譚艷萍

(湖北省石首市婦幼保健院婦產(chǎn)科，湖北石首，434400)

異位妊娠是一種臨床常見的婦科疾病，約占妊娠總數(shù)的2%，其中輸卵管異位妊娠占95%［1］。隨著腹腔鏡在婦科領(lǐng)域臨床工作中的開展及普及，臨床醫(yī)師對(duì)腹腔鏡手術(shù)經(jīng)驗(yàn)的積累，使得異位妊娠的腹腔鏡手術(shù)早已成為可能。目前，對(duì)于有生育要求的患者，腹腔鏡下輸卵管妊娠切開取胚術(shù)逐漸成為首選。輸卵管間質(zhì)部異位妊娠是較少見的一種輸卵管異位妊娠，因孕囊侵入子宮肌層內(nèi)，在包塊破裂時(shí)可因腹腔內(nèi)大出血增加手術(shù)處理困難，曾經(jīng)，輸卵管間質(zhì)部妊娠作為腹腔鏡手術(shù)的禁忌證［2］。但是近年來，也有不少學(xué)者嘗試腹腔鏡下輸卵管間質(zhì)部妊娠取胚術(shù)治療，且取得了滿意的效果。本院對(duì)2010年1月—2013年1月收治的41例未破裂型輸卵管間質(zhì)部妊娠患者行腹腔鏡下切開取胚術(shù)，并在術(shù)前應(yīng)用垂體后葉素，取得了滿意的效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

將2006年1月—2009年12月35例患者作為對(duì)照組，2010年1月—2013年1月41例患者作為觀察組。納入標(biāo)準(zhǔn):① 無心血管疾病;②均確診為輸卵管間質(zhì)部妊娠且未破裂者，包塊位于近宮角部位，未與子宮內(nèi)膜連續(xù);③病灶直徑為2～4 cm者;④均要求保留生育功能。2組患者一般資料無顯著差異。

1.2 治療方法

觀察組患者在術(shù)前對(duì)盆腔及腹腔進(jìn)行探查，確定輸卵管妊娠部位，并觀察有無破裂。采用氣管插管靜脈復(fù)合麻醉，常規(guī)監(jiān)測(cè)生命體征及血?dú)庵笜?biāo)，并留置尿管，患者取頭低臀高位，常規(guī)消毒鋪巾，在臍孔下緣切開皮膚1 cm，采用MCD型腹腔鏡系統(tǒng)(德國(guó))，置入trocar，建立氣腹，維持腹內(nèi)氣壓11～12 mmHg，在麥?zhǔn)宵c(diǎn)及相對(duì)應(yīng)部位分別做一切口，分別置入trocar，放入器械開始手術(shù)。經(jīng)陰道置入舉宮器，分別注入6 U垂體后葉素+4 mL生理鹽水至輸卵管包塊表面、包塊遠(yuǎn)端、輸卵管系膜及子宮角［3］，0.5 min左右待上述部位變白后，采用單極電鉤將間質(zhì)部輸卵管最薄弱處縱行切開直達(dá)胚囊，切口長(zhǎng)度約為包塊直徑的3/4，暴露胚囊后，用增壓沖吸管對(duì)輸卵管與胚囊間隙反復(fù)沖洗，直至胚囊完整脫出，鉗夾凝血塊及胚胎組織，以雙極電凝出血點(diǎn)進(jìn)行止血，最后溫鹽水沖洗，根據(jù)創(chuàng)面大小，采用2－0可吸收線對(duì)輸卵管管壁間斷縫合，注射50 mg甲氨蝶呤于子宮角及輸卵管系膜內(nèi)，為預(yù)防輸卵管局部粘連，局部應(yīng)用透明質(zhì)酸鈉。對(duì)照組患者手術(shù)操作同觀察組，但取胚前不使用垂體后葉素，直接采用雙極電凝止血，對(duì)出血量較多者，先用雙極電凝凝閉妊娠段腹側(cè)輸卵管系膜內(nèi)血管，再酌情電凝止血［4］。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察指標(biāo)有:①手術(shù)相關(guān)情況觀察。從取胚操作開始至最終切口縫合完為止，計(jì)為2組患者手術(shù)時(shí)間;根據(jù)紗布重量及負(fù)壓瓶中吸出血量計(jì)算2組患者術(shù)中出血;記錄2組患者自手術(shù)完成后至出院時(shí)的住院時(shí)間;② 血壓。監(jiān)測(cè)術(shù)前(麻醉后手術(shù)前)及使用垂體后葉素后5、15、30 min時(shí)血壓;③ 持續(xù)性異位妊娠。術(shù)后2次HCG下降＜15%或后又上升視為PEP;④ 術(shù)后輸卵管通暢及妊娠情況。2組患者術(shù)后首次月經(jīng)干凈后3 d左右行輸卵管造影術(shù)，觀察輸卵管通暢情況，并指導(dǎo)有生育要求者患者計(jì)劃妊娠;術(shù)后隨訪1年，觀察妊娠情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用spss 17.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析處理，數(shù)據(jù)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料以率或構(gòu)成比表示，對(duì)于正態(tài)分布且方差齊的計(jì)量資料采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，P ＜ 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2組患者均順利完成手術(shù)，無1例中轉(zhuǎn)開腹，也無圍術(shù)并發(fā)癥發(fā)生，但5例對(duì)照組患者因止血困難改行輸卵管切除術(shù)或子宮角切除，觀察組手術(shù)成功率高于對(duì)照組;觀察組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量及術(shù)后住院時(shí)間均明顯低于對(duì)照組;觀察組無1例發(fā)生PEP，對(duì)照組例發(fā)生5例，經(jīng)口服米非司酮后HCG恢復(fù)正常;2組患者無1例失訪，隨訪期間均完成輸卵管造影，觀察組輸卵管暢通率為80.49%，對(duì)照組為57.14%，觀察組顯著高于對(duì)照組;所有患者術(shù)后未采取避孕措施，均有生育要求，隨訪1年期間，觀察組妊娠率為63.41%，對(duì)照組妊娠率為34.29%，余未妊娠者尚在隨訪中，見表1。

表1 2組手術(shù)及術(shù)后隨訪情況比較

觀察組患者用藥后5、15 min時(shí)血壓較術(shù)前均明顯升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05);用藥后30min時(shí)，觀察組患者血壓與術(shù)前比較無顯著差異，見表2。

表2 觀察組患者用藥前后血壓變化比較 mmHg

3 討論

異位妊娠是指受精卵在子宮體腔以外的其他部位著床，妊娠包塊破裂時(shí)可引起腹腔內(nèi)嚴(yán)重出血，可危及患者生命安全。異位妊娠以輸卵管妊娠為主，其中壺腹部最常見，間質(zhì)部最少見，文獻(xiàn)［5］報(bào)道間質(zhì)部妊娠占輸卵管妊娠的2% ～4%。輸卵管間質(zhì)部妊娠時(shí)通常有兩種結(jié)果:一是由于周圍肌層血供豐富，在妊娠破裂時(shí)可因外包膜破裂、胚胎進(jìn)入腹腔引起腹腔內(nèi)出血，短時(shí)間內(nèi)可發(fā)生失血性休克;二是包塊破裂進(jìn)入子宮腔或種植于子宮角部，但最終多會(huì)發(fā)生宮內(nèi)流產(chǎn)［6］。報(bào)道［7］顯示，輸卵管間質(zhì)部妊娠時(shí)產(chǎn)婦死亡率高達(dá)2% ～2.5%，死亡率約為其他類型異位妊娠的7倍。輸卵管間質(zhì)部妊娠主要的治療方法為手術(shù)治療，主要包括宮角楔形切除術(shù)+輸卵管切除術(shù)、輸卵管間質(zhì)部切開取胚術(shù)等，但究竟采取何種手術(shù)方法，目前國(guó)內(nèi)外未達(dá)成統(tǒng)一，多數(shù)學(xué)者［8］認(rèn)為，應(yīng)根據(jù)患者的年齡、包塊大小及對(duì)術(shù)后生育要求等來制定個(gè)體化的手術(shù)方案。另外，由于輸卵管間質(zhì)部妊娠破裂為一種急腹癥，在選擇剖腹及腹腔鏡手術(shù)時(shí)應(yīng)根據(jù)醫(yī)院的條件及醫(yī)師手術(shù)經(jīng)驗(yàn)等來決定。近年來，隨著腹腔鏡技術(shù)的不斷發(fā)展與成熟，腹腔鏡在異位妊娠的治療中日益凸顯其重要的作用，腹腔鏡下輸卵管手術(shù)較傳統(tǒng)開腹手術(shù)相比，具有創(chuàng)傷小，出血少等優(yōu)點(diǎn)，輸卵管間質(zhì)部妊娠時(shí)，由于輸卵管間質(zhì)部管腔周圍肌層肥厚，在早期時(shí)不易破裂，這也為其腹腔鏡保守手術(shù)治療創(chuàng)造了更為有利的條件［9］。輸卵管妊娠時(shí)，由于輸卵管黏膜及黏膜下組織受到妊娠絨毛的侵襲，血管豐富的固有層損傷，在輸卵管保留手術(shù)時(shí)，輸卵管易滲血，而且止血困難，不僅會(huì)增加手術(shù)難度，而且若盲目采用電凝止血甚至反復(fù)操作，手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)，熱損傷大，可使輸卵管及其周邊組織受到嚴(yán)重?fù)p傷，使其發(fā)生粘連，術(shù)后修復(fù)較困難，部分患者可因出血面積大，電凝止血困難時(shí)，最終行輸卵管切除術(shù)。大量文獻(xiàn)證實(shí)，對(duì)輸卵管妊娠患者應(yīng)用靜脈給藥止血，效果并不理想。垂體后葉素是由丘腦下部合成和分泌的神經(jīng)激素，對(duì)毛細(xì)血管和小動(dòng)脈具有顯著的收縮作用，可明顯降低局部血流［10］，而大量研究［11］證明，垂體后葉素除了可促進(jìn)子宮平滑肌的強(qiáng)烈收縮外，對(duì)子宮肌層血管收縮作用更強(qiáng)，尤其是內(nèi)臟血管，可利于血管破裂處形成血栓而止血。近年來，不少學(xué)者將垂體后葉素局部應(yīng)用于輸卵管妊娠術(shù)中，結(jié)果顯示，不僅手術(shù)時(shí)間縮短，術(shù)中出血量減少，而且可提高輸卵管保留的成功率，降低持續(xù)性異位妊娠的發(fā)生率。但垂體后葉素有升高血壓的作用，理論上而言，術(shù)中血壓升高可增加手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。本研究中，作者監(jiān)測(cè)了觀察組術(shù)前及用藥后各時(shí)間點(diǎn)的血壓，結(jié)果顯示在用藥后5、15 min時(shí)血壓顯著上升，但用藥后30 min時(shí)血壓恢復(fù)正常，期間未發(fā)生心血管相關(guān)并發(fā)癥。本研究結(jié)果顯示，觀察組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后住院時(shí)間、術(shù)后PEP發(fā)生率及輸卵管暢通等各項(xiàng)指標(biāo)與對(duì)照組比較均有顯著差異。由此可見，垂體后葉素用于腹腔鏡下輸卵管間質(zhì)部妊娠切開取胚術(shù)可明顯減少出血，降低手術(shù)難度，但在使用時(shí)仍存在一過性高血壓現(xiàn)象，對(duì)于高血壓、冠心病等心血管疾病患者應(yīng)慎用。輸卵管間質(zhì)部妊娠在術(shù)中切開包塊時(shí)，可迅速大量出血，降低手術(shù)成功率。因此，在術(shù)中應(yīng)用垂體后葉素時(shí)，可參照王海波等［12］報(bào)道的4點(diǎn)注射法，可使注水更為恰當(dāng)，包塊出血少;在切開取胚時(shí)，縱向切口應(yīng)達(dá)3/4，才能使胚囊組織更好的暴露和完整取出，也便于對(duì)病灶基底部止血，避免盲目電凝損傷輸卵管。

［1］王洪彩.垂體后葉素在腹腔鏡輸卵管妊娠切開術(shù)中的應(yīng)用及對(duì)術(shù)后生殖功能的影響［J］.中國(guó)內(nèi)鏡雜志，2011，17(11):1147.

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