蘇素缺，鄭朝霞，代東艷，范東娜

(河北省廊坊市第四人民醫(yī)院心內(nèi)科，河北 廊坊 065700)

急性心肌梗死主要是指由于嚴(yán)重而且持久的心肌缺血造成的部分心肌急性壞死，具有起病急、病情重、并發(fā)癥多、死亡率高和預(yù)后差的特點(diǎn)[1－2]。若患者急性心肌梗死后出現(xiàn)難治性心力衰竭，則治療更為棘手[3－4]。學(xué)者們和心內(nèi)科醫(yī)師一直致力于優(yōu)化心肌梗死后難治性心力衰竭治療方案。本研究中筆者采用在常規(guī)治療基礎(chǔ)上加用重組人腦利鈉肽(商品名新活素)治療心肌梗死后難治性心力衰竭患者，取得滿意療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1．1 一般資料

選取2012年3月至2013年3月我院心內(nèi)科收治的心肌梗死后難治性心力衰竭患者30例。納入標(biāo)準(zhǔn):均符合美國(guó)紐約心臟病學(xué)會(huì)(NYHA)急性心肌梗死診斷標(biāo)準(zhǔn);出現(xiàn)心力衰竭，且適當(dāng)而完善地應(yīng)用洋地黃制劑、利尿劑和神經(jīng)激素拮抗劑治療、消除合并癥和誘因后，臨床癥狀和體征仍然未能得到改善或很快復(fù)發(fā)或進(jìn)行性惡化;無(wú)聽(tīng)力、智力、言語(yǔ)交流障礙，能與醫(yī)務(wù)人員交流溝通;自愿參加，并簽署書(shū)面知情同意書(shū);本研究方案經(jīng)過(guò)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。排除標(biāo)準(zhǔn):合并精神分裂癥或雙相障礙等重型精神疾病;不愿意參加本次研究者。應(yīng)用隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為對(duì)照組和觀察組，各15例。對(duì)照組中，男9例，女6例;年齡65～85歲，平均(75．63±8．52)歲;NYHA 分級(jí)Ⅲ級(jí) 4例，Ⅳ級(jí)11例。觀察組中，男8例，女7例;年齡65～84歲，平均(75．73±8．11)歲;NYHA分級(jí)Ⅲ級(jí)5例，Ⅳ級(jí)10例。兩組患者的性別構(gòu)成、平均年齡和NYHA分級(jí)等一般資料比較，無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P＞0．05)，具有可比性。

1．2 治療方法

兩組患者均臥床休息，接受吸氧、強(qiáng)心劑、利尿劑、血管擴(kuò)張劑、醛固酮抑制劑、控制感染等誘因和治療原發(fā)病等治療，觀察組患者則加用新活素 (成都諾迪康生物制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字S20050033，規(guī)格為每支 5 mg)治療，先以 1．5 μg/kg靜脈沖擊后，以0．007 5 μg/(kg·min)的速度連續(xù)靜脈滴注。劑量范圍負(fù)荷劑量為 1．5 ～2 μg/kg，維持劑量速率為 0．007 5 ～0．01 μg/(kg·min)。

1．3 觀察指標(biāo)及療效判定標(biāo)準(zhǔn)

臨床療效[5]:顯效為用藥60 min后，患者能夠平臥，呼吸困難、心悸等臨床癥狀完全或明顯減輕，患者尿量增加，且患者心率、血壓、呼吸、血氧飽和度正常，患者肺部羅音明顯減少或完全消失;有效為用藥60 min后，患者可取半臥位，且呼吸困難、心悸等臨床癥狀緩解，有尿，患者心率、血壓、呼吸、血氧飽和度較前有所好轉(zhuǎn)，患者肺部羅音部分減少;無(wú)效為用藥60 min后，患者呼吸困難、心悸等臨床癥狀、體征、呼吸、血氧飽和度無(wú)改善，甚至病情加重或死亡?？傆行?顯效+有效。觀察兩組患者血漿C反應(yīng)蛋白、N末端B型腦鈉肽前體(NT－proBNP)含量、每搏心輸量(SV)和左室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)情況。

1．4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 19．0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料采用 t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用 χ2檢驗(yàn)，等級(jí)資料的比較采用Wilcoxon秩和檢驗(yàn)。P＜0．05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

結(jié)果見(jiàn)表1至表3。對(duì)照組中出現(xiàn)惡心2例，嘔吐1例，頭暈1例，頭痛1例;觀察組中出現(xiàn)惡心3例，嘔吐1例，頭暈1例，頭痛1例;經(jīng)調(diào)整用藥速度及對(duì)癥治療后患者臨床癥狀消失，繼續(xù)使用均能耐受，無(wú)藥物過(guò)敏患者。與對(duì)照組比較，觀察組患者藥物不良反應(yīng)發(fā)生率未明顯增加，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表1 兩組患者臨床療效比較[例(%)]

表2 兩組患者血漿C反應(yīng)蛋白和NT－proBNP含量比較(，n=15)

表2 兩組患者血漿C反應(yīng)蛋白和NT－proBNP含量比較(，n=15)

組別 血漿C反應(yīng)蛋白(mg/L) NT－proBNP含量(pg/L)觀察組對(duì)照組t值P治療前4．96 ± 1．31 4．89 ± 1．25 0．150＞ 0．05治療后2．12 ± 0．98 3．99 ± 1．11 5．094＜ 0．05治療前2 978．73 ± 579．30 2 956．58 ± 590．54 0．104＞ 0．05治療后48．19 ±20．15 92．37 ±25．32 5．288＜ 0．05

表3 兩組患者每搏輸出量和左室射血分?jǐn)?shù)比較(，n=15)

表3 兩組患者每搏輸出量和左室射血分?jǐn)?shù)比較(，n=15)

組別 每搏輸出量(mL) 左室射血分?jǐn)?shù)(%)觀察組對(duì)照組t值P治療前50．62 ± 9．45 49．68 ± 8．82 0．282＞ 0．05治療后78．39 ±5．64 66．43 ±6．55 5．389＜ 0．05治療前39．57 ± 8．68 38．94 ± 8．91 0．196＞ 0．05治療后53．81 ± 6．26 42．29 ± 5．78 5．237＜ 0．05

3 討論

心力衰竭是臨床急危重癥之一，是指由于心臟結(jié)構(gòu)或功能異常而迅速引起心輸出量降低，是導(dǎo)致組織器官低灌注和急性淤血的一組臨床綜合征?；颊咝呐K不能將回心血量全部排出，每搏輸出量減少而引起肺靜脈淤血，嚴(yán)重者出現(xiàn)急性肺水腫甚至危及患者生命[1－2]。該病是多數(shù)器質(zhì)性心血管疾病患者的結(jié)局，需臥床休息，接受吸氧、強(qiáng)心劑、利尿劑、血管擴(kuò)張劑、醛固酮抑制劑、控制感染等誘因和治療原發(fā)病等治療[6－7]。但部分患者應(yīng)用洋地黃制劑、利尿劑和神經(jīng)激素拮抗劑治療、消除合并癥和誘因后，臨床癥狀和體征仍未得到改善或很快復(fù)發(fā)或進(jìn)行性惡化。為此，學(xué)者和心內(nèi)科醫(yī)師一直致力于優(yōu)化心肌梗死后難治性心力衰竭治療方案，旨在提高治療效果，為改善患者的心肌梗死后難治性心力衰竭臨床癥狀和體征提供參考依據(jù)。

本研究結(jié)果與既往研究結(jié)果[8]類似。新活素是一種通過(guò)重組DNA技術(shù)用大腸桿菌生產(chǎn)的無(wú)菌凍干制劑，與患者心室肌產(chǎn)生的內(nèi)源性腦利鈉肽有相同的氨基酸序列。人腦利鈉肽與特異性的利鈉肽受體相結(jié)合，利鈉肽受體與鳥(niǎo)苷酸環(huán)化酶相藕聯(lián)，引起了細(xì)胞內(nèi)環(huán)單磷酸鳥(niǎo)苷(cGMP)的濃度升高和平滑肌細(xì)胞的舒張。作為第二信使，cGMP能擴(kuò)張患者的動(dòng)靜脈，迅速降低患者全身動(dòng)脈壓、右房壓和肺毛細(xì)管楔壓，從而降低患者心臟的前后負(fù)荷，并迅速減輕心力衰竭患者的呼吸困難程度和全身癥狀。腎素－血管緊張素－醛固酮系統(tǒng)(RAAS)的天然拮抗劑腦利鈉肽能夠拮抗患者的心肌細(xì)胞、心纖維原細(xì)胞和血管平滑肌細(xì)胞內(nèi)的內(nèi)皮素、去甲腎上腺素和醛固酮，還可提高患者的腎小球?yàn)V過(guò)率，增強(qiáng)患者鈉排泄，減少分泌腎素和醛固酮，且具有拮抗后葉加壓素及交感神經(jīng)的保鈉保水、升高血壓作用。腦利鈉肽參與了患者血壓、血容量及水鹽平衡的調(diào)節(jié)，增加患者血管通透性，降低患者體循環(huán)血管阻力及血漿容量而有效地降低患者心臟前后負(fù)荷，并增加心輸出量，最終改善患者的心肌梗死后難治性心力衰竭臨床癥狀和體征，提高患者的治療效果，改善預(yù)后。

綜上所述，新活素治療心肌梗死后難治性心力衰竭患者臨床療效確切，具有安全、高效、不良反應(yīng)少等優(yōu)點(diǎn)，值得臨床推廣。

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