李曉虹 周 方

首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京安定醫(yī)院四病區(qū)，北京100088

客觀結(jié)構(gòu)化臨床考試在北京市精神科住院醫(yī)師臨床技能考核中的應(yīng)用

李曉虹 周 方

首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京安定醫(yī)院四病區(qū)，北京100088

新出臺的《精神科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)細(xì)則（試行）》更加注重臨床能力的培養(yǎng)，對精神科醫(yī)師的臨床技能水平提出了更高的要求，這也使精神科臨床技能考核的客觀化和公平性日益受到關(guān)注。精神檢查在精神科臨床技能考核中占有很大的比重，而精神病患者常常不能有效配合或者經(jīng)過治療后癥狀消失，使得傳統(tǒng)的床旁考試難以順利進(jìn)行，無法客觀體現(xiàn)考生的真實(shí)臨床技能和綜合能力?？陀^結(jié)構(gòu)化臨床考試（OSCE）由于較好地整合了臨床知識和技能，在國外臨床考試中應(yīng)用日趨廣泛，本文對此予以簡要介紹，并總結(jié)了采用OSCE的利弊，以期在北京市精神科住院醫(yī)師臨床技能考核中有所借鑒。

客觀結(jié)構(gòu)化臨床考試；精神科；住院醫(yī)師；臨床技能考核

2013年6月，國家衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會出臺了《精神科住院醫(yī)規(guī)范化培訓(xùn)細(xì)則（試行）》，工作的核心目標(biāo)是培養(yǎng)合格的臨床醫(yī)生，新的培養(yǎng)方案更加重視臨床醫(yī)生的實(shí)踐能力，即臨床技能的培養(yǎng)，這要求臨床技能考核需要更加客觀化，保證公平。精神檢查是一項(xiàng)技術(shù)性較強(qiáng)的工作，由于臨床上可供精神疾病診斷、治療的輔助檢查手段有限，精神檢查的成功與否對于確定診斷極為重要[1]。在精神科臨床技能培訓(xùn)中，精神檢查的培訓(xùn)占有很大的比重，也是精神科專業(yè)技能考核的重點(diǎn)之一。然而，精神病患者，特別是重性精神疾病患者，急性期多具有檢查不合作、行為沖動等特點(diǎn)，而經(jīng)過有效治療的患者往往癥狀不鮮明，難以體現(xiàn)疾病癥狀學(xué)特點(diǎn)，導(dǎo)致現(xiàn)實(shí)環(huán)境下對真實(shí)患者進(jìn)行精神檢查很難滿足考試的要求。近年來，客觀結(jié)構(gòu)化臨床考試（objective structure clinical examination，OSCE）[2-3]能夠比較真實(shí)地模擬和再現(xiàn)患者的臨床現(xiàn)象，在國外醫(yī)學(xué)生臨床技能考試中的應(yīng)用日益廣泛。

1 OSCE考試背景與簡介

OSCE，又稱為多站式臨床考試，由一系列模擬臨床情景的考站組成，受試者在規(guī)定時間內(nèi)依次通過各個考站，對站內(nèi)的標(biāo)準(zhǔn)化患者（standardized patients，SP）進(jìn)行檢查和（或）接受站內(nèi)考官的提問，提出診斷結(jié)果和處理方法，并獲得考試成績[2-3]。在20世紀(jì)60年代以后，在歐美等發(fā)達(dá)國家，在一些對專業(yè)性要求較高的學(xué)科領(lǐng)域，教育理念不斷變革，評估學(xué)習(xí)和能力的方法推陳出新，與此同時，隨著社會的變革與發(fā)展，患者權(quán)益意識的不斷增強(qiáng)，患者群體和付費(fèi)機(jī)構(gòu)開始質(zhì)疑問卷作答的傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)考試模式，要求醫(yī)學(xué)教育的成果要經(jīng)得起真實(shí)世界的檢驗(yàn)，對醫(yī)學(xué)生培養(yǎng)方法和專業(yè)知識能力提出了更高的要求[4]。在這種醫(yī)學(xué)教育模式轉(zhuǎn)變的大背景下，1975年Harden等[2]首次提出了OSCE的考試模式，它要求學(xué)生在特定的時間內(nèi)通過多個“考站”，完成一系列的臨床任務(wù)，包括臨床問診、病史采集、體格檢查、患者教育、病歷書寫等，并用一定的標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評分，從而綜合評價(jià)他們的臨床技能和（或）態(tài)度。OSCE考試在很大程度上有賴于SP的參與。SP又稱模擬患者，或患者指導(dǎo)者，是指經(jīng)過標(biāo)準(zhǔn)化、系統(tǒng)化培訓(xùn)后，能準(zhǔn)確表現(xiàn)患者的某一特定疾病或臨床現(xiàn)象，能夠?yàn)閷W(xué)生考試提供現(xiàn)場素材，參與評估或指導(dǎo)的個體。SP被認(rèn)為是許多臨床能力評估方法中的一部分，發(fā)揮著扮演患者、充當(dāng)評估者和教學(xué)指導(dǎo)者三種功能。

2 OSCE在國內(nèi)外精神科臨床技能考核中的應(yīng)用

2.1 發(fā)展現(xiàn)狀

OSCE考試能夠相對客觀反映醫(yī)學(xué)生從一個新手到成長為具有豐富經(jīng)驗(yàn)的專業(yè)人員的過程中，對于專業(yè)知識、技能和態(tài)度的掌握和學(xué)習(xí)能力，因此，自1975年問世以來，OSCE考試迅速被各大醫(yī)學(xué)院校所接受，逐漸成為公認(rèn)的教學(xué)評估方法。2004年，美國126所被認(rèn)證的醫(yī)學(xué)院校中有94家采用OSCE考試形式，對醫(yī)學(xué)生進(jìn)行臨床能力評定。此外，有美國執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試（the USmedical licensing examination，USMLE）的第一階段（StepⅠ）和第二階段（USMLE StepⅡ），要求醫(yī)學(xué)生通過CSE（clinical skills examination）[4]。與此同時，國外醫(yī)學(xué)畢業(yè)生教育委員會執(zhí)行的入學(xué)考試也采用類似OSCE的考試形式進(jìn)行。此外，加拿大、英國等國家已經(jīng)使用OSCE考核方式用于精神科住院醫(yī)生培訓(xùn)考核[4-5]。目前，國內(nèi)一些知名院校，如四川大學(xué)華西醫(yī)學(xué)中心、中國醫(yī)科大學(xué)、浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院，華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院、九江學(xué)院醫(yī)學(xué)院、中南大學(xué)湘雅醫(yī)學(xué)院等陸續(xù)開始實(shí)施OSCE考試[6-8]。其中，部分院校已嘗試將OSCE應(yīng)用于精神科站點(diǎn)考試和精神檢查技能考核，在教學(xué)中嘗試不同形式的OSCE，并取得了初步成效[9-11]。國外的研究表明，采用SP的OSCE考試進(jìn)行臨床能力測試優(yōu)于傳統(tǒng)檢測方法，被認(rèn)為是對考生自身能力和技術(shù)掌握的較好體現(xiàn)[12-14]。與國外研究一致，國內(nèi)有學(xué)者將OSCE應(yīng)用于精神科醫(yī)學(xué)生的臨床教學(xué)考試研究，參加考試的學(xué)生普遍認(rèn)同這一考試模式，99%的學(xué)生認(rèn)為OSCE更適合臨床實(shí)際，優(yōu)于傳統(tǒng)的書面考試和床旁考試，認(rèn)為對于提高與患者的溝通技巧，加強(qiáng)臨床實(shí)踐能力等方面有很大的幫助，值得推廣[9]。

2.2 OSCE考試的優(yōu)點(diǎn)和不足

2.2.1 OSCE考試的優(yōu)點(diǎn)OSCE考試的優(yōu)勢在于：①相比傳統(tǒng)考試，OSCE對學(xué)生的臨床技能評估更加客觀、公平。傳統(tǒng)考試包括3個主要的變化因素，考生、患者和考官。而在OSCE中，其中的兩個主要變量，患者和考官，通過采用SP，將考試要點(diǎn)分解到每一站點(diǎn)，每站考試任務(wù)清晰、明確等方法加以控制，大大降低了患者和考官的主觀因素對考生成績的影響[4]。如傳統(tǒng)考試中，即使同一疾病，不同患者癥狀輕重不同，問診、體檢難易程度不同，帶有很大的隨機(jī)性。OSCE中的SP則不同，可以反復(fù)利用，并且其癥狀呈現(xiàn)相對穩(wěn)定，保證了考試的公平性。此外，傳統(tǒng)考試中，考試內(nèi)容和目標(biāo)模糊不清，導(dǎo)致不同考官對考生答案的評判標(biāo)準(zhǔn)可能存在很大差異。而OSCE不同，每個站點(diǎn)的考核內(nèi)容清晰、明確，評分標(biāo)準(zhǔn)可以提前確定好，通過這些措施保證考官的評分更加客觀、公正、合理。②相比傳統(tǒng)考試，OSCE更加突出考察“技能”的特點(diǎn)，實(shí)踐性強(qiáng)，對知識和技能的考察更加細(xì)化，測試范圍更加廣泛。如傳統(tǒng)考試中搜集病史、體格檢查、解釋化驗(yàn)結(jié)果和病史等放在一起，評估主要成為對考生理論、書本知識的一種考試，無法體現(xiàn)其他能力。而OSCE通過多站點(diǎn)考試，各站點(diǎn)考試目標(biāo)明確，一方面，可以將技能、態(tài)度，解決問題的能力和理論知識的評估加以區(qū)分，對考生臨床能力的評估更加細(xì)化、全面；另一方面，可以控制考試的復(fù)雜和難易程度，對考生知識和技能的考察范圍更加廣泛。例如，可以模擬急診入院，考察學(xué)生對急診情況的反應(yīng)速度、正確判斷和處理能力[4，6]。③OSCE可重復(fù)，不同時期的考試可以比較，有利于教學(xué)研究。OSCE由于控制嚴(yán)格，加上引入SP，因此，相比傳統(tǒng)考試更加容易重復(fù)，更加客觀。此外，OSCE給考官和考生都提供了反饋，在很大程度上優(yōu)于傳統(tǒng)考試。這一點(diǎn)對于學(xué)生后面的學(xué)習(xí)和對于教師設(shè)計(jì)教學(xué)計(jì)劃很有幫助[4，9，15]。④SP的引入，克服了患者不合作、不能多次利用的難題，有利于解決患者就醫(yī)與醫(yī)院教學(xué)之間的矛盾，在一定程度上緩解了臨床技能考核資源不足的矛盾[9]。⑤OSCE的教學(xué)活動實(shí)踐性強(qiáng)，有利于充分調(diào)動學(xué)生學(xué)習(xí)的主觀能動性，親身體驗(yàn)患者的感覺和心理狀態(tài)，有利于更好地理解患者處境，產(chǎn)生同情心，有利于培養(yǎng)良好的職業(yè)道德[10]。

2.2.2 OSCE考試的不足OSCE考試也存在不利之處：①部分考生認(rèn)為傳統(tǒng)考試中真實(shí)患者的陽性體征是SP無法模擬的，此外OSCE中的SP即為考試評分者，面對面交流壓力更大，影響考試發(fā)揮。部分教師認(rèn)為，擔(dān)任OSCE考試評分者的需求人數(shù)要大于傳統(tǒng)考試，不利于考核者分配[6，16]。②測試的可靠性與測驗(yàn)長度即OSCE所包含的考站數(shù)目有密切關(guān)系[17]。OSCE包括的臨床站點(diǎn)愈少，測驗(yàn)愈短，信度會降低。因此，保證OSCE結(jié)果可靠必須保持一定數(shù)量的考站和任務(wù)。③OSCE需要投入較多的資金和人力成本，其中，SP一項(xiàng)就需要專門進(jìn)行招聘和培訓(xùn)[18]。SP多來自社會，醫(yī)學(xué)常識有限，培訓(xùn)過程比較長，需要占據(jù)臨床醫(yī)生大量的時間進(jìn)行培訓(xùn)，培訓(xùn)費(fèi)用較高。以加拿大魁北克醫(yī)學(xué)院為例，每個學(xué)生完成整個綜合性O(shè)SCE考試的花費(fèi)大約為1080美金[5]。OSCE考試費(fèi)用之高在經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)的美國也引起廣泛關(guān)注。目前國內(nèi)也存在南方經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)地區(qū)運(yùn)用較多，而經(jīng)濟(jì)欠發(fā)達(dá)地區(qū)較少的現(xiàn)象。

3 OSCE在北京市精神科住院醫(yī)師臨床技能考核的應(yīng)用前景

3.1 北京市精神科住院醫(yī)師臨床技能考核改革的必要性

首都北京作為全國政治、文化中心，擁有雄厚的醫(yī)療資源，醫(yī)療衛(wèi)生工作方面始終走在全國的前列。就精神衛(wèi)生工作而言，北京市精神科培訓(xùn)和考核工作也理應(yīng)走在全國前列。隨著精神衛(wèi)生法出臺，對精神科醫(yī)師的行醫(yī)工作提出了更高的要求，而現(xiàn)有的精神科住院醫(yī)師規(guī)范化考試仍然沿襲傳統(tǒng)的考試模式，筆者所在科室曾參與過考核工作，首先符合考試要求的SP難以收集，其次合適的患者其鮮明生動的癥狀經(jīng)過治療很難保持，加之為了配合考試，常常要動用患者、主管醫(yī)生、考官等較多的醫(yī)療資源，給臨床工作帶來了很多不便，也可考生平添了額外的壓力，這對于北京市精神?？瓢l(fā)展和精神科醫(yī)師專業(yè)水平的提高非常不利，應(yīng)該在此基礎(chǔ)上進(jìn)一步改進(jìn)和提高。2001年出臺的全球醫(yī)學(xué)教育最低基本要求，明確推薦將OSCE作為評價(jià)學(xué)生的臨床能力和綜合素質(zhì)的手段之一[19-20]。

3.2 北京市精神科住院醫(yī)師臨床技能考核的初步探索和嘗試

OSCE能夠較好地整合臨床知識和技能，更加符合臨床工作對精神科醫(yī)師的需求。并且OSCE在我國醫(yī)學(xué)院校考試中已經(jīng)有了一定的發(fā)展基礎(chǔ)，可成為北京市臨床技能考核借鑒的方向。由于OSCE中培訓(xùn)SP耗資巨大，我們嘗試進(jìn)行一些改革，如采取模擬患者和病例錄像相結(jié)合的方式，編制SP資料庫和病例資料庫等，采用標(biāo)準(zhǔn)化視頻資料對考生進(jìn)行考試，這樣既節(jié)約病例資源、專家資源，降低臨床工作和教學(xué)工作的沖突，又為考生提供了相對公平的考試機(jī)會。如對于病房輪轉(zhuǎn)的研究生、進(jìn)修醫(yī)和24 h住院醫(yī)的臨床階段化考核，采用標(biāo)準(zhǔn)化視頻資料進(jìn)行考試，讓學(xué)生根據(jù)現(xiàn)有病例資料，提出一整套臨床診治方案，以考察低年資醫(yī)生的臨床綜合能力。考試成績由病房多名高年資醫(yī)生進(jìn)行綜合點(diǎn)評和集體評分，并將考試結(jié)果及時反饋給考生。這一形式的考試與臨床實(shí)際工作緊密結(jié)合，得到了輪轉(zhuǎn)醫(yī)生的廣泛認(rèn)可，認(rèn)為這一考試實(shí)踐性強(qiáng)，可以快速提升自己的臨床綜合實(shí)踐能力。

此外，采用SP進(jìn)行精神科臨床技能考試，以北京市安定醫(yī)院作為組長單位牽頭的北京市住院醫(yī)師規(guī)范化考核小組正在進(jìn)行有益地探索，在2013年北京市精神科住院醫(yī)師的臨床技能考試中試用SP考試，盡管SP例數(shù)有限，但嘗試結(jié)果令人樂觀，參加本次考試的考生總體評價(jià)SP扮演的患者比較逼真，與臨床情景中的患者比較吻合。期望在不久的將來，基于OSCE框架的探索和嘗試能夠逐步應(yīng)用到北京市精神科住院醫(yī)師臨床技能考核中，為首都培養(yǎng)更多技術(shù)過硬的精神專科人才。

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App lication of objective structure clinical exam ination in evaluation of clinical skills for psychiatric residents of Beijing City

LIXiaohong ZHOU Fang
Ward Four,Beijing Anding Hospital Affiliated to Capital Medical University,Beijing 100088,China

The new standardized psychiatric resident policy paymore attention on clinical competence.Higher requirements for clinical skills of psychiatric residents are suggested.Attention has recently drawn to the object and fairness of psychiatric evaluation of clinical skills.Mental examination plays amajor part in the psychiatric evaluation of clinical skills.The psychiatric patients often cannot effectively cope with or after treatment the symptoms disappeared,which makes the traditional bedside examination cannot run smoothly.Examination in such a way could not objectively reflect the examinee's true clinical skills and comprehensive ability.OSCE,the objective structure clinical examination,is a better integration of clinical knowledge and skills and has become popular in medical clinical examinations overseas. The article briefly introduces and summarizes the advantages and disadvantages of using OSCE,in order to give some reference in clinical skills evaluation in psychiatry in Beijing City.

Objective structure clinical examination;Psychiatry;Resident physician;Evaluation of clinical skills

G643

B

1673-7210（2014）09（c）-0166-04

2014-05-13本文編輯：程銘）

李曉虹（1977-），女，北京人，醫(yī)學(xué)博士，副主任醫(yī)師；研究方向：臨床精神病學(xué)。周方（1956-），男，北京人，主任醫(yī)師；研究方向：臨床精神病學(xué)。