王其玲

傅女士高興地出院了。這位年僅42歲，平時(shí)身體健碩的她做夢(mèng)都沒(méi)想到，一條魚(yú)差點(diǎn)要了她的命，死里逃生的她表示：“不幸中的萬(wàn)幸，浙一醫(yī)院心胸外科醫(yī)生技術(shù)高超，創(chuàng)造奇跡，把我從鬼門(mén)關(guān)拉了回來(lái)。”

傅女士在一次家庭聚餐后自覺(jué)咽部不適，第二天開(kāi)始出現(xiàn)腹痛、發(fā)熱，體溫一路飆升到40℃。家人趕緊送她去當(dāng)?shù)蒯t(yī)院急診，可是癥狀并沒(méi)有緩解，開(kāi)始出現(xiàn)嚴(yán)重胸悶氣促，并且抽搐，右半身癱瘓，表現(xiàn)為急性腦梗癥狀。傅女士年紀(jì)輕輕，沒(méi)有高血壓、糖尿病、高血脂等病，“腦?！笔鞘裁丛蚰?？

找到原因

當(dāng)?shù)蒯t(yī)院眼看病情危急，又找不到原因，只能將病人急送浙江大學(xué)附屬第一醫(yī)院。急診醫(yī)生，仔細(xì)檢查，經(jīng)縱膈腹部CT、心超、頭顱MRI等項(xiàng)目的檢查，對(duì)傅女士的初步診斷形成：1、食道異物穿孔破入左心房引發(fā)縱隔感染；2、感染性心內(nèi)膜炎，心房贅生物形成、脫落，轉(zhuǎn)移至腦引起梗塞，多發(fā)感染灶；3、脾梗塞、腸系膜動(dòng)脈可疑梗塞。

這時(shí)，傅女士回想起家宴時(shí)不慎吞下一根魚(yú)刺卡在了食道。就是這根刺隨著食道的蠕動(dòng)刺穿了食道壁，破入左心房，細(xì)菌迅速滋生形成感染性心內(nèi)膜炎，贅生物脫落經(jīng)主動(dòng)脈形成腦部、脾臟及腸血管多處感染性梗塞灶。

心胸外科與多學(xué)科合作

該院心胸外科接到會(huì)診后，迅速進(jìn)行討論，認(rèn)為病情復(fù)雜兇多吉少。因?yàn)轸~(yú)刺刺破食道已經(jīng)三天多，縱隔已經(jīng)感染，刺入心臟的魚(yú)刺上長(zhǎng)有細(xì)菌贅生物，脫落的隨著血流進(jìn)到大腦，還可能會(huì)有全身其他部位的膿腫。選擇手術(shù)，那么術(shù)中隨時(shí)會(huì)出現(xiàn)心臟破裂大出血猝死，且患者已存在腦、脾臟、腸道及胸腔多處并發(fā)癥，術(shù)后多發(fā)感染極可能難以控制，同時(shí)可能出現(xiàn)手術(shù)后復(fù)蘇困難、心臟再發(fā)穿孔破裂出血、腦梗塞加重等；但如果不手術(shù)，異物留在食道縱隔及心臟內(nèi)，患者病情惡化迅速，隨時(shí)出現(xiàn)再次腦梗、心臟破裂大出血甚至猝死等可能，將100%死亡。

與患者家屬詳談，家屬知曉利弊，意見(jiàn)統(tǒng)一，愿意承受手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，堅(jiān)決要求手術(shù)，畢竟傅女士只有42歲，不手術(shù)等于選擇死亡，而手術(shù)則有一線希望。但制定手術(shù)方案也很犯難，既要建立體外循環(huán)打開(kāi)心臟取魚(yú)刺，又要處理穿孔食道及縱膈感染，切口如何選擇？心胸外科討論擬定了多項(xiàng)應(yīng)對(duì)方案，動(dòng)員全科力量，進(jìn)行急診手術(shù)，倪一鳴主任、馬量副主任及馮強(qiáng)副主任醫(yī)師強(qiáng)強(qiáng)聯(lián)合操刀，選擇右外側(cè)切口開(kāi)胸，建立股動(dòng)靜脈體外循環(huán)。

術(shù)中所見(jiàn)驗(yàn)證了術(shù)前診斷：食道中4.5厘米左右的魚(yú)刺穿透食道壁經(jīng)縱膈刺入左心房，左心房?jī)?nèi)魚(yú)刺長(zhǎng)度約1.5厘米，異物周?chē)罅抠樕锛把ㄐ纬?，質(zhì)地脆、易剝落，左心房壁穿孔面呈現(xiàn)炎癥。食道穿孔處有明顯炎癥反應(yīng)及滲出，對(duì)側(cè)食道壁水腫損傷。

手術(shù)經(jīng)左心房取出魚(yú)刺及贅生物，切除心房創(chuàng)面腐爛組織，直接縫合左心房創(chuàng)面：又對(duì)食道縱膈進(jìn)行清創(chuàng)引流，并請(qǐng)消化內(nèi)科胃鏡下探查并放置空腸營(yíng)養(yǎng)管及胃管，放置心包、上縱膈、穿孔旁、下縱膈四根引流管，術(shù)后碘伏生理鹽水持續(xù)沖洗引流。

經(jīng)過(guò)4個(gè)小時(shí)緊鑼密鼓的奮戰(zhàn)后，傅女士的手術(shù)宣告成功。術(shù)后患者送入監(jiān)護(hù)室密切觀察治療。術(shù)后三小時(shí)患者順利蘇醒，次日晨順利拔除氣管插管，術(shù)后六天由綜合監(jiān)護(hù)室轉(zhuǎn)回心胸外科普通病房。

然而，正如術(shù)前預(yù)測(cè)的那樣，由于食道破口大，導(dǎo)致的縱膈感染不容易控制，術(shù)后患者出現(xiàn)持續(xù)發(fā)熱，午后體溫最高達(dá)40℃。感染，成為術(shù)后急待制服的難關(guān)。經(jīng)內(nèi)科專家會(huì)診，根據(jù)血培養(yǎng)、痰培養(yǎng)及引流液培養(yǎng)結(jié)果多次調(diào)整抗感染藥物，同時(shí)繼續(xù)充分沖洗引流，術(shù)后第五周患者體溫終于得到控制，感染指標(biāo)逐漸降至正常?；颊叩男g(shù)后護(hù)理問(wèn)題也十分復(fù)雜，有些甚至前所未見(jiàn)，專職護(hù)士組做好術(shù)后護(hù)理，患者長(zhǎng)達(dá)6周的臥床治療中，未出現(xiàn)褥瘡、口腔感染等相關(guān)并發(fā)癥。

在大家的共同努力下，傅女士終于恢復(fù)出院。經(jīng)資料查找，此種病例診治在全球尚無(wú)其他記載，成功救治具有重要意義，能為以后同類病例治療提供寶貴經(jīng)驗(yàn)。

此事例再一次提醒大家，進(jìn)食有刺、骨的食物不能麻痹大意，出現(xiàn)意外要及時(shí)到醫(yī)院就診。

編輯/朱建平endprint