袁志社

【中圖分類號】R726.12 【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】B【文章編號】1004-4949(2014)07-0570-01

經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)（transurethralresectionofprostae，TURP），至今仍是治療良性前列腺增生（benignprostsatichyperplasia，BPH）的金標(biāo)準(zhǔn)，但是并發(fā)癥發(fā)生率相對較高，如最為兇險的電切綜合征（TURS）?，F(xiàn)將本院應(yīng)用經(jīng)尿道等離子前列腺電切術(shù)（TUPKVP）治療BPH的療效報道如下

1資料與方法

1.1一般資料 選擇2010年1月至2012年12月本院應(yīng)用TUPKVP治療BPH100例，年齡50~88歲平均74歲，病程5個月至26年平均5年?；颊呔g(shù)前經(jīng)直腸指檢、PSA、超聲、KUP+IVU等檢查確診為BPH并排除前列腺癌。前列腺增生Ⅰ度12例，Ⅱ度22例，Ⅲ度36例，Ⅳ度30例。國際癥狀評分（IPPS）平均28分，生活質(zhì)量評分（QOL）平均4.1分，最大尿流率(Qmax)平均7.3ml(0~10ml)。合并反復(fù)尿潴留12例，行恥骨上膀胱造瘺23例，上尿路積水30例，伴尿路感染20例，膀胱結(jié)石24例，反復(fù)血尿15例尿道狹窄23例，淺表膀胱腫瘤5例，膀胱憩室20例，腎功能不全13例，合并腹股溝疝3例，高血壓35例，冠心病和心率失常5例，心肌梗死1例，慢性支氣管炎肺炎肺氣腫13例，糖尿病12例，因心臟疾病在術(shù)前安裝心臟起搏器5例。

1.2治療方法 在連續(xù)硬脊膜外阻滯麻醉下采用經(jīng)尿道等離子體雙極電切系統(tǒng)，27F外鞘，24F內(nèi)鞘，360°旋轉(zhuǎn)切割鏡，wolf冷光源及攝像系統(tǒng)，顯示器直視下經(jīng)尿道進(jìn)入膀胱。并發(fā)膀胱結(jié)石患者先行Lumenis鈥激光碎石術(shù)；伴有尿道狹窄患者直接用內(nèi)鞘進(jìn)鏡，膀胱充盈后行膀胱穿刺造瘺后再手術(shù)。電切功率160W，電凝功率80W。(1)順行電切法(Nesbit法)治療Ⅰ度BPH患者選擇從膀胱頸口至精阜上緣順行電切增生腺體，邊切邊止血，深達(dá)外科包膜。(2)分割順行電切法治療Ⅱ~Ⅳ度患者，從膀胱頸部4~8點至精阜上緣及側(cè)上方切1條寬大的沖水溝，切除中葉；從12點處順時針方向切1條沖水溝并于精阜側(cè)方與第1條沖水溝交匯，分割出左側(cè)葉；從12點處反時針方向切1條沖水溝并于精阜側(cè)方與第1條沖水溝交匯；分割出右側(cè)葉；電切已分割出的右左葉。（3）分割結(jié)合逆行剜除法治療度Ⅱ~Ⅳ度BPH患者。在精阜上緣切開黏膜，找到腺體與外科包膜間隙，用鏡鞘伸入包膜間隙，推剝腺體，腺體尖部及大部組織被剜起，電切已分割剜除的右左葉。（4）完全逆行剜除法治療Ⅱ~Ⅳ度BPH患者。選擇在精阜上緣找到外科包膜間隙，用鏡鞘伸入該間隙，剜除腺體。使兩側(cè)腺體在4、8點處附著于膀胱頸，電切已被剜起的腺體組織。

2結(jié)果

34例采用Nesbit法，26例采用分割順行電切法，28例采用分割結(jié)合逆行剜除法，12例采用完全逆行剜除法。治愈34例，未發(fā)生電切綜合征、直腸穿孔、閉孔神經(jīng)反射、膀胱穿孔等。隨訪46例2~60個月，平均時間40個月。術(shù)后短期尿失禁1例，手術(shù)當(dāng)天急性出血致膀胱填塞1例，繼發(fā)出血1例，尿道狹窄2例（均為尿道外口），膀胱頸攣縮1例，增生復(fù)發(fā)1例，無死亡病例。術(shù)后IPSS、QOL評分以及Qmax均較術(shù)前明顯改善。

3討論

第1代電切鏡行TURP并發(fā)癥發(fā)生率為8.9%，術(shù)后早期（＜4周）

并發(fā)癥發(fā)生率為15.8%，術(shù)后晚期并發(fā)癥發(fā)生率為11.2%，病死率為0.17~0.77%。一般只適用小于60ml體積的前列腺，腺體組織殘留較多。第2代單極汽化電切TUVP通過提高電切功率和改變電極形態(tài)，提高了電切速度，降低了并發(fā)癥發(fā)生率，與TURP療效相似，沖洗液仍為低滲的甘露醇或蒸餾水，無法避免TURS的發(fā)生。TUPKVP通過射頻電極與回路電極形成雙極回路，沖洗液為生理鹽水，電切溫度40~70℃，電流只在局部形成回路，增加了手術(shù)的安全性。在手術(shù)時間、出血、包膜穿孔、繼發(fā)出血、增生復(fù)發(fā)、膀胱沖洗液體量、尿管留置時間等方面均較TURP明顯優(yōu)越，而臨床療效相似。等離子電切以生理鹽水為沖洗液，有效防止了TURS。電流僅在局部形成回路，

對心臟起搏器干擾小。本組5例安裝有心臟起搏器的患者手術(shù)順利。TURP和TUVP治療BPH，只能順行電切，邊切邊止血，手術(shù)視野欠清楚，隨著手術(shù)時間延長，失血量和TURS等并發(fā)癥發(fā)生率增加，并存心、肺、腦等疾病的高危BPH患者難以承受此類手術(shù)。但TUPKVP如僅順行電切，巨大前列腺的手術(shù)時間和失血量仍難控制。根據(jù)各葉腺體增生大小，靈活采用不同電切法。腺體較小的患者，采用Nesbit法或分割順行電切法；腺體較大而易從包膜上剜除，采用分割結(jié)合逆

行剜除法或完全逆行剜除法。逆行剜除法用鏡鞘伸入腺體與外科包膜間隙，如同恥骨上前列腺摘除術(shù)時手指剜除前列腺一樣推剝腺體。剜除腺體過程中，邊剜起腺體邊止血，避免了順行電切時的反復(fù)出血，減少了失血量；切割腺體幾乎不出血，加快了電切速度，手術(shù)野清晰。逆行剜除法可達(dá)到與開放手術(shù)完全相同的效果，同時可切除開放手術(shù)不能見到的殘留小結(jié)節(jié)，減少了復(fù)發(fā)，達(dá)到改善術(shù)后尿流率與開放手術(shù)相似的效果。對于腺體小，腺體與包膜緊密粘連，不宜采用逆行剜除法，會增加手術(shù)時間和并發(fā)癥。剜除法在剜除前列腺尖部時，可能會致尿道外括約肌水腫或輕微損傷，可能會致術(shù)后短期尿失禁（本

組發(fā)生率為1%）。

識別外科包膜是切凈腺體和減少并發(fā)癥的關(guān)鍵。順行電切時無法準(zhǔn)確地辨認(rèn)外科包膜的深淺；逆行剜起腺體時可見外科包膜呈白色或灰白色，其表面有血管走行，可同時止血；包膜上殘留的小腺體，可用電切環(huán)鉗起，或采用短切法切除，不會致包膜穿孔；剜起腺體時可不受腺體大小限制。已剜除腺體因界限清楚、不出血可快速切割。完全逆行剜除電切時，腺體在1~2點之間有纖維帶與外括約肌相連，要避免撕傷括約肌，可逆行切斷纖維帶；順行電切法需修整尖部，超過精阜的部分腺體也可切除；逆行剜除法則無需修整尖部。

本研究結(jié)果顯示，Nesbit法容易上手，療效確切，有緊急情況時隨時可終止手術(shù)，適合較小體積前列腺切除；分割順行電切法止血及切割前列腺組織較徹底，較易掌握，適合中等大小體積前列腺切除；分割結(jié)合逆行剜除法因不需修整前列腺尖部，療效非?？隙?，可節(jié)省手術(shù)時間，適合前列腺體積較大且體質(zhì)較弱、一般情況稍差的患者；完全逆行剜除法可達(dá)到最佳的治療效果，但因手術(shù)要求較高，切割完

整前列腺組織用時較長，適合前列腺體積較大且體質(zhì)良好、一般情況好的患者。

總之，熟練掌握各種手術(shù)方法并靈活應(yīng)用是手術(shù)成功的關(guān)鍵。達(dá)到療效的標(biāo)準(zhǔn)為：退鏡至精阜后方觀察，前列腺窩呈圓形、前列腺窩與膀胱三角在同一平面、外括約肌完整、手術(shù)區(qū)域無明顯出血。在臨床工作中根據(jù)前列腺體積的大小，反復(fù)實踐、善于總結(jié)，可最大限度地發(fā)揮TUPKVP的優(yōu)越性，減少并發(fā)癥。