劉斌 張淑云

【中圖分類號】R687.32 【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】B【文章編號】1004-4949(2014)07-0598-01

脛骨平臺骨折是臨床上常見骨折，約占全身骨折的1%。脛骨平臺后外側(cè)髁骨折是脛骨平臺骨折中一種少見、非常特殊的類型。由于骨折位置偏后，有腓骨阻擋，鄰近又有血管神經(jīng)，施行切開復(fù)位內(nèi)固定比較困難。一旦未得到及時正確的治療，往往會發(fā)生關(guān)節(jié)面不平整，甚至塌陷，導(dǎo)致患者膝關(guān)節(jié)功能障礙。因此，脛骨平臺后外側(cè)髁骨折仍是目前創(chuàng)傷骨科治療的難點之一?，F(xiàn)就近年國內(nèi)外在脛骨平臺后外側(cè)髁骨折分型、手術(shù)入路以及內(nèi)固定治療方法等方面取得的一些進(jìn)展作一綜述，以期提高對脛骨平臺后外側(cè)髁骨折的認(rèn)識和治療水平。

1 損傷機制

脛骨平臺后外側(cè)髁骨折是膝關(guān)節(jié)處于半屈位或屈曲位時遭受垂直和(或)外翻應(yīng)力，使脛骨平臺后外方受到股骨外髁撞擊所致。由于股骨外髁的骨質(zhì)強于脛骨平臺后外方，撞擊后通常造成脛骨平臺后外髁在冠狀面上劈裂或塌陷骨折，而單純脛骨平臺后外側(cè)髁骨折通常暴力不大，骨折關(guān)節(jié)面塌陷程度和皮質(zhì)劈裂長度一般較為局限。若受傷暴力較大，則可伴發(fā)腓骨小頭劈裂骨折，更嚴(yán)重者可同時造成后內(nèi)側(cè)髁骨折，即所謂的后側(cè)髁雙髁骨折。另外，暴力嚴(yán)重時可使脛骨相對于股骨向前移位，從而造成前后交叉韌帶、半月板損傷，甚至引起鄰近血管神經(jīng)損傷。前交叉韌帶也容易在膝關(guān)節(jié)屈曲外翻外旋時受傷，與脛骨平臺后外側(cè)髁骨折損傷機制相似，因此兩者容易同時發(fā)生［1］。

2 診斷

一般根據(jù)患者受傷史、損傷機制、臨床表現(xiàn)以及X 線片等輔助檢查結(jié)果，脛骨平臺后外髁骨折的診斷通常并不困難。但需要注意以下幾點:

首先，由于脛骨平臺后外側(cè)髁骨折的骨折線主要位于冠狀面上，正位X 線片冠狀面的骨折線常常模糊不清，側(cè)位片雖可顯示冠狀面骨折線，但內(nèi)、外側(cè)平臺的重疊不能清晰地顯示骨折移位及塌陷程度，因此正側(cè)位X 線片并不能良好地顯示脛骨平臺后外側(cè)髁骨折，CT 檢查應(yīng)作為常規(guī)診斷脛骨平臺骨折的方法。其次，脛骨平臺后外側(cè)髁骨折伴發(fā)交叉韌帶、半月板等損傷的概率極高，應(yīng)盡可能行MRI 檢查，并結(jié)合查體進(jìn)行綜合判斷損傷情況。第三，脛骨平臺后外側(cè)髁骨折有時可能會伴發(fā)腘動脈等重要血管損傷并容易漏診，應(yīng)引起足夠的重視和警惕，必要時可行血管造影、彩色多普勒超聲或數(shù)字減影血管成像術(shù)等檢查協(xié)助診斷。最后，脛骨平臺后側(cè)髁骨折也有不少為高能量損傷所致，軟組織損傷一般也較重。必需重視軟組織損傷情況，才能對脛骨平臺后外側(cè)髁骨折選擇正確的治療方式，否則容易導(dǎo)致皮膚等軟組織壞死，甚至骨筋膜間室綜合征等災(zāi)難性后果，必要時需要施行分期手術(shù)。

3 涉及后外側(cè)髁的脛骨平臺骨折分型

目前臨床上對脛骨平臺骨折的分型較多，其中Schatzker 分型和國際內(nèi)固定研究學(xué)會(AO) 分型應(yīng)用最多。Schatzker分型綜合考慮了骨折部位、形態(tài)及臨床特點，同時也比較容易記憶，因而得到廣泛認(rèn)可。AO分型比較詳盡全面，有利于學(xué)術(shù)研究和交流，但過于繁復(fù)，不易記憶。有學(xué)者指出，幾乎所有脛骨平臺骨折的分型均有不足之處。由于Schatzker 分型和AO分型均根據(jù)X線片來進(jìn)行分型，而后側(cè)髁骨折在X 線片上顯示不清，因此這些分型均未包括后側(cè)髁骨折。另外，這些分型也缺乏對手術(shù)入路的指導(dǎo)意義。

隨著影像技術(shù)的飛速發(fā)展，CT 掃描加三維重建已十分普及，其對脛骨后側(cè)髁骨折可清晰辨認(rèn)。Khan 等最早提出將脛骨平臺后髁骨折單獨設(shè)立為一種類型，并分為后內(nèi)側(cè)劈裂和后外側(cè)劈裂，這較其他分型有了很大進(jìn)步，但具體描述過于簡單，對治療方案的指導(dǎo)意義不大。羅從風(fēng)等［2］報道提出基于CT 的脛骨平臺骨折的三柱分型，即把脛骨平臺分為內(nèi)側(cè)柱、外側(cè)柱和后側(cè)柱。該分型對手術(shù)入路和內(nèi)固定方法的選擇具有較好的指導(dǎo)意義，但將脛骨平臺后內(nèi)側(cè)髁和后外側(cè)髁籠統(tǒng)地歸為后側(cè)柱仍有待商榷，因為臨床上后內(nèi)側(cè)髁骨折和后外側(cè)髁骨折的手術(shù)入路和固定方法完全不同，理論上應(yīng)將兩者分開獨立分型。陳紅衛(wèi)等［3］通過三維CT 重建對脛骨平臺后側(cè)髁骨折進(jìn)一步細(xì)化分為5型:Ⅰ型為后內(nèi)側(cè)髁劈裂骨折，Ⅱ型為后外側(cè)髁劈裂骨折，Ⅲ型為后外側(cè)髁塌陷骨折，Ⅳ型為后外髁側(cè)劈裂塌陷骨折，Ⅴ型為后內(nèi)側(cè)髁劈裂及后外側(cè)髁塌陷骨折。該分型對脛骨平臺后側(cè)髁骨折進(jìn)行詳細(xì)分類，在既往分型基礎(chǔ)上有了明顯進(jìn)步。總之，在整合現(xiàn)有分型基礎(chǔ)上，根據(jù)骨折形態(tài)部位特征制定統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)的分型仍有待于進(jìn)一步完善，以便更好地指導(dǎo)臨床手術(shù)入路和內(nèi)固定方法的選擇。

4 治療

脛骨平臺后外側(cè)髁骨折為關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，對其治療應(yīng)遵循關(guān)節(jié)內(nèi)骨折治療的一般原則，即復(fù)位塌陷劈裂的骨折塊、恢復(fù)關(guān)節(jié)面平整、堅強內(nèi)固定和早期功能鍛煉等。但困難之處在于對骨折塊的顯露困難，傳統(tǒng)的前外側(cè)入路既無法顯露骨折塊，也無法形成有效的固定。目前臨床上對脛骨平臺后外側(cè)髁骨折的顯露和固定方法的選擇存在較大分歧。

4.1 手術(shù)入路

早期文獻(xiàn)往往將脛骨平臺后外側(cè)髁骨折歸于外側(cè)髁骨折，其手術(shù)入路多從常規(guī)前外側(cè)入路繼續(xù)向上延伸并向后剝離，在腓骨頸處截骨，并將腓骨近端向上翻起以暴露脛骨平臺后外側(cè)髁的骨折塊。Lobenhoffer 等1997年報道應(yīng)用跨腓骨的后外側(cè)入路治療脛骨平臺后外側(cè)髁骨折，并取得滿意療效。但該入路不僅需游離腓總神經(jīng)，而且同樣需要在腓骨頸處截骨，手術(shù)難度高，創(chuàng)傷較大。禹寶慶等報道，通過全部或部分切除腓骨小頭入路顯露和固定骨折塊，然而切除腓骨小頭勢必會對附著于其上的外側(cè)副韌帶、股二頭肌肌腱造成損害，并影響膝關(guān)節(jié)正常功能。上述兩種入路的確對于顯露和固定骨折塊非常方便，但由于存在明顯的缺點，故并未在臨床上得到推廣應(yīng)用。

傳統(tǒng)的后正中入路可同時顯露脛骨平臺后內(nèi)側(cè)髁和后外側(cè)髁，尤其對于伴發(fā)后交叉韌帶止點骨折的顯露和固定具有顯著優(yōu)勢。但該入路需要解剖脛后神經(jīng)血管，術(shù)中容易損傷神經(jīng)血管，而且創(chuàng)傷也較大，對于單純脛骨平臺后外側(cè)髁骨折似乎不太合適。

近年來隨著對脛骨平臺后外側(cè)部位解剖的深入研究，后外側(cè)入路治療脛骨平臺后外側(cè)髁骨折受到骨科醫(yī)生的重視和認(rèn)可。、Frosch 等相繼報道后外側(cè)入路治療脛骨平臺后外側(cè)髁骨折。這些作者的皮膚切口略有不同，有倒L形，也有直線形。但切開皮膚、皮下組織后，均沿股二頭肌內(nèi)緣和腓骨小頭后方顯露腓總神經(jīng)，自腓腸肌外側(cè)頭外緣向內(nèi)側(cè)牽開，結(jié)扎切斷膝下外側(cè)血管束，自腘肌和比目魚肌之間顯露后關(guān)節(jié)囊和脛骨平臺外后髁。通常需部分切開比目魚肌的起點，骨膜下剝離，可獲得足夠的顯露。然而上述作者也指出，后外側(cè)切口向下延伸有限，原因是脛后血管、神經(jīng)在脛骨后外髁的內(nèi)側(cè)向下走行于腓腸肌外側(cè)頭和比目魚肌之間，并發(fā)出腓動靜脈，斜行走向外下方。另外，脛前血管在上脛腓關(guān)節(jié)下方穿骨間膜進(jìn)入小腿前間室。這些血管神經(jīng)束限制了切口向下延伸，手術(shù)中應(yīng)注意勿損傷這些結(jié)構(gòu)。

夏江等報道對新鮮尸體進(jìn)行后外側(cè)入路相關(guān)解剖學(xué)研究，發(fā)現(xiàn)腘動脈在腘窩內(nèi)沿腘肌下行，在腘肌下緣分為脛前動脈和脛后動脈，在膝關(guān)節(jié)后外側(cè)還發(fā)出膝下外側(cè)動脈; 膝關(guān)節(jié)后外側(cè)入路主要涉及脛前動脈和膝下外側(cè)動脈，測量顯示膝下外側(cè)動脈在腓骨小頭頂端上方約2cm 處，脛前動脈在腓骨小頭頂端下方約4cm 處; 脛前動脈自腘動脈發(fā)出后僅走行1 cm 短距離即穿骨間膜進(jìn)入小腿前方，且在骨間膜上，脛前動脈被纖維組織牢固固定，活動度較差，因此術(shù)中在此處向下剝離時容易損傷脛前動脈。

在臨床實踐中也發(fā)現(xiàn)，膝關(guān)節(jié)后外側(cè)入路最容易損傷脛前動脈。由于脛前動脈在此處很短，顯露困難，如需縫合修復(fù)，操作區(qū)域很小，加之動脈一旦斷裂，遠(yuǎn)端會縮進(jìn)骨間膜的前方，需要再作前方入路尋找血管斷端，手術(shù)難度非常大，因此術(shù)中向脛骨后外側(cè)下方剝離時，應(yīng)盡可能不要超過腓骨小頭頂端以下4cm 或關(guān)節(jié)線以下5cm，以避免損傷脛前動脈。

4.2 內(nèi)固定物選擇

目前尚缺乏系統(tǒng)的脛骨平臺后外側(cè)髁解剖學(xué)研究報道。通常脛骨平臺后側(cè)輪廓不規(guī)則，干骺端移行區(qū)彎度較大，臨床上尚無精確塑形并與骨折段貼附的解剖型鋼板。大多數(shù)臨床報道應(yīng)用橈骨遠(yuǎn)端L 形或T 形小鋼板，術(shù)中根據(jù)情況塑形后進(jìn)行固定。由于前述脛前動脈的原因，小鋼板長度應(yīng)在5cm 以內(nèi); 如果骨折線向下超過脛前動脈水平，可以另外用克氏針經(jīng)皮固定。

4.3 關(guān)節(jié)鏡作用

脛骨平臺骨折采用關(guān)節(jié)鏡下治療取得滿意療效已有較多報道。雖然迄今前瞻性比較關(guān)節(jié)鏡下復(fù)位內(nèi)固定與切開復(fù)位內(nèi)固定治療脛骨平臺骨折的療效研究仍然較少，但多數(shù)學(xué)者認(rèn)為關(guān)節(jié)鏡具有顯著優(yōu)勢。對單純壓縮性脛骨平臺骨折，可首選關(guān)節(jié)鏡治療。因為關(guān)節(jié)鏡不僅創(chuàng)傷小，且相對于切開手術(shù)術(shù)中X 線透視方式，關(guān)節(jié)鏡下評估關(guān)節(jié)面平整度更為準(zhǔn)確，同時還可診斷和處理關(guān)節(jié)內(nèi)損傷，如半月板損傷等伴發(fā)傷。相對于切開復(fù)位內(nèi)固定治療手術(shù)入路部位解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜和手術(shù)創(chuàng)傷較大的缺點，關(guān)節(jié)鏡治療脛骨平臺后外側(cè)髁骨折的優(yōu)勢顯而易見。楊星光等報道在脛骨平臺后外側(cè)髁塌陷骨折治療中采用關(guān)節(jié)鏡下打隧道復(fù)位后外側(cè)壓縮的骨折塊，并在隧道內(nèi)植骨和通過腓骨小頭經(jīng)皮打入松質(zhì)骨拉力螺釘進(jìn)行固定，取得了滿意的臨床效果。但是對于脛骨平臺后外側(cè)髁劈裂骨折或塌陷伴劈裂骨折，關(guān)節(jié)鏡下很難復(fù)位和堅強固定，仍需行切開復(fù)位。另外關(guān)節(jié)鏡治療也存在術(shù)后發(fā)生小腿筋膜室高壓風(fēng)險、對手術(shù)醫(yī)師操作要求高、需要特殊器械等缺點。

總之，脛骨平臺后外側(cè)髁骨折仍然是目前創(chuàng)傷骨科的難點之一。如何正確選擇治療方法，提高治療效果，亟需進(jìn)一步研究和臨床實踐。

參考文獻(xiàn)

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［3］陳紅衛(wèi)，趙鋼生，王子陽，等． 脛骨平臺后髁骨折的CT 分型． 中華醫(yī)學(xué)雜志，2011，91( 3) : 180-184