宋笑飛　宋玉成　袁遠(yuǎn)　張廣壇　張鵬　韓明陽　張學(xué)東

【摘要】 目的 探討經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃造口空腸置管術(shù)（PEJ）治療腸外瘺的療效及安全性。方法 采用回顧性分析方法， 對56例腸外瘺患者的PEJ置管時間、成功率、并發(fā)癥和導(dǎo)管留置時間及外瘺治愈率等資料進(jìn)行分析。結(jié)果 本組56例腸外瘺患者均一次置管成功， 成功率100%；平均操作時間約（18.02±2.22） min， 平均置管時間（82.95±45.71）d。術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為7.14%（4/56）。結(jié)論 經(jīng)皮內(nèi)鏡引導(dǎo)胃造口空腸置管術(shù)可明顯提高置管成功率， 降低術(shù)后并發(fā)癥， 改善患者生活質(zhì)量， 值得臨床廣泛推廣和應(yīng)用。

【關(guān)鍵詞】 經(jīng)皮內(nèi)鏡；胃造口空腸置管術(shù)；腸外瘺；療效

腸外瘺是腹部外科死亡率相對較高的疾病之一。傳統(tǒng)治療主要采用腸道修補(bǔ)術(shù)或外科空腸造瘺給予腸內(nèi)營養(yǎng)（enteral nutrition， EN）支持治療為主， 其手術(shù)風(fēng)險性高， 術(shù)后恢復(fù)慢， 并且有復(fù)發(fā)的危險。隨著微創(chuàng)手術(shù)的快速發(fā)展， 即經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃造口空腸置管術(shù)（percutaneousendoscopic jejunostomy， PEJ）在腸外瘺治療中得到了廣泛應(yīng)用， 其是指從胃造瘺管處直接插入空腸營養(yǎng)管從幽門直達(dá)空腸上段， 從而將營養(yǎng)物質(zhì)直接送達(dá)至空腸， 改善機(jī)體高消耗狀態(tài)。本研究對本院2012年1月～2014年4月收治的56例腸外瘺患者采用PEJ治療的臨床資料進(jìn)行了回顧性分析， 現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 選取本院2012年1月～2014年4月收治的腸外瘺患者56例為研究對象；納入標(biāo)準(zhǔn)：所有患者均由臨床癥狀、病歷調(diào)查、影像學(xué)檢查等聯(lián)合確診為高位腸外瘺患者；行PEG聯(lián)合改良的PEJ治療；無絕對內(nèi)鏡禁忌證；簽訂知情同意書；排除標(biāo)準(zhǔn)：惡性腫瘤；全身性慢性疾病等。年齡18～70歲， 平均年齡（55.61±10.33）歲；疾病類型：10例為胃穿孔術(shù)后吻合口瘺患者， 13例為胃癌根治術(shù)后吻合口瘺， 18例為十二指腸潰瘍穿孔修補(bǔ)術(shù)后瘺， 腹部外傷術(shù)后高位小腸瘺12例， 腹部外傷術(shù)后十二指腸瘺3例。

1. 2 方法

1. 2. 1 手術(shù)器械 采用日本奧林巴斯生產(chǎn)的型號為GIF-Q260J 型的電子胃鏡， 紐迪西亞公司生產(chǎn)的CH18型胃造瘺管和CH8型空腸營養(yǎng)管， 采用日本奧林巴斯生產(chǎn)的FG-42NR 型鼠齒鉗。

1. 2. 2 方法 ①術(shù)前準(zhǔn)備：術(shù)前根據(jù)醫(yī)囑， 在規(guī)定時間內(nèi)給予患者禁食水， 同時給予患者進(jìn)行術(shù)前實驗室檢查。并根據(jù)檢查結(jié)果及臨床表現(xiàn)， 給予對癥治療。本次手術(shù)采用表面麻醉， 其采用的麻醉藥物為鹽酸達(dá)克羅寧膠漿， 于術(shù)前口服。②手術(shù)方法：首先取患者仰臥位， 先行PEG治療， PEG采取常規(guī)pull 法進(jìn)行操作， 同時在PEG的基礎(chǔ)上行改良的經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃造口空腸置管術(shù)， 即經(jīng)胃造瘺管送入直徑為8 Fr 的空腸營養(yǎng)管到達(dá)胃腔內(nèi)， 并在內(nèi)鏡輔助下用鼠齒鉗將導(dǎo)管頭端推送至十二指腸降段遠(yuǎn)端， 推送時動作要盡量輕柔， 以避免操作黏膜， 確定位置后固定， 退出內(nèi)鏡至胃腔， 反復(fù)操作至營養(yǎng)管達(dá)空腸上段， 但操作次數(shù)盡量低于3次， 抽出營養(yǎng)管內(nèi)導(dǎo)絲， 完成手術(shù)后緩慢退鏡 [2]。③瘺管處理：經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃造口空腸置管術(shù)后立即對患者行胃腸減壓并同時配合靜脈營養(yǎng)， 術(shù)后禁食24 h。術(shù)后7 d內(nèi)觀察患者造瘺管局部皮膚情況， 定時換藥， 并預(yù)防性靜脈使用抗生素和抑酸藥， 以預(yù)防感染及應(yīng)激性損傷[3]。術(shù)后第 1天給予5%葡萄糖注射液250 ml從空腸營養(yǎng)管內(nèi)滴入， 患者無不良癥狀后， 第2天給予足量的腸內(nèi)營養(yǎng)液持續(xù)滴入， 營養(yǎng)液溫度維持在37 ℃左右。在滴入腸內(nèi)營養(yǎng)液前后應(yīng)確?？漳c營養(yǎng)管通暢。

2 結(jié)果

本研究入組的56例患者均在內(nèi)鏡輔助下一次性置入營養(yǎng)管成功， 且營養(yǎng)管未打圈或成袢， 成功率為 100%， 平均操作時間約（18.02±2.22） min。營養(yǎng)管留置時間為19～185 d， 平均置管時間（82.95±45.71）d。術(shù)后4例患者發(fā)生并發(fā)癥， 其中2例患者造瘺口周圍出現(xiàn)炎癥反應(yīng)且伴發(fā)熱， 經(jīng)對癥處理后， 7 d愈合；2例患者在注入流食時發(fā)生空腸營養(yǎng)管堵塞， 給予經(jīng)導(dǎo)絲疏通后通暢， 未影響患者正常治療。全部患者出院后均由責(zé)任醫(yī)生指導(dǎo)進(jìn)行家庭EN支持治療；其中56例患者中有52例（92.86%）患者瘺口自行愈合， 其余4例患者待全身情況改善后（1個月后）行手術(shù)治愈。經(jīng)隨訪得知所有患者術(shù)后瘺口自愈后生存質(zhì)量均較治療前顯著提高。

3 討論

腸外瘺系腹部外科常見病之一， 也是臨床上常見的危重急癥之一， 主要由外傷、手術(shù)、感染及腸梗阻等導(dǎo)致。報道顯示， 腸外瘺患者處于高動力、高分解和代謝狀態(tài)， 機(jī)體能量消耗過度， 加上禁食， 很快致使患者機(jī)體氧失衡、水電解質(zhì)失衡， 營養(yǎng)不良， 同時還可引發(fā)感染或加重原感染程度[4]。因而， 營養(yǎng)支持在腸外瘺患者治療過程中具有重要意義。文獻(xiàn)報道顯示[5]， 對于高位的腸外瘺的患者行改良的經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃造口空腸置管術(shù)是其首選治療方法， 其可使空腸營養(yǎng)管在瘺口遠(yuǎn)端給予腸內(nèi)營養(yǎng)， 同時行胃腸減壓， 減小瘺口的張力， 引出部分胃液， 以減少胃酸對瘺口的侵蝕， 從而有效促進(jìn)腸瘺愈合[6]。本組56例患者均在內(nèi)鏡下一次性置管成功， 成功率為100%， 平均操作時間約（18.02±2.22） min， 平均置管時間（82.95±45.71）d。術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為7.14%。說明PEG聯(lián)合改良的PEJ對高位腸外瘺進(jìn)行治療， 效果顯著， 可明顯提高患者的生活質(zhì)量。

綜上所述， PEG聯(lián)合改良的PEJ可提高高位腸外瘺患者置管成功率， 降低患者術(shù)后并發(fā)癥， 改善患者生活質(zhì)量， 值得臨床廣泛推廣和應(yīng)用。

參考文獻(xiàn)

[1] 賈莉， 李易晨， 呂志武， 等.經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃造瘺空腸置管術(shù)在高位腸外瘺患者中的臨床應(yīng)用. 胃腸病學(xué)和肝病學(xué)雜志， 2012， 21（3）：275-277.

[2] 張朝暉， 曾超， 瞿星光， 等.大劑量生長抑素聯(lián)合營養(yǎng)支持治療腸外瘺的隨機(jī)對照研究.廣東醫(yī)學(xué)， 2012， 33（13）：2007-2009.

[3] Fagundes RB， Cantarelli JC Jr， Fontana K， et al. Percutaneous endoscopic gastrostomy and peristomal infection： an avoidable complication with the use of a minimum skin incision .Surg Laparosc Endosc Percutan Tech， 2011， 21（ 4） ： 275-277.

[4] 王震龍， 汪志明， 王金晶， 等.經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃造口空腸置管術(shù)在高齡病人營養(yǎng)支持中的作用. 腸外與腸內(nèi)營養(yǎng)， 2012， 19（6）： 371-373.

[5] 李曉光， 金征宇， 馬志強(qiáng)， 等.高齡衰弱患者 X 線透視下經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃造瘺轉(zhuǎn)為經(jīng)皮內(nèi)鏡下空腸造瘺技術(shù).協(xié)和醫(yī)學(xué)雜志， 2011， 2（3）： 213-216.

[6] 汪志明， 任建安， 江志偉， 等.經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃造口空腸置管術(shù)在腸外瘺病人的應(yīng)用.腸外與腸內(nèi)營養(yǎng)， 2009， 16（1）：35-39.

[收稿日期：2014-06-03]endprint