李春霞

（開封市婦產(chǎn)醫(yī)院，河南 開封 475000）

靶控輸注（Target controlled infusion，TCI）是一種新的靜脈輸注方式，與傳統(tǒng)的給藥模式相比，通過結(jié)合藥代動力學(xué)與計算機技術(shù)控制患者體內(nèi)藥物濃度，可控性、操作性強，藥物濃度精確度高［1］。瑞芬太尼、丙泊酚作為新型的麻醉鎮(zhèn)痛藥，近年在中短手術(shù)中應(yīng)用較多，由于兩者具有協(xié)同作用，在一定程度上限制了其在老年患者中的使用［2］。我科采用瑞芬太尼、丙泊酚靶控輸注積累了一定的經(jīng)驗，并比較其與持續(xù)靜脈輸注在老年婦科腹腔鏡手術(shù)中麻醉效果，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2012年1月～2013年3月我院行擇期腹腔鏡手術(shù)的婦科患者為研究對象，入選患者均超過60歲，依據(jù)美國麻醉醫(yī)師協(xié)會分級（Ameri－can society of anesthesiology，ASA），均為Ⅰ～Ⅱ級，共有60例納入本次研究，入選患者肝、腎、心等重要器官功能均正常，排除高血壓、冠心病以及中樞神經(jīng)病史。隨機分為瑞芬太尼復(fù)合丙泊酚靶控輸注組（靶控組）和瑞芬太尼復(fù)合丙泊酚持續(xù)靜脈輸注組（對照組），每組30例，靶控組平均年齡（66.7±5.2）歲，體重（56.7±4.7）kg；對照組平均年齡（67.2±6.5）歲，體重（58.0±4.4）kg。將BMI在30～40kg／m2為肥胖老年女性，觀察組正常15例，肥胖15例；對照組正常14例，肥胖16例，兩組患者年齡、體重以及肥胖患者比例無顯著差異（P＞0.05），具有可比性。

1.2 麻醉方法 所有患者入室后應(yīng)用Phlips監(jiān)護儀持續(xù)監(jiān)測患者SBP、DBP、HR、SpO2等指標(biāo)，開放上肢靜脈通道，均采用全憑靜脈麻醉。靶控組選擇TCI－Ⅰ型輸注泵（北京思路高科技公司），內(nèi)嵌瑞芬太尼Minto、丙泊酚Marsh的藥代動力學(xué)參數(shù)，采用聯(lián)合靶控輸注模型，給予咪達(dá)唑侖2mg，血漿TCI設(shè)定為瑞芬太尼4ng／ml、丙泊酚3μg／ml，待患者意識消失后靜脈注射羅庫溴銨0.6mg／kg，2min后氣管插管。麻醉維持TCI設(shè)定為瑞芬太尼3ng／ml、丙泊酚3μg／ml。對照組為常規(guī)持續(xù)靜脈輸注方式給予丙泊酚、瑞芬太尼。術(shù)中為間歇正壓通氣，潮氣量8ml／kg，呼吸頻率12次／min，二氧化碳分壓35～45mmHg，術(shù)中每45min均給予兩組患者羅庫溴銨10mg。手術(shù)結(jié)束時停止輸注丙泊酚、瑞芬太尼。術(shù)畢給予阿托品0.5 mg、新斯的明1mg拮抗肌松作用，待患者恢復(fù)呼吸功能后拔除氣管導(dǎo)管。手術(shù)過程中若出現(xiàn)HR低于50次／min，給予阿托品 0.25mg，SBP 降低幅度超過20%，給予麻黃堿10mg，必要時可重復(fù)給予。

1.3 觀察指標(biāo) 記錄兩組患者麻醉前（T0）、誘導(dǎo)3 min后（T1）、插管（T2）、切皮（T3）、腹腔鏡探查（T4）以及拔管（T5）時的血壓（SBP、DBP）和心率（HR）的變化，記錄麻醉誘導(dǎo)期、蘇醒期和總麻醉時間以及丙泊酚、瑞芬太尼的用量。將兩組患者中不同BMI水平的患者分為正常體重組與肥胖兩個亞組，記錄各個亞組中圍手術(shù)期不良反應(yīng)，包括術(shù)中呼吸抑制、低氧血癥、體動、心動過緩和術(shù)后惡心嘔吐等。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者麻醉時間、藥物用量比較見表1。靶控組麻醉誘導(dǎo)時間稍長于對照組，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。靶控組蘇醒時間、丙泊酚和瑞芬太尼用量均低于對照組（P＜0.05），提示靶控輸注麻醉調(diào)控更精確，有利于縮短蘇醒時間，降低麻醉藥用量。

表1 兩組患者一般情況及麻醉時間、藥物用量比較（）Table 1 The general state，anesthesia time and dosage

表1 兩組患者一般情況及麻醉時間、藥物用量比較（）Table 1 The general state，anesthesia time and dosage

注：與對照組比較，①P＜0.05

組別 n 麻醉維持時間（min） 誘導(dǎo)時間（s） 蘇醒時間（s） 丙泊酚用量（mg） 瑞芬太尼用量（μg）靶控組 30 109.1±38.2 220.5±43.2 352.5±120.2① 522.1±48.0① 492.9±70.5①64.7 584.7±61.2對照組 30 116.5±37.6 201.8±56.4 512.8±165.7 612.5±

2.2 兩組患者不同時點SBP、DBP和HR的變化比較見表2。靶控組與對照組在誘導(dǎo)3min后（T1）的SBP、DBP、HR均較麻醉前（T0）期降低（與 T0期比較，P＜0.05），但對照組降低幅度大于靶控組（T1組間比較，P＜0.05）；在拔管時，兩組患者SBP、DBP、HR恢復(fù)，但對照組T5期較T0期升高（與T0期比較，P＜0.05）；且顯著高于靶控組（T5組間比較，P＜0.05）。結(jié)果提示，對照組麻醉期間血壓、心率波動幅度較大，而靶控組血壓、心率較穩(wěn)定，麻醉期間的安全性更好。

表2 兩組患者不同時間點SBP、DBP和HR的變化比較Table 2 SBP，DBP and HR at different time

2.3 兩組患者圍手術(shù)期不良反應(yīng)發(fā)生情況見表4。兩組患者圍手術(shù)期均有呼吸抑制、低氧血癥、心動過緩、術(shù)中躁動、術(shù)后惡心、嘔吐等并發(fā)癥發(fā)生，進(jìn)一步分析BMI正常與肥胖患者圍手術(shù)與不良反應(yīng)發(fā)生率的關(guān)系，靶控組中體重正?；颊呱鲜霾涣挤磻?yīng)發(fā)生率為26.7%（4／15例），肥胖患者發(fā)生率為33.3%（5／15例）；對照組正常體重不良反應(yīng)發(fā)生率為40.0%（6／15例），肥胖患者發(fā)生率為73.3%（11／15例），兩組BMI正?；颊卟涣挤磻?yīng)發(fā)生率無顯著差異（P＞0.05），但對照組中肥胖患者不良反應(yīng)發(fā)生率顯著高于觀察組肥胖患者（P＜0.05），提示靶控輸注麻醉可降低肥胖的老年女性患者并發(fā)癥發(fā)生率。

3 討論

瑞芬太尼屬于“超短效”阿片類藥，起效迅速，體內(nèi)清除快，其代謝不受肝腎功能的影響［3］，具有持續(xù)輸注半衰期短，長時間輸注不會蓄積的特點，麻醉誘導(dǎo)期、術(shù)中機械通氣較大劑量（6～8ng／ml）也不會影響術(shù)后蘇醒，安全性較高。丙泊酚時－量相關(guān)半衰期僅20min，具有高清除率和快速再分布的特點，靜脈麻醉術(shù)后可迅速蘇醒，非常適合持續(xù)輸注［4］。本研究中證實，采用靶控輸注和持續(xù)輸注丙泊酌、瑞芬太尼復(fù)合麻醉在中、短手術(shù)中均可獲得較滿意的鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛效果，兩組老年患者均未出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥。

雖然婦科腹腔鏡手術(shù)已較為成熟，但由于老年患者的特殊病理生理特點，麻醉誘導(dǎo)時血流動力學(xué)波動較大。本次研究中發(fā)現(xiàn)對照組采用瑞芬太尼聯(lián)合丙泊酚傳統(tǒng)持續(xù)靜脈麻醉，在誘導(dǎo)3min后（T1）的SBP、DBP、HR均較麻醉前降低，而拔管時，對照組SBP、DBP、HR均較麻醉前升高，與其他學(xué)者研究相符［5，6］。分析原因在于持續(xù)靜脈麻醉體內(nèi)的藥物濃度容易波動，而且丙泊酚、瑞芬太尼聯(lián)合應(yīng)用時具有協(xié)同作用，對血壓、心率具有劑量依賴性抑制效果，因此隨著瑞芬太尼體內(nèi)濃度的增加，老年患者血壓逐漸降低，甚至出現(xiàn)低血壓。相比之下，靶控組患者的血壓、心率波動幅度較小，這是由于靶控輸注優(yōu)勢在于借助計算機技術(shù)結(jié)合藥代動力學(xué)模型實施麻醉藥物體內(nèi)濃度的精確調(diào)控，可根據(jù)臨床需要，患者對麻醉藥物的反應(yīng)，及時調(diào)整藥物濃度，減少血藥濃度的較大變化引起血壓、心率波動，提高了老年患者的麻醉安全性。另外，靶控輸注下精確控制體內(nèi)藥物濃度，有利于縮短蘇醒時間，降低麻醉藥物使用量。

麻醉過程中呼吸、循環(huán)抑制是最大的顧慮，阿片類藥物單次靜脈注射體內(nèi)藥物濃度即可快速升高，容易出現(xiàn)較明顯的呼吸抑制［7］。瑞芬太尼對呼吸中樞有一定的抑制作用，本次研究發(fā)現(xiàn)部分老年患者圍手術(shù)期出現(xiàn)呼吸抑制，低氧血癥，心率過緩，惡心、嘔吐等，但對照組中肥胖患者不良反應(yīng)發(fā)生率顯著高于觀察組肥胖患者。我們認(rèn)為與下列幾個因素有關(guān)：①觀察組肥胖患者采用靶控輸注，可精確控制并降低麻醉期間藥物總劑量，從而使麻醉過程更安全。②麻醉藥物可在脂肪組織中蓄積，其蓄積量與手術(shù)時間、血藥濃度等因素有關(guān)，隨著手術(shù)進(jìn)展，脂肪中蓄積的麻醉藥物可經(jīng)血液循環(huán)釋放，從而增加麻醉期間不良反應(yīng)［8，9］。有學(xué)者報道肥胖患者脂肪中積蓄的麻醉藥物可造成蘇醒時間延長，增加蘇醒期躁動發(fā)生以及呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥發(fā)生率［10，11］。③老年患者術(shù)中因機體代償功能有限，容易出現(xiàn)心動過緩、躁動不安等并發(fā)癥，而婦科腹腔鏡手術(shù)患者是術(shù)后惡心嘔吐的高發(fā)人群。

4 結(jié)論

老年婦科腹腔鏡手術(shù)對麻醉期間的血流動力學(xué)、麻醉深度等要求較高，相對于靜脈全憑麻醉，丙泊酚、瑞芬太尼靶控輸注麻醉期間可縮短蘇醒時間，降低麻醉藥用量，對血壓、心率影響較小，而且可降低老年肥胖患者麻醉并發(fā)癥的發(fā)生率，安全性更高。

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