陶云海

[摘要] 目的 探討難治性幻聽患者應(yīng)用rTMS治療后幻聽評(píng)分及血清BDNF水平的變化及意義。 方法 選擇2011～2013年我院共收治50例難治性幻聽患者，依據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為觀察組和對(duì)照組兩組，每組25例。對(duì)照組患者采用假性rTMS刺激治療，觀察組患者采用真性rTMS刺激治療，對(duì)兩組患者的幻聽評(píng)分、血清BDNF水平進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。 結(jié)果 治療后觀察組患者的幻聽評(píng)分明顯比對(duì)照組低（P<0.05）；治療后2、4周觀察組患者的血清BDNF水平均明顯比對(duì)照組高（P<0.05）。 結(jié)論 難治性幻聽患者應(yīng)用真性rTMS刺激治療較假性rTMS刺激治療更能有效提升患者的BDNF水平，從而極大改善患者的幻聽。

[關(guān)鍵詞] 難治性幻聽；rTMS；幻聽評(píng)分；血清BDNF水平

[中圖分類號(hào)] R749.3；R446.11 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B [文章編號(hào)] 1673-9701（2014）29-0028-03

Changes and significance of auditory hallucinations score and serum BDNF levels of refractory auditory hallucinations patients after rTMS therapy

TAO Yunhai

Department of Neurology， the Seventh People's Hospital of Hangzhou City， Hangzhou 310013， China

[Abstract] Objective To investigate the changes and significance of auditory hallucinations score and serum BDNF levels of refractory auditory hallucinations patients after rTMS therapy. Methods Fifty cases of patients with refractory auditory hallucinations who were treated in our hospital from 2011 to 2013 were selected. These patients were divided into observation group and control group according to a random number table， 25 cases in each group. The patients in control group were given pseudo-rTMS stimulation therapy， while the observation group were given true rTMS stimulation therapy， then the auditory hallucinations score， serum BDNF levels of the two groups of patients were analyzed. Results After treatment， the auditory hallucinations score of the observation group was significantly lower （P<0.05）； the serum BDNF levels after 2，4 weeks treatment of the observation group were significantly higher than those of the control group （P<0.05）. Conclusion True rTMS stimulation therapy is more effective to enhance patient's BDNF levels， thereby greatly improve the auditory hallucinations than pseudo-rTMS stimulation therapy in the treatment of refractory auditory hallucinations patients.

[Key words] Refractory auditory hallucinations； rTMS； Auditory hallucinations score； Serum BDNF levels

幻聽屬于精神分裂癥的一種常見殘留癥狀，發(fā)病率達(dá)50%～70%，給患者及其家庭帶來了嚴(yán)重負(fù)擔(dān)。國(guó)外相關(guān)醫(yī)學(xué)研究表明，低頻重復(fù)經(jīng)顱磁刺激（rTMS）能夠有效改善精神分裂癥患者的難治性幻聽癥狀。在精神分裂癥的發(fā)病機(jī)制中，BDNF發(fā)揮著至關(guān)重要的作用。近年來，多項(xiàng)醫(yī)學(xué)研究表明，rTMS能夠促進(jìn)精神分裂癥患者血清BDNF水平的有效提升，從而有效改善患者的精神癥狀。本研究對(duì)2011～2013年我院收治的50例難治性幻聽患者的臨床資料進(jìn)行了統(tǒng)計(jì)分析，探討了難治性幻聽患者應(yīng)用rTMS治療后幻聽評(píng)分及血清BDNF水平的變化及意義，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2011～2013年我院共收治50例難治性幻聽患者，所有患者均符合精神分裂癥相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]，以前均接受過至少兩種抗精神病藥的足劑量足療程治療、目前仍在服用其中一種并穩(wěn)定劑量至少4周，幻聽癥狀持續(xù)存在至少6個(gè)月；排除有內(nèi)分泌疾病、癲癇、佩戴心臟起搏器等生物醫(yī)用設(shè)備等患者[2]。其中男39例，女11例，年齡15～69歲，平均（35.3±4.2）歲；病程1～23年，平均（6.5±2.3）年；幻聽持續(xù)時(shí)間5～68個(gè)月，平均（15.4±3.3）個(gè)月。依據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法將這些患者分為觀察組和對(duì)照組兩組，每組25例。兩組患者各基線資料之間的差異均不顯著（P>0.05），具有可比性。見表1。endprint

表1 兩組患者各基線資料比較

1.2 方法

給予對(duì)照組患者假性rTMS刺激治療，給予觀察組患者真性rTMS刺激治療，具體操作為：保持患者原有抗精神病藥物種類及劑量不變，運(yùn)用Mdetronic公司生產(chǎn)的MAGPRO-R30 型經(jīng)顱磁刺激器，刺激線圈形狀為MC-B70“8”字形。對(duì)運(yùn)動(dòng)閥值（MT）進(jìn)行判斷的途徑為通過單次刺激理想頭皮位置造成右側(cè)第一骨間外側(cè)肌運(yùn)動(dòng)。不同的患者具有不同的刺激點(diǎn)，但平均側(cè)面距離頭頂和前面距離耳根連線分別為6 cm、1 cm處。運(yùn)用最低刺激強(qiáng)度定義MT強(qiáng)度，以最大輸出強(qiáng)度的1/4為起點(diǎn)依次遞增，每次增加1/10，直到右側(cè)第一骨間外側(cè)肌運(yùn)動(dòng)由10次刺激中5次及以上引起，MT值就是這時(shí)經(jīng)顱磁刺激器輸出的強(qiáng)度值。要求受試者和檢查者在rTMS過程中對(duì)耳塞進(jìn)行嚴(yán)格的佩戴。依據(jù)國(guó)際10～20極點(diǎn)分布系統(tǒng)確定rTMS的治療位點(diǎn)為左側(cè)顳頂葉，也就是位于左定點(diǎn)（P3）和左顳點(diǎn)（T3）連線的中點(diǎn)。定期給予兩組患者rTMS治療，每周5次，每次治療參數(shù)、頻率分別為80%MT、1 Hz，每串90 s，每天10串，間歇期為30 s，2周為1個(gè)療程。假性刺激時(shí)線圈平面垂直于患者頭皮，線圈邊緣貼近頭皮，從而使無效刺激產(chǎn)生；真性刺激時(shí)，線圈相切于頭部，線圈軸朝向鼻梁[3]。

1.3 幻聽癥狀評(píng)定

運(yùn)用AHRS聽幻覺量表在治療前和治療后2 d對(duì)患者的幻聽癥狀進(jìn)行評(píng)分，共由4個(gè)部分組成，即聲音響度、頻率、內(nèi)容、患者痛苦程度。分值為0～10分，0分表示無幻聽，10分表示幻聽最為嚴(yán)重[4]。

1.4 腦源性神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)因子（BDNF）檢測(cè)

清晨7：00～9：00將兩組患者的2 mL空腹肘靜脈血采集過來，放置0.5～ 1.0 h，待血凝后運(yùn)用離心機(jī)對(duì)其離心5～10 min，離心速率為3000 r/min，將上清液取出置-20℃的冰箱中保存待測(cè)。選用美國(guó)DR公司提供的BDNF試劑盒，運(yùn)用酶聯(lián)夾心免疫吸附法對(duì)兩組患者的血清BDNF水平進(jìn)行測(cè)定，測(cè)定時(shí)操作嚴(yán)格依據(jù)說明書。選用統(tǒng)一批號(hào)試劑盒，集體一次檢測(cè)全部樣本[5]。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

運(yùn)用SPSS21.0數(shù)據(jù)包統(tǒng)計(jì)處理入組患者的數(shù)據(jù)庫(kù)資料，用（x±s）表示計(jì)量資料，組間比較用t檢驗(yàn)，用方差分析進(jìn)行不同時(shí)點(diǎn)計(jì)量資料比較，P<0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者治療前后的幻聽評(píng)分比較

兩組患者治療后的幻聽評(píng)分均明顯比治療前低（P<0.05）；治療前兩組患者的幻聽評(píng)分之間的差異不顯著（P>0.05），治療后觀察組患者的幻聽評(píng)分明顯比對(duì)照組低（P<0.05）。見表2。

表2 兩組患者治療前后的幻聽評(píng)分比較（x±s，分）

注：觀察組治療前后相比，t=14.6，P=0.00；對(duì)照組治療前后對(duì)比t=6.11，P=0.00

2.2 兩組患者治療前后的血清BDNF水平變化比較

治療前兩組患者的血清BDNF水平之間的差異不顯著（P>0.05），觀察組治療2周后與治療前相比，t=5.02，P<0.05；觀察組治療4周后與治療前相比，t=7.38，P<0.05。對(duì)照組治療2周后與治療前相比，t=9.35，P<0.05；對(duì)照組組治療4周后與治療前相比，t=11.14，P<0.05。治療前后觀察組患者的血清BDNF水平改善程度明顯比對(duì)照組高（P<0.05）。見表3。

表3 兩組患者治療前后的血清BDNF水平變化比較（x±s，pg/mL）

3 討論

3.1 難治性幻聽及其應(yīng)用rTMS治療后幻聽評(píng)分變化及意義

幻聽屬于精神分裂癥的一種常見殘留癥狀，發(fā)病率達(dá)50%～70%[6]，患者在幻聽支配下極易出現(xiàn)行為障礙，造成不良適應(yīng)并損害身體功能等，從而給患者及其家庭帶來了嚴(yán)重負(fù)擔(dān)。因此，臨床一個(gè)極為緊要的問題就是將新的有效輔助治療方法在盡可能短的時(shí)間內(nèi)尋找出來。國(guó)外相關(guān)醫(yī)學(xué)研究表明，重復(fù)經(jīng)顱磁刺激（repetitive transcranial magnetic stimulation， rTMS）能夠?qū)穹至寻Y患者的難治性幻聽癥狀進(jìn)行有效的改善[7]。rTMS屬于近年來新發(fā)展起來的一項(xiàng)醫(yī)療技術(shù)，低頻和高頻rTMS分別產(chǎn)生抑制和興奮作用。精神分裂癥幻聽受到異常的額顳葉聯(lián)絡(luò)及不斷增加的額葉興奮性的直接而深刻的影響[8-12]。本研究所使用的為低頻rTMS治療，頻率為1 Hz。本研究結(jié)果表明，治療前兩組患者的幻聽評(píng)分之間的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），治療后觀察組患者的幻聽評(píng)分明顯比對(duì)照組低（P<0.05），有效證實(shí)了rTMS在對(duì)精神分裂癥難治性幻聽患者的輔助治療中能夠有效改善患者的臨床癥狀，安全有效。

3.2難治性幻聽患者血清BDNF水平和rTMS治療的相關(guān)性

在中樞神經(jīng)系統(tǒng)多種類型的神經(jīng)元的生長(zhǎng)及損傷修復(fù)中，腦源性神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)因子（BDNF）均發(fā)揮著至關(guān)重要的作用，在神經(jīng)系統(tǒng)疾病的診斷及治療中具有極為廣闊的應(yīng)用前景。目前，越來越多的神經(jīng)醫(yī)學(xué)界相關(guān)學(xué)者開始關(guān)注其作用機(jī)制及生物學(xué)效應(yīng)，研究表明其在精神分裂癥的發(fā)病機(jī)制中發(fā)揮著極為重要的作用。近年來，多項(xiàng)相關(guān)醫(yī)學(xué)研究表明，和正常對(duì)照組相比，精神分裂癥患者的BDNF水平明顯較低，并以此為治療基礎(chǔ)對(duì)患者的精神癥狀進(jìn)行緩解。在精神分裂癥的治療中，rTMS作為一種新的方法和手段已經(jīng)得到了一定的應(yīng)用。相關(guān)醫(yī)學(xué)研究表明，低頻rTMS能夠有效改善精神分裂癥患者的幻聽癥狀，20 Hz的高頻刺激對(duì)精神分裂癥的陰性癥狀緩解有效。已知rTMS對(duì)抑郁癥具有肯定的療效，同時(shí)也能夠有效提升和預(yù)測(cè)患者的血清BDNF濃度。而低頻rTMS治療后精神分裂癥患者的血清BDNF的變化現(xiàn)階段臨床還沒有針對(duì)性研究。

3.3難治性幻聽患者應(yīng)用rTMS治療后血清BDNF水平變化及意義endprint

1989年，BDNF被克隆出來，從此國(guó)內(nèi)外相關(guān)醫(yī)學(xué)學(xué)者對(duì)其生物學(xué)作用進(jìn)行了極為廣泛的研究。相關(guān)研究資料表明，中樞神經(jīng)系統(tǒng)神經(jīng)元的生存、膽堿酯能等的可塑性均受到BDNF直接而深刻的影響。相關(guān)醫(yī)學(xué)學(xué)者認(rèn)為，精神分裂癥患者的腦組織早期具有異常的發(fā)育，而BDNF能夠有效修復(fù)損傷神經(jīng)元，從這里我們可以看出，精神分裂癥的病理過程中有BDNF的參與。神經(jīng)病理研究證實(shí)，精神分裂癥患者下丘腦和額葉具有較低的BDNF水平，和血清中BDNF水平降低一致。BDNF引發(fā)精神分裂癥出現(xiàn)幻覺及陰性癥狀的機(jī)制為在調(diào)控多巴胺能D3受體基因后使多巴胺能D2受體占相對(duì)優(yōu)勢(shì)。從這里我們可以看出，精神分裂癥病理過程可能有BDNF的參與。國(guó)內(nèi)外相關(guān)醫(yī)學(xué)研究均證實(shí)，和正常對(duì)照組相比，精神分裂癥患者的血清BDNF水平明顯較低，也有相關(guān)醫(yī)學(xué)研究表明，精神分裂癥患者具有異常的BDNF受體TrKB表達(dá)?？咕癫∷幙梢源龠M(jìn)精神分裂癥患者腦內(nèi)BDNF水平的顯著提升，同時(shí)改變中樞神經(jīng)元表面TrKB，從而有效改善患者的精神癥狀。rTMS能夠有效緩解精神分裂癥患者的幻聽癥狀及認(rèn)知功能等，因此在精神科臨床得到了極為廣泛的應(yīng)用。BDNF能夠有效修復(fù)中樞神經(jīng)系統(tǒng)多種類型神經(jīng)元的生長(zhǎng)、損傷等，在神經(jīng)系統(tǒng)疾病的治療中具有廣闊的發(fā)展前景。近年來，神經(jīng)精神醫(yī)學(xué)界給予了其作用機(jī)制和生物學(xué)效應(yīng)越來越多的關(guān)注，并發(fā)現(xiàn)在精神分裂癥的發(fā)病機(jī)制中，BDNF發(fā)揮著至關(guān)重要的作用。近年來，多項(xiàng)醫(yī)學(xué)研究表明，和正?；颊呦啾龋穹至寻Y患者的BDNF水平含量明顯較低，同時(shí)也在一定程度上影響其精神病理[13-17]。rTMS能夠促進(jìn)精神分裂癥患者血清BDNF水平的有效提升，從而改善患者的精神癥狀。本研究結(jié)果表明，治療前兩組患者的血清BDNF水平之間的差異不顯著（P>0.05），治療后2、4周觀察組患者的血清BDNF水平均明顯比對(duì)照組高（P<0.05）；治療前后觀察組患者的血清BDNF水平改善程度明顯高于對(duì)照組（P<0.05），由此充分證實(shí)了這一點(diǎn)。

總之，難治性幻聽患者應(yīng)用真性rTMS刺激治療較假性rTMS刺激治療更能有效提升患者的BDNF水平，從而極大改善患者的幻聽癥狀，值得在臨床推廣。

[參考文獻(xiàn)]

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（收稿日期：2014-03-12）endprint

1989年，BDNF被克隆出來，從此國(guó)內(nèi)外相關(guān)醫(yī)學(xué)學(xué)者對(duì)其生物學(xué)作用進(jìn)行了極為廣泛的研究。相關(guān)研究資料表明，中樞神經(jīng)系統(tǒng)神經(jīng)元的生存、膽堿酯能等的可塑性均受到BDNF直接而深刻的影響。相關(guān)醫(yī)學(xué)學(xué)者認(rèn)為，精神分裂癥患者的腦組織早期具有異常的發(fā)育，而BDNF能夠有效修復(fù)損傷神經(jīng)元，從這里我們可以看出，精神分裂癥的病理過程中有BDNF的參與。神經(jīng)病理研究證實(shí)，精神分裂癥患者下丘腦和額葉具有較低的BDNF水平，和血清中BDNF水平降低一致。BDNF引發(fā)精神分裂癥出現(xiàn)幻覺及陰性癥狀的機(jī)制為在調(diào)控多巴胺能D3受體基因后使多巴胺能D2受體占相對(duì)優(yōu)勢(shì)。從這里我們可以看出，精神分裂癥病理過程可能有BDNF的參與。國(guó)內(nèi)外相關(guān)醫(yī)學(xué)研究均證實(shí)，和正常對(duì)照組相比，精神分裂癥患者的血清BDNF水平明顯較低，也有相關(guān)醫(yī)學(xué)研究表明，精神分裂癥患者具有異常的BDNF受體TrKB表達(dá)?？咕癫∷幙梢源龠M(jìn)精神分裂癥患者腦內(nèi)BDNF水平的顯著提升，同時(shí)改變中樞神經(jīng)元表面TrKB，從而有效改善患者的精神癥狀。rTMS能夠有效緩解精神分裂癥患者的幻聽癥狀及認(rèn)知功能等，因此在精神科臨床得到了極為廣泛的應(yīng)用。BDNF能夠有效修復(fù)中樞神經(jīng)系統(tǒng)多種類型神經(jīng)元的生長(zhǎng)、損傷等，在神經(jīng)系統(tǒng)疾病的治療中具有廣闊的發(fā)展前景。近年來，神經(jīng)精神醫(yī)學(xué)界給予了其作用機(jī)制和生物學(xué)效應(yīng)越來越多的關(guān)注，并發(fā)現(xiàn)在精神分裂癥的發(fā)病機(jī)制中，BDNF發(fā)揮著至關(guān)重要的作用。近年來，多項(xiàng)醫(yī)學(xué)研究表明，和正?；颊呦啾?，精神分裂癥患者的BDNF水平含量明顯較低，同時(shí)也在一定程度上影響其精神病理[13-17]。rTMS能夠促進(jìn)精神分裂癥患者血清BDNF水平的有效提升，從而改善患者的精神癥狀。本研究結(jié)果表明，治療前兩組患者的血清BDNF水平之間的差異不顯著（P>0.05），治療后2、4周觀察組患者的血清BDNF水平均明顯比對(duì)照組高（P<0.05）；治療前后觀察組患者的血清BDNF水平改善程度明顯高于對(duì)照組（P<0.05），由此充分證實(shí)了這一點(diǎn)。

總之，難治性幻聽患者應(yīng)用真性rTMS刺激治療較假性rTMS刺激治療更能有效提升患者的BDNF水平，從而極大改善患者的幻聽癥狀，值得在臨床推廣。

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（收稿日期：2014-03-12）endprint

1989年，BDNF被克隆出來，從此國(guó)內(nèi)外相關(guān)醫(yī)學(xué)學(xué)者對(duì)其生物學(xué)作用進(jìn)行了極為廣泛的研究。相關(guān)研究資料表明，中樞神經(jīng)系統(tǒng)神經(jīng)元的生存、膽堿酯能等的可塑性均受到BDNF直接而深刻的影響。相關(guān)醫(yī)學(xué)學(xué)者認(rèn)為，精神分裂癥患者的腦組織早期具有異常的發(fā)育，而BDNF能夠有效修復(fù)損傷神經(jīng)元，從這里我們可以看出，精神分裂癥的病理過程中有BDNF的參與。神經(jīng)病理研究證實(shí)，精神分裂癥患者下丘腦和額葉具有較低的BDNF水平，和血清中BDNF水平降低一致。BDNF引發(fā)精神分裂癥出現(xiàn)幻覺及陰性癥狀的機(jī)制為在調(diào)控多巴胺能D3受體基因后使多巴胺能D2受體占相對(duì)優(yōu)勢(shì)。從這里我們可以看出，精神分裂癥病理過程可能有BDNF的參與。國(guó)內(nèi)外相關(guān)醫(yī)學(xué)研究均證實(shí)，和正常對(duì)照組相比，精神分裂癥患者的血清BDNF水平明顯較低，也有相關(guān)醫(yī)學(xué)研究表明，精神分裂癥患者具有異常的BDNF受體TrKB表達(dá)?？咕癫∷幙梢源龠M(jìn)精神分裂癥患者腦內(nèi)BDNF水平的顯著提升，同時(shí)改變中樞神經(jīng)元表面TrKB，從而有效改善患者的精神癥狀。rTMS能夠有效緩解精神分裂癥患者的幻聽癥狀及認(rèn)知功能等，因此在精神科臨床得到了極為廣泛的應(yīng)用。BDNF能夠有效修復(fù)中樞神經(jīng)系統(tǒng)多種類型神經(jīng)元的生長(zhǎng)、損傷等，在神經(jīng)系統(tǒng)疾病的治療中具有廣闊的發(fā)展前景。近年來，神經(jīng)精神醫(yī)學(xué)界給予了其作用機(jī)制和生物學(xué)效應(yīng)越來越多的關(guān)注，并發(fā)現(xiàn)在精神分裂癥的發(fā)病機(jī)制中，BDNF發(fā)揮著至關(guān)重要的作用。近年來，多項(xiàng)醫(yī)學(xué)研究表明，和正?；颊呦啾?，精神分裂癥患者的BDNF水平含量明顯較低，同時(shí)也在一定程度上影響其精神病理[13-17]。rTMS能夠促進(jìn)精神分裂癥患者血清BDNF水平的有效提升，從而改善患者的精神癥狀。本研究結(jié)果表明，治療前兩組患者的血清BDNF水平之間的差異不顯著（P>0.05），治療后2、4周觀察組患者的血清BDNF水平均明顯比對(duì)照組高（P<0.05）；治療前后觀察組患者的血清BDNF水平改善程度明顯高于對(duì)照組（P<0.05），由此充分證實(shí)了這一點(diǎn)。

總之，難治性幻聽患者應(yīng)用真性rTMS刺激治療較假性rTMS刺激治療更能有效提升患者的BDNF水平，從而極大改善患者的幻聽癥狀，值得在臨床推廣。

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