柴蕓 趙偉 栗寶華 賀晶

DOI：10.3760/cma.j.issn.1671-0282.2014.08.026

作者單位：310006 杭州，浙江大學醫(yī)學院附屬婦產科醫(yī)院 產科（柴 蕓、趙偉、栗寶華、賀晶）

通信作者：賀晶， Email： hej@zju.edu.cn

植入性胎盤是臨床處理極為棘手的產科情況。對于嚴重胎盤植入導致不可控制的產后出血患者施行子宮切除無需置疑，但對部分胎盤植入患者如何選擇有效的保守治療方案是產科醫(yī)生特別關注的問題^[1-3]。目前尚缺乏各種保守治療方法的選擇及對其有效性和安全性的相關大宗報道。為此，本研究回顧性分析近8年本院收治的植入性胎盤進行保守治療的病例，分析比較不同治療方法的有效性、安全性以及對預后的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2004年1月至2011年12月間在本院住院治療的產后植入性胎盤殘留的病例共59例。胎盤植入診斷主要通過B超^[4-5]或MRI^[6]影像學診斷；宮腔鉗刮術后取出胎盤組織均送病理檢查，病理診斷支持胎盤植入診斷。59例病例根據所采用的治療方法不同分為3組：第1組：.單藥氨甲喋呤分療程治療組（17例）；第2組：氨甲喋呤治療+刮宮術組（27例）；第3組：氨甲喋呤治療+雙子宮動脈栓塞術+刮宮術組（15例）。

1.2 臨床資料

記錄每位產婦的一般臨床資料：年齡、孕次、產次、是否疤痕子宮、本次分娩方式，和植入性胎盤相關臨床參數和殘留胎盤組織體積、胎盤植入部位、植入深度，治療前后血漿絨毛膜促性腺激素（HCG），出血情況（采用容積法+稱重法統(tǒng)計出血量）、是否感染，治療方式，住院天數。

1.3 隨訪

所有病例隨訪兩年。預后指標：月經恢復情況，是否再孕；失敗指標：子宮切除或產婦死亡^[7]。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 17.0統(tǒng)計軟件進行數據分析。經方差齊性檢驗，采用成組t檢驗及χ²檢驗，多因素相關分析采用Logistic回歸模型。以P<0.05為差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 臨床參數比較

3組病例一般臨床資料比較：年齡、孕次、產次經t檢驗，兩兩比較差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。疤痕子宮比例、本次分娩方式為剖宮產比例經χ²檢驗兩兩比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P〉0.05），見表1。

殘留胎盤植入子宮的部位及深度經χ²檢驗兩兩比較差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。用藥前HCG值第一組低于其他兩組，差異具有統(tǒng)計學意義（t1-2=2.54，P1-2=0.02； t1-3=2.53，P1-3=0.02）；其余兩組間差異無統(tǒng)計學意義（t2-3=0.01， P2-3=0.99）。經氨甲喋呤治療后HCG值第三組明顯高于前兩組，差異具有統(tǒng)計學意義（t1-3=2.32，P1-3=0.03；t2-3=2.46，P2-3=0.03）；前兩組差異無統(tǒng)計學意義（t1-2=0.18， P1-2=0.86）。胎盤殘留體積第一組小于其他兩組，差異具有統(tǒng)計學意義（t1-2=1.31，P1-2=0.01； t1-3=0.34，P1-3=0.001）；后兩組差異無統(tǒng)計學意義（t2-3=1.13， P2-3=0.26）。出血情況比較第三組高于前兩組（χ²=5.78，P=0.056），尤其比第二組高，差異具有統(tǒng)計學意義（χ²=3.96，P=0.047）。第三組感染率最高，而第一組最低，但差異無統(tǒng)計學意義（χ²=3.79，P=0.151）。住院治療時間第一組比其他兩組更短，差異具有統(tǒng)計學意義（t1-2=2.21， P1-2=0.03； t1-3=2.27，P1-3=0.03）；后兩組間差異無統(tǒng)計學意義（t2-3=0.32， P2-3=0.75）。三組預后因素比較子宮切除率（χ²=1.72，P=0.42）和月經恢復情況（χ²=1.55，P=0.46）以及再孕率（χ²=0.17，P=0.92），差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。見表2。三組均無產婦死亡。

2.2 預后影響因素分析

各預后指標經Logistic回歸模型分析得出：保守治療失敗行子宮切除的獨立影響因素依次為感染（Wals=5.975， P=0.015）、孕次（Wals=5.016， P=0.025）、出血（Wals=4.621， P=0.032）；月經恢復的獨立影響因素為感染（Wals=7.592， P=0.006）；再孕的獨立影響因素是感染（Wals=9.649， P=0.002）和殘留胎盤體積大?。╓als=4.664， P=0.031）。

3 討 論

子宮切除術仍然是目前治療異常胎盤植入的經典方法^[1]。但是產科子宮切除術存在手術風險高，周圍臟器損傷以及永久性喪失生育功能等不利因素。保留子宮的保守治療可以規(guī)避手術風險，降低治療費用并保留生育功能。因此，胎盤植入的保守治療是更被患者接受的治療方法，也是越來越多的產科醫(yī)師努力探究的治療方向。

目前植入性胎盤保守治療最常用的方法為氨甲喋呤藥物治療、雙側子宮動脈栓塞術以及保守性手術治療^[7-9]。2007年Timmermans等收集50篇文獻包含60例病例進行分析報道總成功率80%，再孕率15%。氨甲喋呤藥物治療成功率86.4%，雙側子宮動脈栓塞術成功率75%，保守性手術治療成功率73.1%^[8]。本研究共59例病例，51例成功，8例失敗行子宮切除術，總成功率為86.4%，再孕率37.3%。第1組成功率82.35%，再孕率35.29%；第2組成功率92.59%，再孕率40.74%；第3組成功率為80%，再孕率33.33%。本研究總成功率及再孕率相對較高，可能與納入研究的樣本中兇險型病例較少有關。比較三組成功率及再孕率，可能由于樣本量較小的原因差異沒有統(tǒng)計學意義，但第2組即氨甲喋呤治療+刮宮術組相對預后最好。筆者猜測單藥氨甲喋呤多療程治療殘留胎盤吸收時間較長，局部宮腔粘連等影響子宮內膜修復因素導致再孕率降低；而第3組病例可能由于雙側子宮動脈栓塞術后使子宮血供受到一定程度的影響導致部分病例子宮內膜功能恢復不良而使再孕率降低。

復習文獻發(fā)現對于植入性胎盤保守性治療尚缺乏各種方法療效評價及選擇原則的指導性文獻報道^[10-12]。本研究對三種不同保守治療方法進行比較發(fā)現：當治療前HCG較低且殘留植入胎盤體積較小時單藥氨甲喋呤治療即可獲成功，但當氨甲喋呤治療后HCG仍偏高且殘留胎盤體積較大時會選擇行雙子宮動脈栓塞后清宮術；當殘留胎盤體積較大但HCG下降滿意時常選擇氨甲喋呤治療后直接清宮。三組病例比較大出血和感染情況第二組最低第三組最高；而月經恢復正常率及再孕率第二組最高第三組最低。筆者猜測這可能與在治療方案選擇中，相對病情危重者出血多者才傾向于行雙子宮動脈栓塞術有關，雙子宮動脈栓塞術后可能會影響子宮血供及內膜營養(yǎng)而在一定程度上妨礙了月經恢復及再孕機會。但是，因為本研究樣本量有限，目前尚不能得出三組治療預后有差異的結論。

本研究對預后指標做多因素分析得出：治療失敗行子宮切除的獨立危險因素為感染、出血和多次妊娠。感染和出血是胎盤植入最常見也是最危險的并發(fā)癥，直接威脅母體生命安全，這兩個因素是子宮切除的獨立危險因素，與文獻報道相符^[13-14]。本研究發(fā)現孕次數也為獨立影響因素，可能多次妊娠往往造成較嚴重的胎盤植入而影響療效。感染是月經恢復的獨立影響因素，同時再孕的獨立影響因素是感染及植入胎盤殘留體積。當感染時，子宮內膜遭到破壞發(fā)生少經、閉經情況增多，而同樣感染引起的內膜功能損傷使再孕機會下降；植入胎盤殘留體積大可能帶來更大范圍的刮宮，從而引起內膜較大范圍的破壞造成再孕機會下降。

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（收稿日期：2013-12-14）

（本文編輯：沈惠云）

P935-937