劉蓉 喬莉 張勁松

DOI：10.3760/cma.j.issn.1671-0282.2014.08.030

作者單位：210029 南京，南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院急診科

通訊地址：張勁松，Email：zhangjsojz@163.com

上肢深靜脈血栓（UEDVT）是指鎖骨下靜脈、頸內(nèi)靜脈、頭臂干靜脈和上肢的深靜脈，如腋靜脈、肱靜脈、橈靜脈、尺靜脈內(nèi)血栓形成，腋靜脈和鎖骨下靜脈血栓最常見。其與下肢深靜脈血栓一樣都有嚴(yán)重的后果，包括肺栓塞、血栓后綜合征、血管閉塞、上腔靜脈綜合征等。深靜脈血栓患者中，上肢深靜脈血栓占5%^[1-4]、11%^[3]、14%不等；而住院患者中，上肢深靜脈血栓發(fā)生率為0.15%^[5]、0.2%^[6]。但是臨床醫(yī)師對其所知甚少，因此本文對近年來上肢深靜脈血栓的診治進(jìn)展作一綜述。

1 危險因素

原發(fā)性UEDVT的危險因素主要為遺傳性血栓形成傾向和胸廓出口解剖結(jié)構(gòu)異常，約占20%。蛋白C、蛋白S 或抗凝血酶、凝血因子Ⅲ缺乏，或者是凝血因子ⅤLeiden突變和凝血酶原G20210A突變時，UEDVT的風(fēng)險增加5～6倍[1， 7]。蛋白或凝血因子的突變導(dǎo)致了血液高凝狀態(tài)，是遺傳性血栓形成傾向的重要原因^[8]。胸廓出口解剖結(jié)構(gòu)異常以Paget-Schroetter 綜合征最為典型，故又稱胸廓出口綜合征^[9]，常見于舉重運(yùn)動員、摔跤運(yùn)動員、投擲運(yùn)動運(yùn)動員、鐵匠^[10]、油漆工、汽車修理工等反復(fù)上臂上舉運(yùn)動的人群^[11]。

繼發(fā)性UEDVT約占80%，常見危險因素有中心靜脈置管、腫瘤兩大類，其他少見因素如起搏器除顫儀植入、既往深靜脈血栓史、住院超過10 d、年齡大于65歲、30 d內(nèi)手術(shù)史或上肢制動史、化學(xué)治療和放射治療、吸煙、糖尿病高血壓等伴隨疾病等[2， 12]。

RIETE研究^[13]顯示中心靜脈置管是UEDVT最強(qiáng)的獨(dú)立危險因素，與無中心靜脈置管者相比，發(fā)病率增加7倍。穿刺靜脈、置管過程未肝素化、同一血管反復(fù)穿刺和置管、導(dǎo)管的直徑、尖端所處位置等均影響UEDVT發(fā)生率。短期內(nèi)（<1個月）中心靜脈置管時，優(yōu)擇鎖骨下靜脈；長期置管（>1個月）時，鎖骨下靜脈和頸內(nèi)靜脈導(dǎo)管并發(fā)癥風(fēng)險相似。頸內(nèi)靜脈和股靜脈短期置管風(fēng)險相似^[14]。三腔導(dǎo)管比單腔導(dǎo)管UEDVT發(fā)生的風(fēng)險高20倍^[15]。腫瘤是另一重要的危險因素，RIETE研究^[13]中指出38%的UEDVT與惡性腫瘤有關(guān)，另一項(xiàng)多中心研究報道了相似的結(jié)果^[3]。肺癌最多見（28%），其余是乳腺腫瘤（15%）、結(jié)直腸腫瘤（13%）^[13]。

2 臨床特點(diǎn)

缺乏典型癥狀，多于查體后發(fā)現(xiàn)患肢腫脹（80%）。30%～50%患者出現(xiàn)患側(cè)肢體疼痛，患肢紅斑、淺表靜脈曲張、肢體功能障礙等少見^[1]。5%患者無癥狀^[16]?；颊叱Ｒ圆l(fā)癥起?。孩俜嗡ㄈ^下肢少見，發(fā)生率9%^[13]；②深靜脈血栓復(fù)發(fā)，1～6個月內(nèi)血栓復(fù)發(fā)率是下肢深靜脈血栓1.7倍，6個月是高峰期，多于原位復(fù)發(fā)^[4]；③血栓后綜合征（post-thrombotic syndrome ，PTS）：發(fā)生率2%，腋靜脈、鎖骨下靜脈血栓更易導(dǎo)致血栓后綜合征的發(fā)生。

3 輔助檢查

3.1 D-二聚體（D-dimer）D-二聚體對肺栓塞及下肢深靜脈血栓有診斷價值^[18]，對上肢深靜脈血栓的研究甚少。以500 μg/L作為D-二聚體診斷值，對照多普勒超聲診斷，52例疑似上肢深靜脈血栓者，15例（29%）陽性，敏感性為100%，特異性為14%，陽性預(yù)測價值為32%，陰性排除價值為100%^[19]。

3.2 超聲（US）加壓超聲判斷血管壁的壓縮性，彩色多普勒檢查血管內(nèi)血流信號^[20]。加壓超聲診斷上肢深靜脈血栓的敏感性97%，特異性96%^[21]。當(dāng)血管直徑變化、出現(xiàn)病理性回聲、血管喪失了可壓縮性、血管內(nèi)缺少彩色信號或者見充盈缺損即可判斷血管內(nèi)存在血栓。單獨(dú)出現(xiàn)血管的不可壓縮性即可提示血栓形成[9， 22]。彩色多普勒診斷通常用于不可使用加壓超聲的靜脈，如中段鎖骨下靜脈、下腔靜脈和部分頭臂干靜脈，敏感性84%，特異性94%[1， 21]。

3.3 靜脈造影（CV）診斷的金標(biāo)準(zhǔn)，影像學(xué)征象為靜脈內(nèi)充盈缺損。缺點(diǎn)：有創(chuàng)、需要造影劑。約20%的人因?yàn)槟I功能差、血管造影成像差或造影劑過敏而不能進(jìn)行[1， 21]。僅適用于無創(chuàng)檢查不能確診但臨床高度疑似的病例。

3.4 CTV、核磁共振MRI平掃的敏感性71%，特異性89%，增強(qiáng)的敏感性為89%，特異性90%，但結(jié)果存在爭議[1， 5， 21]。CTV、MRV診斷上肢深靜脈血栓的診斷敏感性和特異性尚無研究數(shù)據(jù)，僅報道過下肢深靜脈血栓診斷的敏感性為91.5%，特異性為94.8%^[9]。CT、MR還可以發(fā)現(xiàn)危險因素，如胸廓出口解剖異常、腫瘤等。

4 診斷

對于存在危險因素，特別是并存多個危險因素時需警惕UEDVT。UEDVT臨床癥狀評分表如下：中心靜脈侵入性操作，+1分；局部疼痛，+1分；單側(cè)肢體水腫，+1分；其他可能的診斷，-1分。總分-1～0分，UEDVT為低可能性；1分為可能性；2～3分為極高可能性[11， 23]。該評分診斷敏感性較低，仍需結(jié)合其他實(shí)驗(yàn)室檢查。首選超聲，聯(lián)合D-二聚體檢查。高度疑似但是超聲檢查陰性的患者，選擇靜脈造影^[24]。

5 治療

關(guān)于上肢深靜脈血栓治療的研究數(shù)據(jù)甚少。原發(fā)性UEDVT需個體化治療，抗凝、溶栓、外科矯正手術(shù)如鎖骨或第一肋骨切除術(shù)與斜方肌切除術(shù)等^[25-28]。根據(jù)癥狀持續(xù)的時間和嚴(yán)重程度選擇不同的治療方式，14 d內(nèi)選擇溶栓；超過14 d溶栓有效率下降。溶栓失敗、癥狀嚴(yán)重者選擇靜脈重建，癥狀較輕或無癥狀選擇第一肋骨切除術(shù)。即使溶栓成功者或者溶栓未完全者也必須行第一肋骨切除術(shù)。均需繼續(xù)抗凝3～6個月^[25]。

繼發(fā)性UEDVT的治療參考肺栓塞和下肢深靜脈血栓，分為急性期和長期治療。急性期是指確診血栓后的前3個月，目的是阻止血栓進(jìn)展和血管閉塞，介入治療可以降低血栓后綜合征、血栓復(fù)發(fā)的發(fā)生率。長期治療是指急性期治療后的階段，目的是控制血栓形成的危險因素和并發(fā)癥的治療^[29]。

5.1 抗凝 美國胸科醫(yī)師學(xué)會循證臨床實(shí)踐指南（ACCP）^[30]建議：上肢深靜脈血栓治療方法同下肢深靜脈血栓，推薦單獨(dú)抗凝治療，確診后立即使用低分子肝素、磺達(dá)肝素抗凝，腋靜脈及更近端靜脈內(nèi)的血栓形成、CVC相關(guān)性UEDVT、腫瘤患者抗凝時間≥3個月，與CVC、腫瘤無關(guān)的UEDVT抗凝時間為3個月?？鼓笱◤?fù)發(fā)率約0～4%[1， 5]。

5.2溶栓 由于尚缺少溶栓可以降低血栓后綜合征和DVT復(fù)發(fā)發(fā)病率的研究數(shù)據(jù)，故不做為UEDVT一線的治療方法，ACCP^[30]建議僅用于：癥狀嚴(yán)重、血栓占據(jù)大部分鎖骨下靜脈和腋靜脈、血栓形成14 d內(nèi)、肢體功能良好、預(yù)期壽命長于一年、低出血風(fēng)險者。指南尚無具體劑量推薦，首次溶栓成功率約72%～91%，2周以上的血栓溶栓常無效，導(dǎo)管溶栓較靜脈溶栓更安全^[31]。需進(jìn)一步研究證實(shí)溶栓的風(fēng)險和長期益處。溶栓治療后的患者同樣需要抗凝治療。

5.3 手術(shù)取栓術(shù) 適用于大塊血栓形成并影響肢體功能者或者有絕對抗凝、溶栓禁忌證者^[1]。

5.4 上腔靜脈濾器 上腔靜脈較短，放置濾器困難，致死性并發(fā)癥發(fā)生率為3.8%，包括心臟填塞、大動脈穿孔等，使用率極低。僅適用于抗凝禁忌或抗凝失敗的患者，需要更多的研究數(shù)據(jù)來證實(shí)其有效性和安全性^[32]。

5.5血管成形術(shù)和血管內(nèi)支架植入術(shù) 目前尚無適應(yīng)癥和長期隨訪的研究數(shù)據(jù)，臨床數(shù)據(jù)顯示反復(fù)介入手術(shù)，可以增加血栓形成的風(fēng)險，但缺少可靠的研究數(shù)據(jù)^[9]。

5.6拔除中心靜脈置管 是否需要拔除置管還存在爭議。2010年國際血栓和止血協(xié)會（ISTH）指南^[33]和2012年ACCP^[30]均建議：已發(fā)生上肢深靜脈血栓、治療仍需保留中心靜脈置管者，可以繼續(xù)保留中心靜脈置管，但必須同時抗凝。若不需要通過中心靜脈置管治療則建議拔除，腫瘤患者拔管后需長期抗凝治療（≥3個月），非腫瘤患者拔管后抗凝時間為3個月。

5.7 彈力襪、彈力繃帶 有癥狀的患者禁止使用，僅用于PTS者緩解癥狀^[30]。

6 預(yù)防

預(yù)防上肢深靜脈血栓的研究寥寥無幾。中心靜脈置管是獨(dú)立危險因素，故選擇較小直徑的導(dǎo)管、長期置管優(yōu)選鎖骨下靜脈和頸內(nèi)靜脈可以有效的降低UEDVT的發(fā)生率。預(yù)防性使用小劑量低分子肝素、華法林、維生素K拮抗劑可以降低上肢深靜脈血栓復(fù)發(fā)。長期抗凝尚無更多數(shù)據(jù)支持，但I(xiàn)STH、ACCP建議：對于中心靜脈置管、腫瘤患者、胸廓出口綜合征、血栓后綜合征的患者需抗凝3～6個月。

隨著更多研究的開展，我們認(rèn)識到上肢深靜脈血栓的臨床表現(xiàn)、診斷方法及危險因素與下肢深靜脈血栓的區(qū)別，但是兩者的并發(fā)癥相似，目前管理策略相似，都以抗凝治療為主。隨著有創(chuàng)治療的廣泛應(yīng)用，上肢深靜脈血栓需要進(jìn)一步的深入研究，未來需要更多的研究來支持其臨床診斷和治療。

參考文獻(xiàn)

[1]Mai C， Hunt D. Upper-extremity deep venous thrombosis： a review[J]. Am J Med， 2011，124（5）：402-407.

[2]Isma N， Svensson PJ， Gottsater A， et al. Upper extremity deep venous thrombosis in the population-based Malmo thrombophilia study （MATS）. Epidemiology， risk factors， recurrence risk， and mortality[J]. Thromb Res， 2010，125（6）：e335-e338.

[3]Joffe HV， Kucher N， Tapson VF， et al. Upper-extremity deep vein thrombosis： a prospective registry of 592 patients[J]. Circulation， 2004，110（12）：1605-1611.

[4]Spencer FA， Emery C， Lessard D， et al. Upper extremity deep vein thrombosis： a community-based perspective[J]. Am J Med， 2007，120（8）：678-684.

[5]Mustafa S， Stein PD， Patel KC， et al. Upper extremity deep venous thrombosis[J]. Chest， 2003，123（6）：1953-1956.

[6]Kroger K， Schelo C， Gocke C， et al. Colour Doppler sonographic diagnosis of upper limb venous thromboses[J]. Clin Sci （Lond）， 1998，94（6）：657-661.

[7]Martinelli I， Battaglioli T， Bucciarelli P， et al. Risk factors and recurrence rate of primary deep vein thrombosis of the upper extremities[J]. Circulation， 2004，110（5）：566-570.

[8]Heron E， Lozinguez O， Alhenc-Gelas M， et al. Hypercoagulable states in primary upper-extremity deep vein thrombosis[J]. Arch Intern Med， 2000，160（3）：382-386.

[9]Grant JD， Stevens S M， Woller SC， et al. Diagnosis and management of upper extremity deep-vein thrombosis in adults[J]. Thromb Haemost， 2012，108（6）：1097-1108.

[10]Drakos N， Gausche-Hill M. A case report： a young waiter with Paget-Schroetter syndrome[J]. J Emerg Med， 2013，44（3）：e291-e294.

[11]Engelberger RP， Kucher N. Management of deep vein thrombosis of the upper extremity[J]. Circulation， 2012，126（6）：768-773.

[12]Klitfod L， Broholm R， Baekgaard N. Deep venous thrombosis of the upper extremity： a review[J]. Int Angiol， 2013，32（5）：447-452.

[13]Munoz F J， Mismetti P， Poggio R， et al. Clinical outcome of patients with upper-extremity deep vein thrombosis： results from the RIETE Registry[J]. Chest， 2008，133（1）：143-148.

[14]Ge X， Cavallazzi R， Li C， et al. Central venous access sites for the prevention of venous thrombosis， stenosis and infection[J]. Cochrane Database Syst Rev， 2012，3：D4084.

[15]Evans RS， Sharp JH， Linford L H， et al. Risk of symptomatic DVT associated with peripherally inserted central catheters[J]. Chest， 2010，138（4）：803-810.

[16]Marshall PS， Cain H. Upper extremity deep vein thrombosis[J]. Clin Chest Med， 2010，31（4）：783-797.

[17]Elman EE， Kahn SR. The post-thrombotic syndrome after upper extremity deep venous thrombosis in adults： a systematic review[J]. Thromb Res， 2006，117（6）：609-614.

[18]急診臨床應(yīng)用專家共識組 D-二聚體檢測. “D-二聚體檢測”急診臨床應(yīng)用專家共識[J]. 中華急診醫(yī)學(xué)雜志， 2013，22（8）：827-836.

[19]Merminod T， Pellicciotta S， Bounameaux H. Limited usefulness of D-dimer in suspected deep vein thrombosis of the upper extremities[J]. Blood Coagul Fibrinolysis， 2006，17（3）：225-226.

[20]Michalke J A. An overview of emergency ultrasound in the United States[J]. WJEM， 2012，3（2）：85-90.

[21]Di Nisio M， Van Sluis G L， Bossuyt P M， et al. Accuracy of diagnostic tests for clinically suspected upper extremity deep vein thrombosis： a systematic review[J]. J Thromb Haemost， 2010，8（4）：684-692.

[22]急診超聲標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)范專家組. 急診超聲標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)范[J]. 中華急診醫(yī)學(xué)雜志， 2013，22（7）：700-711.

[23]Constans J， Salmi L R， Sevestre-Pietri M A， et al. A clinical prediction score for upper extremity deep venous thrombosis[J]. Thromb Haemost， 2008，99（1）：202-207.

[24]Bates SM， Jaeschke R， Stevens SM， et al. Diagnosis of DVT： Antithrombotic Therapy and Prevention of Thrombosis， 9th ed： American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines[J]. Chest， 2012，141（2 Suppl）：e351S-e418S.

[25]Illig KA， Doyle AJ. A comprehensive review of Paget-Schroetter syndrome[J]. J Vasc Surg， 2010，51（6）：1538-1547.

[26]Thomas IH， Zierler BK. An integrative review of outcomes in patients with acute primary upper extremitydeep venous thrombosis following no treatment or treatment with anticoagulation，thrombolysis， or surgical algorithms[J]. Vasc Endovascular Surg， 2005，39（2）：163-174.

[27]Coughlin LM， Koenig KN， Clark PM. Claviculectomy with thrombectomy for management of paget-schroetter syndrome in a patient with chronic clavicular malunion[J]. Ann Vasc Surg， 2013，27（4）：491-498.

[28]Urschel HJ， Patel AN. Surgery remains the most effective treatment for Paget-Schroetter syndrome： 50 years' experience[J]. Ann Thorac Surg， 2008，86（1）：254-260， 260.

[29]Kearon C. A conceptual framework for two phases of anticoagulant treatment of venous thromboembolism[J]. J Thromb Haemost， 2012，10（4）：507-511.

[30]Kearon C， Akl EA， Comerota AJ， et al. Antithrombotic therapy for VTE disease： Antithrombotic Therapy and Prevention ofThrombosis， 9th ed： American College of Chest Physicians Evidence-Based ClinicalPractice Guidelines[J]. Chest， 2012，141（2 Suppl）：e419S-e494S.

[31]Maleux G， Marchal P， Palmers M， et al. Catheter-directed thrombolytic therapy for thoracic deep vein thrombosis is safeand effective in selected patients with and without cancer[J]. Eur Radiol， 2010，20（9）：2293-2300.

[32]Owens CA， Bui J T， Knuttinen MG， et al. Pulmonary embolism from upper extremity deep vein thrombosis and the role of superior vena cava filters： a review of the literature[J]. J Vasc Interv Radiol， 2010，21（6）：779-787.

[33]Baglin T， Bauer K， Douketis J， et al. Duration of anticoagulant therapy after a first episode of an unprovoked pulmonary embolus or deep vein thrombosis： guidance from the SSC of the ISTH[J]. J Thromb Haemost， 2012，10（4）：698-702.

（收稿日期：2013-12-29）

（本文編輯：何小軍）

P945