沈華 鮑磊 張宏亮 徐英 張錚 秦海東

DOI：10.3760/cma.j.issn.1671-0282.2014.08.019

作者單位：210006 南京，南京醫(yī)科大學(xué)附屬南京醫(yī)院（南京市第一醫(yī)院）急診醫(yī)學(xué)科

通信作者：秦海東，Email： icuqhd@aliyun.com

【摘要】目的 探討改良型CURB-65評(píng)分在評(píng)估急診患者社區(qū)獲得性肺炎（community-acquired pneumonia，CAP）嚴(yán)重程度中的臨床應(yīng)用價(jià)值。

訪法 選擇2011年5月至2012年5月期間收住南京市第一醫(yī)院符合CAP診斷的198例急診患者，分別應(yīng)用CURB-65及改良型CURB-65評(píng)分進(jìn)行評(píng)估，根據(jù)CAP嚴(yán)重程度分為輕癥肺炎組（A組107例）、重癥肺炎組（B組91例），并記錄白細(xì)胞總數(shù)、降鈣素原、肺炎嚴(yán)重指數(shù)、住院天數(shù)、住院費(fèi)用，進(jìn)行成組t檢驗(yàn)比較。B組分為存活亞組（62例）與死亡亞組（29例），進(jìn)行CURB-65及改良型CURB-65評(píng)分成組t檢驗(yàn)比較。采用Pearson等級(jí)相關(guān)法分析CURB-65及改良型CURB-65評(píng)分與降鈣素原、肺炎嚴(yán)重指數(shù)、住院天數(shù)、住院費(fèi)用的相關(guān)性。

結(jié)果 B組患者的降鈣素原、肺炎嚴(yán)重指數(shù)、住院天數(shù)、住院費(fèi)用、CURB-65評(píng)分、改良型CURB-65評(píng)分顯著高于A組[ （3.70±0.83） vs. （1.27±0.24）， t=28.91，P<0.01； （121.33±16.74） vs. （73.79±9.21）， t=25.23，P<0.01； （25.79±10.13） vs. （14.85±6.83）， t=9.02，P<0.01； （22.71±3.84） vs. （9.83±1.24）， t=32.76，P<0.01； （3.69±1.03 ）vs. （3.32±1.06）， t=2.48，P<0.05； （4.21±1.13） vs. （3.41±0.96）， t=5.39，P<0.01]，而白細(xì)胞總數(shù)比較則差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[（17.58±5.99） vs. （16.86±4.41）， t=0.97，P>0.05）；在B組患者中，改良型CURB-65評(píng)分死亡亞組明顯高于存活亞組，兩組比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[（4.75±1.17） vs. （4.01±1.09）， t=2.95， P<0.01]，而CURB-65評(píng)分兩者差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[（4.01±1.15） vs. （3.58±0.97）， t=1.86，P>0.05]；CURB-65僅與降鈣素原呈正相關(guān)P<0.05（r= 0.803，P=0.025），與肺炎嚴(yán)重指數(shù)、住院天數(shù)、住院費(fèi)用無(wú)明顯相關(guān)性P>0.05（r= 0.621，P=0.320；r= 0.701，P=0.231；r= 0.675，P=0.256）；改良型CURB-65評(píng)分與降鈣素原、肺炎嚴(yán)重指數(shù)、住院天數(shù)、住院費(fèi)用呈顯著正相關(guān)P<0.01（r= 0.951，P=0.003；r= 0.965，P=0.002；r= 0.947，P=0.004；r= 0.961，P=0.002）。

結(jié)論 對(duì)于急診患者，改良型CURB-65評(píng)分較CURB-65評(píng)分能更有效評(píng)估CAP的嚴(yán)重程度并判斷預(yù)后。

【關(guān)鍵詞】改良型CURB-65評(píng)分；CURB-65評(píng)分；急診 ；社區(qū)獲得性肺炎；降鈣素原；肺炎嚴(yán)重指數(shù)；重癥肺炎；住院天數(shù)

Assessment application of the modified CURB-65 score for emergency community-acquired pneumonia

Shen Hua， Bao Lei，Zhang Honglang， Xu Ying， Zhang Zheng，Qin Haidong. Department of Emergency， Nanjing First Hospital，Nanjing Medical University，Nanjing 210006， China

Corresponging author： Qin Haidong， Email： 1159445658@qq.com

【Abstract】Objective To evaluate the clinical application value of modified CURB-65 score for assessing severity of community-acquired pneumonia（CAP） in emergency patients. Methods During the period from May 2011 to May 2012， 198 emergency patients with CAP enrolled in this study were evaluated by CURB-65 score and modified CURB-65 score， respectively. Based on the severity of CAP， patients were divided into mild pneumonia group （Group A， n=107） and severe pneumonia group（Group B， n=91）. The clinical status and biomarkers （the white blood cell count， procalcitonin， pneumonia severity index， hospitalization days， and hospitalization expenses） were recorded and compared with t test. Group B was divided into survived- subgroup（n=62） and death- subgroup（n=29）. The differences in CURB-65 score and modified CURB-65 score between the two groups were compared with t test. The correlation of CURB-65 score and modified CURB-65 score with procalcitonin， pneumonia severity index， hospitalization days， and hospitalization expenses were determined with Pearson rank correlation method. Results The procalcitonin， pneumonia severity index， hospitalization days， hospitalization expenses ， modified CURB-65 score and CURB-65 score in Group B were significantly higher than those in Group A [（3.70±0.83） vs. （1.27±0.24）， t=28.91，P<0.01； （121.33±16.74） vs. （73.79±9.21）， t=25.23，P<0.01； （25.79±10.13） vs. （14.85±6.83）， t=9.02，P<0.01； （22.71±3.84 ）vs. （9.83±1.24）， t=32.76，P<0.01； （3.69±1.03） vs. （3.32±1.06）， t=2.48，P<0.05； （4.21±1.13 ）vs. （3.41±0.96）， t=5.39，P<0.01] ， while no significant difference was observed in the white blood cell count between Group A and B（17.58±5.99 vs. 16.86±4.41， t=0.97，P>0.05）. For Group B， the modified CURB-65 score of death- subgroup was significantly higher than that of survived- subgroup [（4.75±1.17） vs. （4.01±1.09）， t=2.95， P<0.01]， while no significant difference was observed in the CURB-65 score between the death- subgroup and survived- subgroup （4.01±1.15 vs. 3.58±0.97， t=1.86，P>0.05）. The CURB-65 score positive correlated with the procalcitonin （r= -0.803，P=0.025）， and had no obvious correlation with the pneumonia severity index， hospitalization days， and hospitalization expenses（r= 0.621，P=0.320；r= 0.701，P=0.231；r= 0.675，P=0.256）； The modified CURB-65 score significantly positively correlated with the procalcitonin， pneumonia severity index， hospitalization days， and hospitalization expenses （r= 0.951，P=0.003；r= 0.965，P=0.002；r= 0.947，P=0.004；r= 0.961，P=0.002）. Conclusions Compared with the CURB-65 score， the modified CURB-65 score is more efficient in evaluating the severity and prognoses of CAP for emergency patients.

【Key words】Modified CURB-65 score； CURB-65 score； Emergency ；Community-acquired pneumonia；Procalcitonin；Pneumonia severity index；Severe pneumonia； Hospitalization days

CURB-65評(píng)分在臨床急診科用于評(píng)估社區(qū)獲得性肺炎（community-acquired pneumonia，CAP）的嚴(yán)重程度，因只需要5個(gè)參數(shù)（意識(shí)、血尿素氮、呼吸頻率、血壓及年齡），和應(yīng)用簡(jiǎn)單快捷，而被廣泛應(yīng)用于急診患者。但CURB-65評(píng)分中血尿素氮、呼吸頻率及血壓易受多種臨床因素影響，從而對(duì)CAP嚴(yán)重程度評(píng)估造成干擾。根據(jù)臨床實(shí)踐筆者總結(jié)并改良了CURB-65評(píng)分并予初步應(yīng)用。改良型CURB-65評(píng)分用血肌酐、休克指數(shù)替代血尿素氮、血壓，在呼吸頻率中加入脈搏氧飽和度（pulse oxygen saturation， SpO₂）聯(lián)合判斷，比較其與白細(xì)胞計(jì)數(shù)（white blood cell count，WBC）、血清降鈣素原（procalcitonin，PCT）、肺炎嚴(yán)重度評(píng)分（pneumonia severity index，PSI）、住院天數(shù)、住院費(fèi)用、病死率相關(guān)性，評(píng)估其在早期評(píng)估CAP嚴(yán)重程度的應(yīng)用價(jià)值。

1 資料與方法

1.1一般資料

選擇2011年5月至2012年5月期間，從本院急診科診治的CAP患者共198例，均符合美國(guó)感染病學(xué)會(huì)/美國(guó)胸科學(xué)會(huì)（IDSA/ATS）制定的CAP診斷標(biāo)準(zhǔn)^[1]：①新近出現(xiàn)的咳嗽、咳痰或原有呼吸道疾病癥狀加重，并出現(xiàn)膿性痰，伴或不伴胸痛；②發(fā)熱；③肺實(shí)變體征和或聞及濕性啰音；④WBC>10×10⁹L^-1或<4×10⁹L^-1，伴或不伴，細(xì)胞核左移；⑸胸部X線檢查顯示片狀、斑片狀浸潤(rùn)性陰影或間質(zhì)性改變，伴或不伴胸腔積液。以上①至④項(xiàng)中任何1項(xiàng)加第⑸項(xiàng)，并排除以下標(biāo)準(zhǔn)者進(jìn)入本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：①除外肺結(jié)核、肺部腫瘤、非感染性肺間質(zhì)性疾病、肺水腫、肺不張、肺栓塞、肺嗜酸性粒細(xì)胞浸潤(rùn)癥及肺血管炎等非CAP疾?。虎诮邮芸鼓[瘤藥物、放射治療者；③免疫抑制劑治療者及移植患者；④人類免疫缺陷病毒感染（艾滋?。┗颊?；⑤粒細(xì)胞缺乏者；⑥糖尿病患者；⑦腦血管疾病后遺癥及長(zhǎng)期透析患者。

1.2方法

1.2.1 觀察指標(biāo) 記錄患者性別、年齡、既往慢性病史、生化指標(biāo)、感染指標(biāo)（WBC，PCT）、PSI分值、住院天數(shù)、費(fèi)用、病死率。在急診就診時(shí)分別應(yīng)用CURB-65及改良型CURB-65評(píng)分評(píng)估CAP嚴(yán)重程度。

1.2.2 改良型CURB-65評(píng)分標(biāo)準(zhǔn) 意識(shí)改變?yōu)?分，血肌酐>200 μmol/L為1分，SpO₂<90%或呼吸頻率>30 次/min為1分，休克指數(shù)（脈搏/收縮壓）>1.5為1分，年齡>65歲為1分。

1.2.3 分組 根據(jù)CAP嚴(yán)重程度分為輕癥肺炎組（A組）、重癥肺炎組（B組）。重癥肺炎診斷標(biāo)準(zhǔn)參考文獻(xiàn)[2]：①需要有創(chuàng)機(jī)械通氣 ；②感染性休克需要血管收縮劑治療；次要標(biāo)準(zhǔn)：①呼吸頻率≥30次/min；②氧合指數(shù)≤250；③多肺葉浸潤(rùn)；④意識(shí)障礙/定向障礙；⑤氮質(zhì)血癥；⑥白細(xì)胞減少；⑦血小板減少；⑧低體溫；⑨低血壓。B組中依據(jù)轉(zhuǎn)歸分為存活亞組與死亡亞組。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

所有數(shù)據(jù)采用 Stata 9.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。數(shù)據(jù)均以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，各組間應(yīng)用方差分析檢驗(yàn)方差齊性，方差齊者進(jìn)行比較，組間兩兩比較采用t檢驗(yàn)，相關(guān)性分析采用Pearson等級(jí)相關(guān)法。 以P<0.05認(rèn)為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般情況

198例患者入選，其中男121例，女77例，年齡（59.37±18.83）歲。其中， A組107例，男69例，女38例，年齡（56.77±23.34）歲，死亡2例（1.87%）；B組91例，男58例，女33例，年齡（61.13±19.88）歲，死亡29例（31.87%）。

2.2 兩組患者相關(guān)指標(biāo)比較

B組患者的PCT、PSI、住院天數(shù)、住院費(fèi)用、CURB-65評(píng)分、改良型CURB-65評(píng)分顯著高于A組（P<0.01 或 P<0.05）；而WBC計(jì)數(shù)比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見(jiàn)表1。

2.4與PCT、PSI、住院天數(shù)、住院費(fèi)用相關(guān)性

CURB-65僅與PCT呈正相關(guān)P<0.05（r= 0.803，P=0.025），與PSI、住院天數(shù)、住院費(fèi)用無(wú)明顯相關(guān)性P>0.05（r= 0.621，P=0.320；r= 0.701，P=0.231；r= 0.675，P=0.256）；改良型CURB-65評(píng)分與PCT、PSI、住院天數(shù)、住院費(fèi)用均呈顯著正相關(guān)P<0.01（r= 0.951，P=0.003；r= 0.965，P=0.002；r= 0.947，P=0.004；r= 0.961，P=0.002）。

3 討論

早期對(duì)CAP患者的病情進(jìn)行準(zhǔn)確判斷并分級(jí)，特別是甄別重癥肺炎顯得尤為重要^[3]。目前國(guó)際上通用的 CAP 評(píng)價(jià)系統(tǒng)包括PSI及 CURB-65 評(píng)分^[4-5]。其中，PSI具有較高特異性和敏感性，但需要結(jié)合20項(xiàng)臨床參數(shù)（包括年齡、性別、護(hù)理機(jī)構(gòu)人員、腫瘤、肝臟疾病、充血性心力衰竭、腦血管疾病、腎臟疾病、精神狀態(tài)改變、呼吸頻率、收縮壓、體溫、脈搏、動(dòng)脈pH、血尿素氮、血鈉、血糖、紅細(xì)胞壓積、PO₂和胸腔積液），評(píng)分系統(tǒng)復(fù)雜，在門急診及危重病例搶救等情況下使用極不方便。CURB-65評(píng)分系統(tǒng)^[6-8]由英國(guó)胸科協(xié)會(huì)于 2003 年創(chuàng)立，只需要5項(xiàng)參數(shù)，包括意識(shí)改變（confusion，C），血尿素氮>7 mmol/L（urea，U），呼吸頻率>30次/min（respiratory rate，R），血壓（Blood pressure，B）收縮壓<90 mmHg或舒張壓<60 mmHg，年齡>65歲，每符合一條為1分，總分從0分到5分，分值越高提示病情越嚴(yán)重，通常3分或以上為高危患者，有ICU 治療指征。通過(guò)快速對(duì)肺炎患者進(jìn)行評(píng)分，根據(jù)得分高低建議了不同的應(yīng)對(duì)措施以及初始治療地點(diǎn)等^[9]。但臨床工作中發(fā)現(xiàn)CURB-65評(píng)分中血尿素氮、呼吸頻率以及血壓易受多種臨床因素影響，以致干擾CAP嚴(yán)重程度的評(píng)估。國(guó)內(nèi)有研究表明，CURB-65評(píng)分用于急診CAP病情的評(píng)估準(zhǔn)確性較低^[10]。

筆者根據(jù)急性腎衰竭的RIFLE分級(jí)，以危險(xiǎn)即血肌酐增加至基線的1.5倍（200 μmol/L）為閾值點(diǎn)評(píng)判危險(xiǎn)程度。呼吸頻率隨年齡、性別、情緒和生理病理狀態(tài)（如發(fā)熱、疼痛、貧血、甲狀腺功能亢進(jìn)及心力衰竭等）而異，SpO₂能較準(zhǔn)確反映機(jī)體血氧狀況，因此筆者聯(lián)合SpO₂判斷機(jī)體氧合情況，SpO₂低于90%時(shí)相應(yīng)的動(dòng)脈氧分壓一般低于60 mmHg，提示機(jī)體處于嚴(yán)重缺氧狀況。

單純以血壓絕對(duì)值判斷循環(huán)狀況易受年齡、基礎(chǔ)血壓、情緒、飲食、溫度、藥物、活動(dòng)等多種因素影響，而休克指數(shù)能較準(zhǔn)確反應(yīng)機(jī)體循環(huán)狀況，有助于判斷有無(wú)休克及休克程度。休克指數(shù)在0.5以下，表示無(wú)休克；超過(guò)1.0～1.5，表示存在休克；在2.0以上，表示休克嚴(yán)重。本研究以休克指數(shù)大于1.5為陽(yáng)性閾值點(diǎn)，評(píng)估患者已存在較嚴(yán)重休克。這三項(xiàng)指標(biāo)（血肌酐、SpO₂或呼吸頻率、休克指數(shù)）在急診易于檢測(cè)，操作性強(qiáng)，且不易受相關(guān)因素影響，從理論及臨床實(shí)踐出發(fā)具有替代血尿素氮、呼吸頻率及血壓的可能。

本研究結(jié)果顯示重癥肺炎患者的PCT、PSI、住院天數(shù)、住院費(fèi)用、CURB-65及改良型CURB-65評(píng)分均高于輕癥肺炎組，但CURB-65評(píng)分差異性較改良型CURB-65評(píng)分小。其中PSI評(píng)分復(fù)雜，PCT急診檢測(cè)尚未普及，住院天數(shù)、住院費(fèi)用無(wú)法預(yù)知，都對(duì)CAP病情嚴(yán)重程度判斷幫助不大。而改良型CURB-65評(píng)分簡(jiǎn)單易行，是快速有效評(píng)估CAP嚴(yán)重程度的臨床指標(biāo)。同時(shí)研究發(fā)現(xiàn)在重癥肺炎組患者中，死亡亞組改良型CURB-65評(píng)分顯著高于存活亞組，提示該評(píng)分有助于判斷重癥肺炎的預(yù)后，為CAP臨床治療方案的選擇提供了依據(jù)。

目前，PCT是診斷膿毒癥的常用指標(biāo)之一，在膿毒癥患者中明顯升高，已經(jīng)作為診斷膿毒癥的標(biāo)準(zhǔn)之一^[11]。 重癥肺炎患者出現(xiàn)感染性休克、多器官功能障礙包括腎功能不全、呼吸循環(huán)衰竭、血小板減少等表現(xiàn)，屬于膿毒性休克、嚴(yán)重膿毒癥范疇，系統(tǒng)回顧顯示PCT對(duì)CAP患者的預(yù)后具有預(yù)測(cè)作用^[12-14]，有研究發(fā)現(xiàn)CURB-65 評(píng)分與PCT呈明確的正相關(guān)，反映了重癥肺炎患者膿毒癥傾向^[15]。本研究也發(fā)現(xiàn)CURB-65評(píng)分與PCT存在正相關(guān)，但與PSI、住院天數(shù)、住院費(fèi)用無(wú)明顯相關(guān)性。而改良型CURB-65評(píng)分與PCT、PSI、住院天數(shù)、住院費(fèi)用均呈顯著正相關(guān)，說(shuō)明其對(duì)CAP患者病情判斷可靠性更高，這與其選擇的指標(biāo)不易受干擾密切相關(guān)。

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（收稿日期：2014-01-26）

（本文編輯：何小軍）

P911-914