劉瑞華 張容

【摘要】青光眼屬于眼內(nèi)障影響視力，發(fā)生于瞳神以內(nèi)的病變。慢性開角型青光眼較為難治。藥物和手術(shù)一、二次雖能降低眼壓，但視野和視神經(jīng)損傷繼續(xù)發(fā)展，筆者運用中醫(yī)辯證施治，重補兼通，取得較好療效。現(xiàn)對慢性開角型青光眼的癥狀、病因、病機和治療進行系統(tǒng)的論述。以期為臨床防治此病提供點滴參考。目的：對青光眼辯證施治，靈活用藥，達到治病救人的目的。

【關(guān)鍵詞】眼壓升高、氣血不足、血瘀、濕滯

【中圖分類號】R726.12 【文獻標識碼】B【文章編號】1004-4949(2014)07-0566-01

張某，男，44歲，2011年12月23日初診，左眼視物昏朦2年余。近日在某醫(yī)院檢查報告：左眼壓35mmHg，生理凹陷擴大0.9；右眼壓23.7mmHg，生理凹陷擴大0.4；左眼注視中心周邊有部分暗點融合，部分視野成向心性收縮。視網(wǎng)膜乳白渾濁，血管纖曲；視乳頭色淡白，血管變細，黃斑區(qū)色素紊亂，小許沉積，為視網(wǎng)膜神經(jīng)纖維缺損（局限性損害），右眼未見異常。診斷為慢性開角型青光眼（左）。

刻診：雙眼外觀端好，瞳孔等大，無翳障氣色。手掌放在左眼前看不見。左眼微脹，眉棱骨及太陽穴處時痛。腰膝酸軟，口咽干燥，身倦乏力，耳鳴，渴不多飲，下肢微惡寒，納可，二便正常，無高血壓及糖尿病，舌質(zhì)紅，苔薄黃，舌下靜脈擴張暗紅，脈弦澀。診斷為肝腎陰虛，氣血不足，血瘀濕聚，玄府不通。處方：生地黃、制首烏、黃芪各30g 山藥、炒白術(shù)、赤芍藥、丹參各15g 枸杞子、沙苑子、白菊花、密蒙花、當歸、川芎、白僵蠶、蔓荊子、路路通、車前子各10g 水煎服。

2013年1月3日復(fù)診：眉棱骨及頭痛愈，余癥均減，左肋不舒，呃逆，下肢畏寒，夜間小便頻數(shù)而清，大便日2次。診斷為脾腎陽虛。肝郁乘脾，胃失下降，氣機上逆。處方：熟地黃、制首烏各30g，菟絲子、黨參、炒白術(shù)、山藥各15g，枸杞子、沙苑子、白菊花、密蒙花、白僵蠶、鹿角片、丹參、白芍藥、茯苓各10g 柴胡，沉香（后下）、路路通各6g水煎服。

2013年1月14日再診：呃逆愈，眼花有進展，測眼壓左側(cè)27.7 mmHg，右側(cè)15.3 mmHg，左眼裸視0.4，右眼裸視1.2。上方去沉香加赤芍藥10g, 炙龜甲（先煎）15g水煎服。

隨證加減：血熱加牡丹皮，炙鱉甲；血瘀加川芎、澤蘭；眼壓高加半夏、石決明；肝腎陰虛加女貞子、黃精。上方調(diào)治20余天，病痊愈，至今未復(fù)發(fā)。

按：人體正常眼壓11~21 mmHg，生理凹陷與視乳頭直徑比值為0.3（杯盤比），生理凹陷擴大加深0.6以上，甚至達到視盤邊緣，則視力喪失。本例病程較長，眼壓較高，視網(wǎng)膜神光（視衣）、視乳頭及黃斑區(qū)均病變，在高低眼壓下房角總是開放的，生理凹陷擴大，視網(wǎng)膜神經(jīng)纖維缺損，故稱慢性開角型青光眼。［5］160屬于中醫(yī)的“五風內(nèi)障”范疇。［4］372

現(xiàn)代醫(yī)學認為，持續(xù)眼壓升高繼而引起視神經(jīng)損害和視野缺損，導致失明。眼壓升高的原因，由于睫狀上皮分泌房水過多；或前房血行障礙，水液滯留而致水腫、滲出，或房水流出受阻及熬夜、情緒、便秘，水液攝入量過多等因素有關(guān)。

中醫(yī)學認為：眼組織內(nèi)的津液，原為血液的重要組成部分。若外邪內(nèi)侵如風熱，內(nèi)傷臟腑如肝腎陰虛，虛火上炎；心膽火旺，邪盛上灼；肝氣郁滯，木郁克土，脾胃失運等會影響臟腑氣機調(diào)節(jié)失常，升降失司，血行障礙，使津液的輸布和排泄潴留，水液停聚而成水腫，滲出。眼壓升高，主要由于臟腑內(nèi)損，精氣不能上注于目，與臟腑、經(jīng)絡(luò)、氣血、痰濕、血瘀、玄府不通密切相關(guān)。

《審視瑤函》曰“臟腑之疾不起，眼目之患即不生。”［3］585《眼科金鏡》說：“內(nèi)障之因皆由憂思傷脾，”“內(nèi)障受病，心、肝、腎三經(jīng)居多?！?［2］219李東垣謂“五臟之精氣緣稟受于脾，上貫于目……故脾虛則五臟之精氣皆失所司，不能歸明于目矣。” ［2］217 《審視瑤函》指出“真精者，乃先后二天元氣所化之清汁，先起于腎，次施于膽而后及乎瞳神也，凡此數(shù)者，一有所損，目病生也。” ［2］218肝主藏血，開竅于目，目得血而能視。肝以通為補，血以活為用。［4］48疏肝解郁也有利于眼部氣血的供應(yīng)?！渡褶r(nóng)本草經(jīng)疏》又談到“凡臟氣之所欲而遂之，便是補?！?［2］219視網(wǎng)膜神光乳白渾濁，血管纖曲，視神經(jīng)纖維損傷，多因氣血不足，肝郁氣滯，血阻脈絡(luò)，或水液滲出，精血失于養(yǎng)目。視網(wǎng)膜神光屬腎，《審視瑤函》講“夫神光者源于命門，發(fā)于心，通于膽，皆火之用事也?！?［3］581視乳頭色白，血管變細，多為腎精不足，肝失血養(yǎng)，或氣血俱虛，不能上承以養(yǎng)目（視乳頭的血液供應(yīng)，依靠視網(wǎng)膜中央動脈和睫狀動脈）。視乳頭的目系端為心、肝、腎所屬部位；黃斑區(qū)（因其居中，亦屬于神光）色素紊亂，小許沉積，為脾腎陽虛，水濕滯留，或久郁化熱，灼津成痰，痰濕上犯所致。黃斑區(qū)屬脾胃，與脈絡(luò)膜相關(guān)?！秾徱暚幒分^“脈絡(luò)經(jīng)緯于腦，貫通臟腑，以達血氣，往來滋養(yǎng)目?！?［3］585先賢認為“久病入絡(luò)”“久病多痰”“血積既久亦能化為痰水”，［9］88血瘀、痰濕均可致玄府不通。（中國醫(yī)學百科全書?中醫(yī)眼科分冊）說。“眼中玄府為精、氣、血等升運出入通路門戶，若玄府淤滯則目失滋養(yǎng)而減明，若玄府閉塞。則目無滋養(yǎng)而三光絕?！保?］589《素問?至真要大論篇》指出“寒者熱之。熱者寒之”，“衰者補之，強者泄之”。 ［1］955《審視瑤函》對內(nèi)障的治療“必究其肝腎果無邪而虛耶，則以補劑投之，倘正氣虛而邪氣有余，必先驅(qū)其邪氣，而后補其正氣，斯無助邪害之弊”。［2］219本證為氣血陰陽俱虛為本，血瘀痰濕為標。“血主濡之，以奉生身” “欲奪之，先予之”，［8］125治宜重補兼通。生地黃、山藥、黃精、女貞子、白菊花、密蒙花、枸杞子、石決明、炙龜甲、車前子，滋肝腎之陰，清熱明目；熟地黃、菟絲子、沙苑子、鹿角片補腎陽益命門；黃芪、黨參、白芍藥、制首烏、白術(shù)、茯苓補肝血，健脾胃；丹參、赤芍藥、川芎、路路通活血通絡(luò)；蔓荊子清熱祛風；僵蠶熄風止痙，化痰散結(jié)；柴胡疏肝解郁，為肝經(jīng)引經(jīng)報使藥，且升清陽，上行于目；沉香降逆氣，下行于腎。后去沉香（因其呃逆愈）。加炙龜甲、赤芍藥以加強其滋陰補血，活血祛瘀之力。

治療重在補腎、肝、脾，佐以活血祛濕。初起重在滋陰益氣，活血祛風，解郁降逆，，解除全身癥狀，后期加重補腎、肝、脾，益氣血，活血祛濕通絡(luò)，使眼壓逐漸平衡。滋陰少佐溫陽；溫陽酌加寒涼；化瘀勿忘培補元氣。病癥有變，藥無定方，謹察陰陽所在，以平為期。

參考文獻

［1］《黃帝內(nèi)經(jīng)素問校釋》下冊山東中醫(yī)學院等校釋 人民衛(wèi)生出版社 2009年1月二版 在955頁

［2］《中國名老中醫(yī)專家學術(shù)經(jīng)驗集?第一巻》 邱德文等主編 貴州科學出版社 19997年9月一版在217-219頁

［3］《上海市名中醫(yī)學術(shù)經(jīng)驗集》 張鏡人等主編人民衛(wèi)生出版社 2006年11月一版 在191-192、581-585頁

［4］《韋玉英眼科經(jīng)驗集》 趙峪等主編人民衛(wèi)生出版社2004年11月一版 在46-48、240、372頁

［5］《眼科學》 趙堪興等主編人民衛(wèi)生出版社 1980年1月七版 在160頁

［6］《中藥學》高學敏主編 中國中醫(yī)藥出版社 2013年3月二版 在145、463、429、477、75、451、475、322、頁

［7］《現(xiàn)代中藥臨床應(yīng)用》王再謨等編 人民衛(wèi)生出版社 2005年4月一版 在396、360、頁

［8］《首批國家級名老中醫(yī)效驗秘方精選》張豐強等主編 國際文化出版公司 1998年3月二版 在125頁

［9］《血證論》清 唐容川 著 上海人民出版社出版 1977年11月一版 在88頁