樣可以避免不必要的手術(shù)切口，降低造成繼發(fā)性淚道狹窄的可能，盡可能保留淚道泵功能。若不能成功則改為淚道切開(kāi)、栓子取出術(shù)。但由于淚道內(nèi)窺鏡設(shè)備昂貴，推廣較困難。

總之，繼發(fā)性淚小管炎是淚點(diǎn)栓或淚小管栓置入后的常見(jiàn)并發(fā)癥，可行淚道CT造影及淚道UBM檢查，在明確栓子存留后行手術(shù)取出。淚道內(nèi)窺鏡下觀察可明確栓子存留，在具備內(nèi)窺鏡手術(shù)條件的情況下，首先應(yīng)試行內(nèi)窺鏡指引下栓子沖洗排出術(shù)，在不具備該條件或沖排不能成功時(shí)，可行淚小管切開(kāi)栓子取出術(shù)。

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