魏蜀一， 李 強(qiáng)， 李森愷， 周傳德， 李峰永， 周 宇， 丁 健， 曹玉嬌， 張思婭， 趙 陽

論 著

陰囊皮瓣結(jié)合黏膜/皮膚微粒法再造陰道在男變女變性手術(shù)中的應(yīng)用

魏蜀一， 李 強(qiáng)， 李森愷， 周傳德， 李峰永， 周 宇， 丁 健， 曹玉嬌， 張思婭， 趙 陽

目的介紹一種新的男變女變性手術(shù)的陰道再造方法。方法采用陰囊皮瓣結(jié)合口腔黏膜、陰莖皮膚及尿道海綿體黏膜混合微粒再造陰道，以帶陰莖背血管、神經(jīng)蒂及部分龜頭組織再造陰蒂，剩余陰囊皮瓣再造大陰唇，陰莖皮瓣再造小陰唇及陰道前庭。結(jié)果3例易性癖患者術(shù)后效果滿意。隨訪10～24個(gè)月，無嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生，再造陰道寬敞、濕潤、光滑、有性快感，在性生活中無需潤滑劑，外陰形態(tài)滿意，生活狀態(tài)良好。結(jié)論陰囊皮瓣結(jié)合黏膜/皮膚微粒法再造陰道的新方法，在男變女變性手術(shù)中充分利用患者本身的外生殖器材料再造女性生殖器官，簡(jiǎn)單有效，值得推廣。

易性癖; 男變女變性手術(shù); 陰道再造

易性癖是指一個(gè)人的心理性別與其生物學(xué)性別相矛盾的一種狀況，患者有一種持續(xù)的強(qiáng)烈愿望，期望自己成為異性且以異性的身份生活并被社會(huì)接受，因此，一直對(duì)自己的生物學(xué)性別煩惱且不適應(yīng)，迫切希望通過手術(shù)來改變自己生物學(xué)性別。變性手術(shù)是治療易性癖唯一有效的方法，但由于國外報(bào)道有一定的后悔率，所以在實(shí)施手術(shù)前務(wù)必十分謹(jǐn)慎［1］。自2010年初以來，我們采用陰囊皮瓣結(jié)合黏膜/皮膚微粒再造陰道治療3例男性易性癖患者，效果較好。

1 臨床資料

本組共3例男性患者;年齡21～25歲，未婚。2例大學(xué)文化程度，2例有同性性伙伴。3例患者均自幼喜著女裝及女性化妝品，對(duì)自己的男性身份極度不滿，痛恨自己的男性器官，自感精神痛苦，有自殺、自殘傾向，要求變性愿望強(qiáng)烈。?？撇轶w：男性外生殖器正常(圖1a)。除有上述表現(xiàn)外，患者均具備以下條件：①對(duì)變性的要求至少持續(xù)5年以上，且無反復(fù);②以其選擇的性別，公開地生活和工作至少2年;③術(shù)前已有1年以上的激素治療 ;④當(dāng)?shù)孛裾珠_具的無婚姻登記記錄證明;⑤當(dāng)?shù)嘏沙鏊鼍叩臒o犯罪記錄證明和備案同意術(shù)后更改身份證上的性別;⑥父母在手術(shù)同意書簽字并公證;⑦患者本人要求手術(shù)的書面報(bào)告并公證;⑧有資質(zhì)的三級(jí)甲等醫(yī)院出具的書面報(bào)告證明精神正常，心理測(cè)試明顯男性女性化，藥物及心理治療有困難并出具經(jīng)1年心理治療無顯著療效的證明。

2 方法

手術(shù)人員分為兩組：口腔組和會(huì)陰組。

2.1 口腔組人員施行口腔黏膜采取術(shù) 消毒口腔，標(biāo)記腮腺導(dǎo)管開口，0.5%利多卡因局部浸潤麻醉后，以針鉤挑起黏膜剪刀剪下，將取下的黏膜以小剪刀剪碎成微粒備用。

2.2 會(huì)陰組人員施行陰莖切除、陰蒂再造、尿道外口移位術(shù) 標(biāo)記陰莖背側(cè)血管神經(jīng)束，將血管神經(jīng)束沿白膜與陰莖海綿體分離，陰莖頭處保留2.0 cm×1.5 cm龜頭組織為再造陰蒂組織;于包皮系帶水平將尿道海綿體剝離至陰莖根部并予以保留;將多余陰莖海綿體及龜頭組織切除，斷端縫扎止血;將保留的陰莖背側(cè)血管神經(jīng)束折疊縫合并包埋于陰阜區(qū)皮下深層，保留的龜頭組織固定縫合于陰莖白膜殘端，背側(cè)皮膚與陰莖根部皮膚縫合形成再造陰蒂及覆蓋其上的包皮;將陰莖皮膚于背側(cè)正中劈開直至再造陰蒂處，腹側(cè)正中縱行劈開后分于兩側(cè)，內(nèi)板皮膚剪下后制成微粒備用。尿道海綿體自背側(cè)正中縱行劈開至合適的尿道外口位置備用。插入12號(hào)雙腔尿管。

2.3 會(huì)陰組人員施行睪丸切除、陰道再造、大小陰唇成形、女性外陰成形術(shù) 陰囊兩側(cè)各保留寬約2.5 cm陰囊皮膚作為大陰唇組織，剩余陰囊皮膚以陰囊下極為蒂，設(shè)計(jì)“倒U型”陰囊皮瓣，其大小約為蒂寬5.0 cm，皮瓣長(zhǎng)10.0 cm。沿線切開皮膚，將雙側(cè)精索、睪丸及附睪切除并結(jié)扎殘端。助手以左手示指放入肛門內(nèi)指引，在尿道、前列腺與直腸前壁之間鈍性分離出長(zhǎng)約9.0 cm、寬約4.0 cm的腔穴，充分止血。將尿道海綿體黏膜瓣下拉并固定至腔穴上方，多余的尿道海綿體黏膜瓣剪下制成微粒備用，修剪再造小陰唇的陰莖皮瓣并將多余陰莖皮膚剪下制成微粒備用。觀察陰囊皮瓣血運(yùn)良好，將陰囊皮瓣放入腔穴內(nèi)形成再造陰道的后壁，并用可吸收線將陰囊皮瓣門釘縫合固定于深部的肛提肌上防止脫垂。將原陰囊內(nèi)殘留的筋膜脂肪組織分別填塞入兩側(cè)殘余陰囊內(nèi)并與基底縫合固定形成再造大陰唇。將備用的陰莖皮膚瓣下拉分至內(nèi)外兩側(cè)縫合，外側(cè)與再造大陰唇結(jié)構(gòu)縫合形成陰唇間溝，內(nèi)側(cè)與尿道及陰道皮瓣縫合形成會(huì)陰前庭結(jié)構(gòu)，原陰莖皮膚即形成再造小陰唇結(jié)構(gòu)。將陰道軟模具表面覆以明膠海綿，并在相當(dāng)于再造陰道的前壁、頂壁、側(cè)壁的位置均勻涂布口腔黏膜、陰莖皮膚、尿道海綿體黏膜的混合微粒，再將陰道軟模具小心置入腔道中完成陰道再造，以碘仿紗條填塞入陰道模具內(nèi)，固定模具于四周軟組織上，留長(zhǎng)線，將填塞的紗布打包固定，油紗包裹后，敷料加壓固定。

3 結(jié)果

3例患者術(shù)后會(huì)陰部傷口均在2～4周Ⅰ期愈合，口腔內(nèi)黏膜供區(qū)均在1周內(nèi)痊愈。隨訪10～24個(gè)月，再造陰道深約9.0 cm，寬約4.0 cm，能容納2橫指(圖1b，c)。再造陰道壁黏膜光滑、濕潤，呈粉紅色，彈性好(圖1 d)，再造陰蒂成活，外陰形態(tài)滿意。其中1例術(shù)后5個(gè)月因尿道外口狹窄再次入院，行尿道外口開大術(shù)后未復(fù)發(fā)。3例患者術(shù)后均無嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生，其中2例已與男性伴侶進(jìn)行性生活，無需潤滑劑，自述會(huì)陰部性感覺敏銳，陰蒂能勃起，陰道感覺良好，有性高潮。

圖1 手術(shù)前后對(duì)比 a.術(shù)前 b.術(shù)后10個(gè)月外觀 c.術(shù)后10個(gè)月陰道深度 d.術(shù)后10個(gè)月再造陰道內(nèi)壁濕潤、呈粉紅色

Fig 1 Comparison between preview and postview at 10 months after the reported surgery. a.preview. b.postview：good appearance of the vulva and neovagina. c.postview：the length and width of neovagina. d.postview：the lining was moist，smooth，and pink-colored.

4 討論

易性癖是性身份嚴(yán)重顛倒性疾病，變性手術(shù)是有效的治療手段［1-2］。然而，變性手術(shù)是毀損性手術(shù)，一旦完成將無法逆轉(zhuǎn)［1］，我們嚴(yán)格按照我國的相應(yīng)法律法規(guī)和美國精神疾病協(xié)會(huì)出版的《精神疾患診斷和統(tǒng)計(jì)手冊(cè)》第4版(最新修訂版)的易性癖診斷標(biāo)準(zhǔn)［1］收治易性癖患者，做到慎之又慎。

4.1 陰道再造 男變女變性手術(shù)主要是利用男性外生殖器官重塑女性生殖器，由于陰道是完成性交的主要功能器官，再造寬敞、潤滑的陰道無疑是變性手術(shù)的重要一環(huán)［1，3］。目前，陰道再造有陰股溝皮瓣法、皮片移植法、腸管法等［3］。由于可用組織量較多［4］，人們提出男變女陰道再造手術(shù)的目標(biāo)為不遺留供區(qū)瘢痕或供區(qū)功能不良［3］，因此腸管法(并發(fā)癥多、風(fēng)險(xiǎn)大)、陰股溝皮瓣法(供區(qū)瘢痕)較少應(yīng)用于變性手術(shù)的陰道再造中。陰囊皮瓣由于其位置剛好適合且血供豐富、成活率高而成為變性手術(shù)陰道再造的常用方法［5］。由于男性尿道、前列腺和直腸的間隙非常狹窄，陰道再造最常發(fā)生的嚴(yán)重并發(fā)癥是直腸-造陰道瘺［5-6］，而陰囊皮瓣法的另一優(yōu)點(diǎn)是一旦剝離腔穴損傷直腸前壁時(shí)，可直接將陰囊皮瓣覆蓋即可防止瘺的發(fā)生。然而，由于肉膜的滑動(dòng)性使陰囊皮膚與腔道粘連不緊密，而且易向外脫垂是其不足［5，7］。本法應(yīng)用陰囊皮瓣再造陰道后壁，充分利用了其血供優(yōu)良等優(yōu)點(diǎn)，而由于可將皮瓣縫合固定于深部肛提肌上，克服了其易脫垂的缺點(diǎn)。自體口腔黏膜微粒再造陰道在變性手術(shù)中的應(yīng)用，目前尚無報(bào)道，但在先天性無陰道、性發(fā)育畸形等患者的陰道再造中已取得了較好效果［8-11］。該法簡(jiǎn)單易行，療效確切，再造的陰道為黏膜上皮，光滑、粉嫩、有性感覺和分泌功能，性交中無需潤滑劑［10-11］，而且供區(qū)十分隱蔽，8 d后口腔黏膜即可完全愈合［8］。另外，由于游離移植物越小血管化越容易，因此，結(jié)合黏膜/皮膚微粒移植比結(jié)合皮片移植成活率要高［9］。我們?cè)趹?yīng)用陰囊皮瓣的基礎(chǔ)上結(jié)合口腔黏膜、陰莖皮膚和尿道海綿體黏膜的混合微粒再造陰道，取得了良好的效果。

4.2 外陰成形 在男變女變性手術(shù)中，陰道再造的技術(shù)研究始終是焦點(diǎn)［4］，但近15年來，患者和醫(yī)師都越來越關(guān)心再造的外陰形態(tài)是否逼真美觀［3］。然而，目前常用的男變女變性技術(shù)中用于外陰成形的組織量常面臨依賴于再造陰道后還剩多少組織量的尷尬局面［5］。有些易性癖患者由于年老極少性活動(dòng)而只要求外陰成形手術(shù)，不要求陰道再造［5］。泰國醫(yī)師為了有足夠的組織進(jìn)行外陰塑形，甚至選擇直接用高風(fēng)險(xiǎn)的腸管再造陰道［3，5］，由此可見外陰成形的重要性。因此，優(yōu)良的男變女變性技術(shù)應(yīng)是在再造陰道和外陰成形之間獲得一個(gè)很好的平衡［12］。我們通過陰囊皮瓣結(jié)合黏膜/皮膚微粒進(jìn)行陰道再造，將剩余的陰囊皮瓣再造大陰唇，陰莖皮瓣進(jìn)行小陰唇塑形，既滿足了再造陰道寬敞、濕潤，有性感覺和分泌功能，又可以留出足夠的組織構(gòu)建外陰，使得再造的外陰形態(tài)逼真，可謂“雙贏”。

4.3 本術(shù)式缺點(diǎn) 由于結(jié)合微粒游離移植，所以術(shù)

后再造陰道攣縮是必須重視的問題，術(shù)后需佩戴陰道模具長(zhǎng)達(dá)半年，直至有規(guī)律的性生活方可脫離。

綜上所述，在男變女變性手術(shù)中應(yīng)用陰囊皮瓣結(jié)合黏膜/皮膚微粒法再造陰道，所再造的陰道寬敞、濕潤，有性感覺和分泌功能，同時(shí)能留出足夠的會(huì)陰組織構(gòu)建女性外陰，達(dá)到了患者和醫(yī)師均滿意的效果，值得臨床推廣應(yīng)用。

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Applying scrotal flap combined micro-mucosa and micro-skin graft for vaginoplasty in treatment of male-to-female transsexuals

WEI Shu-yi，LI Qiang，LI Sen-kai，et al.
(10th Department，Plastic Surgery Hospital，Chinese Academy of Medical Sciences and Peking Union Medical College，Beijing 100144，China)

ObjectiveTo introduce a new surgical technique of vaginoplasty in male-to-female transsexuals.MethodsScrotal flap combined micro-mucosa and micro-skin graft was used for vagina lining，residual scrotal flap used for the labia majora，penile skin flap for the labia minora and using the glans penis with preserved neurovascular bundle for clitoroplasty.ResultsThree patients

the surgery using our new technique.In all cases，a neovagina was well formed with adequate length and width in the long-term follow-up for 10 to 24 months.The vaginal lining was pink-colored，smooth，and with sexual sensation.Furthermore，all patients were satisfied with the appearance of the vulva after surgery.ConclusionThe reported method achieved the effective construction of neovagina and female vulva with satisfactory outcomes.Therefore，it is an easy and effective method deserves further application.

Transsexualism; Surgical treatment of male-to-female transsexuals; Vaginoplasty

首都臨床特色應(yīng)用研究(Z131107002213078)

100144 北京，中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院整形外科醫(yī)院整形十科

魏蜀一(1990-)，女，山東濰坊人，博士研究生.

李 強(qiáng)(1964-)，100144，中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院整形外科醫(yī)院 整形十科，電子信箱：liqiang370825@outlook.com

10.3969/j.issn.1673-7040.2014.09.009

R699

A

1673-7040(2014)09-0538-03

2014-07-09)