婁靜+王菲+侯留法

作者簡介：婁靜（1981-），女，主治醫(yī)師，碩士，主要從事中醫(yī)藥防治肝膽疾病的臨床與研究工作。

通信作者：侯留法，男，碩士，主任醫(yī)師。

【摘 要】 頑固性黃疸是由黃疸失治，遷延日久而成。各種病因均可導(dǎo)致黃疸，但常見的病因早期主要由濕、寒、熱、痰、瘀之邪互結(jié)，早期主要是邪盛正損，以去邪為主，此時用藥宜早、宜足、宜急，應(yīng)首先蕩滌邪毒為其要務(wù)，在治療過程中，利濕不忘化痰，利濕不忘化瘀，化濕不忘祛風(fēng)。

【關(guān)鍵詞】 頑固性黃疸；原發(fā)性膽汁性肝硬化；十二指腸乳頭類癌；阻塞性黃疸；Gilbert綜合征

【中圖分類號】R256.41 【文獻(xiàn)標(biāo)志碼】 A 【文章編號】1007-8517（2014）18-0127-02

黃疸是指由于膽色素代謝障礙，致血液中膽紅素濃度增高，引起鞏膜、粘膜及皮膚染成黃色的現(xiàn)象[1]。如黃疸失治，遷延日久，毛細(xì)膽管內(nèi)膽栓形成，肝細(xì)胞內(nèi)膽色素滯留，膽紅素的攝取、結(jié)合和排泄功能障礙，使得黃疸難以消退。臨床中，急性肝病失治誤治或慢性肝病患者，出現(xiàn)總膽紅素反復(fù)升高或持續(xù)升高超過半年以上（并排除肝內(nèi)外梗阻、占位等病變），稱為頑固性黃疸（或難治性黃疸）[2]。頑固性黃疸病機(jī)復(fù)雜，治療棘手，長期不退，易生變證，或為肝積或為鼓脹。頑固性黃疸病人，多見于膽汁性肝硬化、壺腹癌性黃疸等病，臨床辨證用藥極其考究，且不易顯效。筆者侯留法主任醫(yī)師在臨床運用中醫(yī)藥辨證論治取得了顯著成效，現(xiàn)將臨床所見三例病例整理如下，以供討論。

1 原發(fā)性膽汁性肝硬化

原發(fā)性膽汁性肝硬化（Primary Biliary Cirrhosis， PBC）是一種主要以肝內(nèi)中小膽管的非化膿性進(jìn)行性損傷為特征的自身免疫性疾病[3]。本病常與其它免疫性疾病如類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)類、干燥綜合征、硬皮病、慢性淋巴細(xì)胞性甲狀腺炎等并存，多見于中年婦女，起病隱襲，過程緩慢，早期癥狀輕微，病人一般情況良好，食欲與體重多無明顯下降，約10%的患者可無任何癥狀。對原因不明的慢性進(jìn)行性梗阻性黃疸病人，尤其伴有脂肪瀉者，應(yīng)詳細(xì)了解起病的誘因及病情進(jìn)展情況，有否其它免疫性疾病存在，注意與繼發(fā)性膽汁性肝硬變及其他原因肝硬化出現(xiàn)黃疸進(jìn)行鑒別。

上官某，女，39歲，09年皮膚及鞏膜黃染，腹脹滿，下肢浮腫2個月?；颊哂诎肽昵?，開始出現(xiàn)面目黃染，腹脹，下肢水腫，于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院診斷為肝硬化失代償治療2個月，效果不佳，隨后轉(zhuǎn)診幾家三甲醫(yī)院確診為原發(fā)性膽汁性肝硬化，但治療效差，患者放棄藥物治療后聽人介紹就診于侯留法主任醫(yī)師。診之，患者身體虛弱，精神極差，語聲低微，神智尚清，全身黃色如煙熏，腹大如鼓，足脛浮腫按之沒指，口干渴，不欲飲水，尿量甚少，大便堅10多天未行，右脅脹痛不適，頭暈，納差，眠極差，舌質(zhì)紫暗，脈沉遲。查體肝于肋下3cm可及，脾于肋下6cm可及，肝區(qū)有叩擊痛，血清膽紅素135μmol/L，ALT 300U/L，總蛋白50g/L，白蛋白21g/L，尿素氮28mmol/L，綜合診斷此乃寒濕阻滯脾胃，陽氣不宣，膽汁外泄，再加上患病已久，致脾腎陽虛、氣血兩虛，擬健脾和胃、溫化寒濕為主，予茵陳術(shù)附湯加減。處方：茵陳50g，附子30g（先煎一小時），白術(shù)30g，干姜10g，茯苓30g，清半夏30g，澤瀉20g，防風(fēng)10g，生曬參15g，生姜15g，鱉甲30g，皂角刺20g，上方10劑，癥狀稍見好轉(zhuǎn)，改上方去附子加黃芪30g，當(dāng)歸20g，焦三仙各30g，連服10劑上藥后，尿量已明顯增加，腹脹，脅痛減輕，繼服50付，諸癥明顯減輕，黃疸已明顯下降，隨訪至今無特殊不適。

寒濕困脾的病理特征是脾陽虧虛和濕邪內(nèi)盛?？梢蛩伢w脾陽虧虛，加之飲食不節(jié)，過食生冷，使水谷精微失于輸布，停滯而為水濕。內(nèi)生的水濕反過來又困阻脾陽，形成寒濕困脾證。亦可因冒雨涉水，或居處潮濕，寒濕內(nèi)侵，損傷脾陽而形成。腎為先天之本，脾為后天之本，脾虛日久，后天不能滋養(yǎng)先天，以致脾腎陽虛[4]。陽氣虧虛，不能運行生化氣血，而致全身氣血俱虛。脾胃健則氣血乃有生化之源，寒濕除則脾胃升降樞利，陽氣盛則氣血運行有力，故治以健脾和胃，溫化寒濕為主，兼以益氣滋陰散結(jié)。治療中先并重以苦辛之茵陳以利濕，大辛大熱之附子以散寒，使寒濕并除，以免寒去濕留或濕去寒留之弊。待十劑藥后，癥狀好轉(zhuǎn)，寒濕之邪也去之大半，故而去大熱之附子而改益氣生血之黃芪、當(dāng)歸，并焦三仙以健運脾胃?？偨Y(jié)整個療程，寒濕去，氣血生，脾胃健，陽氣復(fù)，以致氣血調(diào)和，陰陽平秘，疾病除而身體健。

2 十二指腸乳頭類癌引起的阻塞性黃疸

梗阻是十二指腸乳頭類癌的主要并發(fā)癥，如腫瘤呈環(huán)形浸潤可引起十二指腸狹窄，臨床出現(xiàn)不完全性或完全性高位腸梗阻表現(xiàn)；位于十二指腸乳頭附近者可壓迫膽道出現(xiàn)阻塞性黃疸[5]。

孫某，男，67歲，上腹持續(xù)性隱痛一個月，5天前無明顯誘因開始出現(xiàn)高燒，皮膚黃染，鞏膜黃染，尿黃赤，曾出現(xiàn)過陶土樣大便2次，大便日1～4次質(zhì)稀不成形。查體全身皮膚黏膜目睛黃染，心肺未見異常，肝于肋下3cm，質(zhì)韌，邊緣鈍，有輕觸痛，肝區(qū)叩擊痛（+），總膽紅素237μmol/L，間接膽紅素130μmol/L，血常規(guī)、出凝血時間、ERCP取活檢示十二指腸乳頭類癌，考慮良性，建議手術(shù)，患者拒絕，采用保守治療?；颊哽柲と砩疃赛S染，身癢，伴發(fā)熱，納差乏力，苔薄黃，脈弦，此乃氣滯血瘀，濕熱互結(jié)，肝膽疏泄不利，膽汁不循常道，溢于脈外所致，診斷陽黃（濕熱蘊(yùn)結(jié)），給予茵陳蒿湯加減：茵陳30g，赤芍30g，皂角刺30g，梔子12g，大黃6g，雞內(nèi)金15g，海金沙15g，生半夏30g，斑蝥10g，郁金10g，丹參20g，柴胡10g，生姜5片，金銀花30g，水煎服早晚服，每日一劑。10劑后，諸癥大減，上方去斑蝥，繼服70付，癥狀體征完全消失停藥，追訪至今未見明顯不適。

黃疸生成的關(guān)鍵是濕邪為患，本證為氣血阻滯不通，致濕邪壅滯，濕從熱化，濕熱交蒸，發(fā)為陽黃。治療以清熱化濕利小便為主，并佐以行氣燥濕，活血散瘀。方以茵陳蒿湯為主方，以清熱通腑，利濕退黃。方中重以赤芍、丹參以活血散瘀，金銀花以清熱解毒，并皂角刺、斑蝥、生半夏以解毒消腫散結(jié)。10劑后諸癥大減，邪去大半，去毒性較強(qiáng)之斑蝥，繼服70付，則濕熱去，氣血通，而諸癥自除。

3 Gilbert綜合征

Gilbert綜合征又稱為體質(zhì)性肝功能不良性黃疸，屬一種較常見的遺傳性非結(jié)合膽紅素血癥，1901年Gilbert首先報告。Gilbert綜合征臨床表現(xiàn)特點為長期間歇性輕度黃疸，多無明顯癥狀。Gilbert綜合征為常染色體顯性遺傳性疾病，發(fā)病率大約為5%左右。男性多見，男女發(fā)病比例1.5∶1至7∶1。以青年期（15～20歲）發(fā)病最多見，可因緊張、勞累、飲酒、感染、受涼、腹瀉、便秘、饑餓、或合并其他疾病而加重或誘發(fā)[6]。

某女，23歲，因反復(fù)皮膚鞏膜發(fā)黃10余年，于2010年7月25日就診。既往曾以黃疸型肝炎、藥物型肝炎治療，經(jīng)用保肝利膽藥物后稍有好轉(zhuǎn)，此后受涼后或者勞累后又出現(xiàn)上述癥狀，并伴乏力，膽紅素78～137μmol/L波動，查體皮膚鞏膜輕度黃染，無出血點及皮疹蜘蛛痣，淋巴結(jié)不大，心肺正常，肝脾肋下未觸及，肝區(qū)無叩痛，墨菲氏征陰性，腹水征（-），神經(jīng)系統(tǒng)無明顯變化，血、尿、便常規(guī)正常，免疫學(xué)檢查：甲肝、乙肝、丙肝、丁肝、戊肝均陰性。查肝功Tbil 135μmol/L，血糖、電解質(zhì)正常，身目俱黃，身倦乏力，小便黃赤，心煩，眠差，舌質(zhì)暗紅，苔黃，脈弦澀。此乃證屬濕熱內(nèi)蘊(yùn)，瘀阻血絡(luò)之黃疸。治宜清熱利濕，活血化瘀。方用：赤芍30g，丹參30g，茵陳25g，柴胡10g，茯苓15g，郁金15g，桃仁12g，炒棗仁30g，夜交藤30g，川芎10g，仙草15g。7劑后乏力消失，夜眠可，繼續(xù)服5劑，總膽紅素降到正常范圍。隨訪至今，中間出現(xiàn)一次黃疸反復(fù)，原方服5劑，未再發(fā)。

此證乃黃疸反復(fù)發(fā)作，濕熱交著，一則阻礙氣機(jī)，氣機(jī)不暢則氣滯血瘀；二則耗氣傷陰，則患者身倦乏力，心煩不寐。方中中用赤芍丹參以活血散瘀，茵陳、仙草、茯苓等清熱利濕滲濕，郁金、川芎以行氣活血，柴胡以疏肝，炒棗仁、夜交藤以除煩安神，桃仁活血祛瘀兼以通腑。全方行氣活血，清熱去濕，并除煩安神。使氣血得通，濕熱得去，氣機(jī)樞利而神明自安。

4 按語

“黃家所得，從濕得之”（《金匱要略·黃疸病》）。歷代醫(yī)家對黃疸的治療，無不從濕著手，或清熱利濕，或散寒除濕[6-7]。臨床多采用清熱利濕之法，卻收效甚微，何也？皆因忽略了頑固性黃疸之成因，乃由瘀積而起。積聚日久不散，瘀血阻滯膽道，膽汁外溢發(fā)黃。

侯留法主任醫(yī)師認(rèn)為各種病因均可導(dǎo)致黃疸，但常見的病因早期主要由濕、寒、熱、痰、瘀之邪互結(jié)，早期主要是邪盛正損，以去邪為主，此時用藥宜早、宜足、宜急，應(yīng)首先蕩滌邪毒為其要務(wù)，此時的正損主要是臟腑功能失調(diào)，表現(xiàn)腹脹，納呆，脅痛等，故適當(dāng)?shù)倪x用一些芳香化濕、疏肝理氣、解郁健脾的藥物，如枳殼、柴胡、青皮、藿香、佩蘭、佛手等藥，既可以醒脾，顧護(hù)胃氣，又可以疏肝以利黃疸的消退。

在治療過程中，利濕不忘化痰，利濕不忘化瘀，化濕不忘祛風(fēng)。在化濕的同時添加一些活血化瘀的藥物既可以加速黃疸的消退，又有利于肝脾的回縮；風(fēng)能勝濕，在化濕的同時加入祛風(fēng)的藥物，常常能加速黃疸的消退。

參考文獻(xiàn)

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（收稿日期：2014.07.27）