文嬌

【中圖分類號(hào)】R737.33 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】B【文章編號(hào)】1004-4949(2014)07-0604-02

子宮內(nèi)膜癌( endometrial cancer, EC)是女性生殖道常見三大惡性腫瘤之一,近年來其發(fā)病年齡日趨年輕化。在美國(guó),子宮內(nèi)膜癌每年的新發(fā)病例估計(jì)有40 000例,死亡病例有7 000例［ 1 ］。年輕婦女EC的年齡界定,一部分學(xué)者認(rèn)為年齡≤40歲的EC患者為年輕婦女EC,另一部分學(xué)者認(rèn)為年齡≤45歲者為年輕婦女EC。由于年輕的子宮內(nèi)膜癌患者多有不孕、不育史。因此,年輕子宮內(nèi)膜癌患者是否仍有可能保留其生育功能、生理功能,以及全子宮及雙附件切除后給予激素替代治療以改善其生活質(zhì)量等問題日益受到人們關(guān)注。

1年輕婦女子宮內(nèi)膜癌的特點(diǎn)

子宮內(nèi)膜癌根據(jù)發(fā)病機(jī)制可以分為兩種類型: Ⅰ型子宮內(nèi)膜癌,組織學(xué)類型通常為子宮內(nèi)膜樣腺癌,一般分化良好,其病因與長(zhǎng)期無(wú)拮抗的雌激素刺激或其他高雌激素危險(xiǎn)因素如肥胖等有關(guān),大多為早期病變,預(yù)后較好; Ⅱ型子宮內(nèi)膜癌,組織學(xué)分類通常為非子宮內(nèi)膜樣腺癌,腫瘤分化差,與高雌激素?zé)o關(guān)。多數(shù)以轉(zhuǎn)移為主要表現(xiàn),并且容易復(fù)發(fā)。年輕患者多為第一種類型,且常合并原發(fā)不孕、月經(jīng)不規(guī)則、多囊卵巢綜合征和內(nèi)膜增生［ 2 - 3 ］.

子宮內(nèi)膜癌的高危因素有:臨床期別、深肌層浸潤(rùn)、細(xì)胞分化差、特殊病理學(xué)類型、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移等。而年輕婦女的子宮內(nèi)膜癌的高危因素相對(duì)較少,期別早、分化好、肌層浸潤(rùn)少,故而預(yù)后相對(duì)較好［ 4 - 5 ］。由于其具有這些特點(diǎn),所以在治療方面也在不斷地涌現(xiàn)新的方法。

2手術(shù)治療

2. 1 經(jīng)典的手術(shù)方法 目前早期子宮內(nèi)膜癌的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式為筋膜外子宮切除及雙側(cè)附件切除術(shù)及選擇性盆腔淋巴結(jié)及腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)切除或取樣術(shù)。對(duì)早期患者來說,手術(shù)治療本身也就是進(jìn)行手術(shù)病理分期,根據(jù)術(shù)中探查的情況及術(shù)中冰凍病理的結(jié)果決定是否行淋巴清掃術(shù)。

2. 2 腹腔鏡手術(shù) 目前腹腔鏡手術(shù)治療子宮內(nèi)膜癌主要有兩種方法: (1)腹腔鏡協(xié)助下的陰式子宮切除術(shù)(LAVH) ,適用于I a期的患者。(2)腹腔鏡輔助下陰式次廣泛全子宮切除術(shù)、適用于I b、I c期的患者,根據(jù)術(shù)中情況及冰凍病理決定是否同時(shí)行鏡下盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)。

3 保留生育功能的治療

由于年輕的子宮內(nèi)膜癌患者多合并有不孕、不育,故有強(qiáng)烈的保留生育功能的愿望。同時(shí),又大多屬于早期,所以就使得保守治療成為可能。但是,應(yīng)嚴(yán)格按照納入標(biāo)準(zhǔn)選擇可以保守治療的患者,給與藥物治療,并監(jiān)測(cè)病情的變化。

3. 1 保留生育功能治療前的評(píng)估 (1)診刮或?qū)m腔鏡直視下診刮:通過診刮確定細(xì)胞類型和組織學(xué)分級(jí),因?yàn)榧?xì)胞類型及組織學(xué)分級(jí)是主要的預(yù)后因素［ 6］。(2)雌、孕激素受體的測(cè)定:有報(bào)道證明孕激素受體陽(yáng)性者治療效果好。(3)影像學(xué)檢查:進(jìn)行陰道超聲、CT和MR I等影像學(xué)檢查,以評(píng)估肌層浸潤(rùn)、宮頸受累和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移等情況。其中MR I更準(zhǔn)確［7］。(4) CA125的測(cè)定: CA125的測(cè)定和影像學(xué)檢查聯(lián)合應(yīng)用可以提高卵巢受累的檢出率,以除外腫瘤擴(kuò)散或相關(guān)的卵巢惡性腫瘤。(5)腹腔鏡檢查:對(duì)于經(jīng)上述檢查后仍不能確定期別的部分患者,在保留生育功能治療前,可考慮腹腔鏡下行腹腔沖洗液細(xì)胞學(xué)檢查、盆腔淋巴結(jié)取樣和評(píng)估附件有無(wú)受累等。

3. 2納入保守治療的標(biāo)準(zhǔn)只有符合下列所有標(biāo)準(zhǔn)的患者才考慮進(jìn)行保留生育功能的治療［ 8 ］: (1) 年齡< 40 歲。(2) 子宮內(nèi)膜腺癌。(3)高分化。(4)免疫組化檢查提示孕激素受體陽(yáng)性。(5)血清CA125水平正常( < 35 kU /L ) 。( 6)無(wú)子宮肌層浸潤(rùn)。(7)無(wú)子宮外病灶。(8)渴望保留生育功能。(9)肝腎功能檢查正常。

3. 3 保守治療藥物及用法與用量孕激素是最常用的子宮內(nèi)膜癌的保守治療藥物,其應(yīng)用已有30多年的歷史。近年來,三苯氧胺及促性腺激素釋放激素類似物也被用來治療子宮內(nèi)膜癌。

(1)孕激素:孕激素中最常用的是醋酸甲羥孕酮(MPA) ,通常每日口服100 ～800 mg,療程4 ～14 個(gè)月。(2)三苯氧胺:三苯氧胺通常與孕激素同時(shí)應(yīng)用,三苯氧胺能促使子宮內(nèi)膜產(chǎn)生孕激素受體,這樣可以抵抗連續(xù)單純應(yīng)用孕激素所引起的孕激素受體下降,同時(shí)又能增加孕激素受體的敏感性［ 9 ］。從而,對(duì)于需要長(zhǎng)期用藥的患者,起到較好的治療作用。(3)促性腺激素釋放激素類似物(GnRHa) :多作為孕激素治療的輔助用藥,很少單獨(dú)用藥。GnRHa治療子宮內(nèi)膜癌的主要機(jī)制是抑制腫瘤細(xì)胞的增殖。因?yàn)樗梢砸种菩韵佥S,抑制雌激素的輸出以及抑制雌激素的作用,而雌激素被認(rèn)為是促進(jìn)腫瘤細(xì)胞的有絲分裂。

3. 4 保守治療后的監(jiān)測(cè)和療效盡管目前關(guān)于保守治療藥物的治療劑量和治療時(shí)間沒有統(tǒng)一,但一般在病理完全緩解后再至少治療2～3個(gè)月。62%～76%的I期、高分化的子宮內(nèi)膜癌患者在孕激素治療開始的3～9個(gè)月內(nèi)有很好的反應(yīng),且大多數(shù)患者獲得長(zhǎng)期緩解［9 - 10］。經(jīng)保守治療的患者,應(yīng)該每3個(gè)月進(jìn)行一次診斷性刮宮,明確疾病是否達(dá)到病理完全緩解及緩解后是否有復(fù)發(fā)。經(jīng)過診刮已經(jīng)證實(shí)子宮內(nèi)膜癌完全緩解后,對(duì)于期盼生育者,如果患者沒有不孕史,可以嘗試自然妊娠。3個(gè)月仍未妊娠者,進(jìn)行不孕的相關(guān)檢查或根據(jù)夫婦雙方生育力的評(píng)價(jià)進(jìn)行相應(yīng)的輔助生育。

保守治療并不增加疾病進(jìn)展的風(fēng)險(xiǎn),推遲了手術(shù)的時(shí)間,爭(zhēng)取了妊娠的機(jī)會(huì)。但是亦有很多報(bào)道顯示,經(jīng)保守治療后的子宮內(nèi)膜癌患者出現(xiàn)病理類型進(jìn)展、子宮肌層浸潤(rùn)、淋巴轉(zhuǎn)移、卵巢癌(同時(shí)發(fā)生或轉(zhuǎn)移)或者遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，所以保守治療存在一定的風(fēng)險(xiǎn)和延誤病情的可能。

4保留卵巢功能的治療

4. 1 手術(shù)中保留一側(cè)或兩側(cè)卵巢 對(duì)于年輕患者是否可以保留卵巢一直存在爭(zhēng)議,目前多主張符合以下條件者可行保留卵巢功能的治療: (1)年齡小于40歲。(2)高分化I a期子宮內(nèi)膜癌。( 3)腹腔沖洗液細(xì)胞學(xué)檢查陰性。(4)術(shù)中探查未發(fā)現(xiàn)可疑的腹膜后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。(5)雌、孕激素受體均為陽(yáng)性。(6)患者有保留卵巢功能的迫切要求。(7)有較好的隨訪條件。有關(guān)專家認(rèn)為對(duì)于年輕的、無(wú)高危因素的早期患者,如果卵巢外觀正常,最好是經(jīng)活檢證實(shí)卵巢無(wú)鏡下轉(zhuǎn)移的情況下,保留卵巢可能是安全的。但術(shù)后應(yīng)給予大劑量孕激素治療并密切隨訪。隨訪內(nèi)容包括婦科檢查、陰道斷端細(xì)胞學(xué)涂片、盆腔及腹腔超聲、胸片、血清CA125檢測(cè)等。

4. 2 卵巢切除后激素替代療法年輕的子宮內(nèi)膜癌患者在行全子宮雙附件切除術(shù)治療后,面臨著雌激素缺乏引起的一系列癥狀?，F(xiàn)有的研究表明,手術(shù)后子宮內(nèi)膜癌患者使用激素替代治療（HRT）并不增加復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)性,甚至有較低的復(fù)發(fā)率和病死率,較長(zhǎng)的無(wú)瘤生存期。

綜上所述,關(guān)于年輕的子宮內(nèi)膜癌患者的治療,無(wú)論是手術(shù)治療還是保守治療都在不斷地涌現(xiàn)出新的方式、方法,使得患者在手術(shù)中受到的創(chuàng)傷越來越小,生存質(zhì)量不斷提高。對(duì)于年輕早期子宮內(nèi)膜癌患者是否可以保留其卵巢功能、生育功能以及全子宮及雙附件切除后給予激素替代治療等問題仍然存有爭(zhēng)議。

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