張露艷

【關鍵詞】髖關節(jié)置換術 下肢深靜脈血栓 預防 護理

【中圖分類號】R687.4 【文獻標識碼】B【文章編號】1004-4949(2014)07-0534-01

引 言

綜述髖關節(jié)置換術后下肢深靜脈血栓的預防及臨床護理經(jīng)驗。方法 通過術前評估與干預，術后鍛煉，藥物治療等方法預防下肢深靜脈血栓。結果 患者雖年齡較高、臥床時間較長，術后均無下肢深靜脈血栓的形成。結論 髖關節(jié)置換術手術前后的護理干預及藥物治療為預防下肢深靜脈血栓起到了重要作用

1下肢深靜脈血栓術前評估與護理

1.1 DVT風險因素評估

國外學者研究指出, 術前合并心腦血管疾病、糖尿病以及術前有深靜脈血栓既往史的患者, 術后DVT的風險明顯增加.國內(nèi)研究也證實, 高齡、女性、吸煙、糖尿病、肥胖、下肢靜脈曲張、惡性腫瘤、心功能不全、DVT 形成史及嚴重外傷史的患者術后易發(fā)生DVT。護士應有針對性地進行詳細評估, 并結合術前血常規(guī)、出凝血時間、凝血酶原時間、血糖、血液流變學等實驗室檢查, 確定高危人群, 加強針對性護理［3］。

1.2 術前指導

指導患者練習傷肢足趾伸屈運動，踝關節(jié)跖屈、背伸運動，股四頭肌舒縮運動，但避免髖關節(jié)內(nèi)、外旋動［4］。訓練床上大小便預防術后排便困難導致下肢深靜脈血回流障礙。術前一周戒煙、戒酒、調(diào)節(jié)飲食。進食高營養(yǎng)食物，增加病人體質(zhì)，提高抗感染能力和組織修復能力。

1.3 避免血管內(nèi)膜發(fā)生損傷

在手術過程中，患者長時間處于被動體位、手術中止血帶的使用、骨水泥的熱損傷、靜脈輸入刺激性藥物引起的化學性損傷，以及下肢靜脈穿刺造成損傷，都會增加血管內(nèi)膜損傷的可能性。所以要保護血管，必要時行留置針［5］。

1.4 心理護理

心理護理在關節(jié)置換患者手術治療和術后康復過程中占有非常重要的地位。不良的心理因素可以致病，而疾病又反作用于心理狀態(tài)，以至形成惡性循環(huán)。由于患者對髖關節(jié)置換術缺乏可比性信息，加之術后功能恢復狀態(tài)又不確定，多數(shù)患者對手術存在恐懼心理。針對這種情況，我們應耐心地疏導和解釋，給予誠摯的安慰和鼓勵，介紹術式的優(yōu)點及本院開展的情況，并安排患者與術后功能恢復良好的患者見面，以消除其思想顧慮，使其能積極配合手術治療。向患者詳細講明術后早期活動對術后預防并發(fā)癥的作用及其對手術效果的重要性。對老年和接受能力差的患者耐心解釋，反復講解各種功能鍛煉的方法、要點及重要性，使患者能夠理解、掌握、積極配合，從而主動鍛煉［6］。

2下肢深靜脈血栓術后護理

2.1 嚴格執(zhí)行床頭交接班制度

每班護士均要檢查病人患肢體位是否保持外展中立位并予抬高，下肢是否有水腫、紫紺、足背動脈減弱，皮溫升高等循環(huán)障礙現(xiàn)象.若發(fā)現(xiàn)患肢腫脹、足趾皮膚顏色紫紺、自覺呼吸困難、胸悶、口唇紫紺，均應通知醫(yī)生處理［7］。

2.2 密切觀察生命體征變化

術后檢測體溫，術后3—5天出現(xiàn)低熱為手術吸收熱，如發(fā)熱明顯或持續(xù)時間長，且傷口疼痛，傷口滲液量持續(xù)增多則考慮局部傷口感染，應積極加強抗感染治療及勤換藥［8］。

2.3 早期鍛煉

術后應保持患肢外展15°—30°［9］，中立位以防髖部屈曲內(nèi)收，切口張力增大致假體脫出。術后第l天，麻醉作用消失后行股四頭肌等長收縮活動及踝關節(jié)背伸、跖屈活動，并輔以下肢肌肉逆肢體方法被動按摩。術后第2天，進行股四頭肌等長伸縮活動及足踝關節(jié)伸屈活動4次/d，15min/次?；颊呖扇“胱P位，做輕柔髖關節(jié)屈曲動作，但應注意屈髖<45，以增加股四頭肌功能，增加腿部力量，為下地行走做好準備.術后第3-7天，患者可以扶雙拐在床邊練習站立。逐步離床活動，開始被動功能練習2次/d，30min/次，以進一步促進血液循環(huán)。逐步增加關節(jié)活動度，持續(xù)使用2周?？蓱藐P節(jié)活動器進行下肢膝關節(jié)的活動。術后抬高患肢時，嚴禁在腘窩下和小腿部墊枕，以免影響下肢靜脈回流。鼓勵患者深呼吸、咳嗽１０次/ｈ，做健側肢體及上肢的屈伸、抬高、肌肉收縮等運動，以帶動患側及全身的血流循環(huán)，防止血流淤滯。

2.4 保持引流通暢，減少局部壓迫

髖關節(jié)置換術后放置引流管，高負壓引流積血積液，引流管于術后24-48h拔除。若引流不暢易導致局部血腫，不僅增加了感染機會，也使血腫下血管受壓，使血流變緩以至血栓形成。因此，必須定時擠壓引流管，觀察引流情況，保持有效引流，達到預防血栓形成的目的。

2.5 疼痛的護理

術后疼痛是應激反應的一個重要表現(xiàn)?？捎寐犚魳?、看報、聊天等方法分散患者注意力。對痛閥低的患者，必要時遵醫(yī)囑適當應用鎮(zhèn)痛劑，如使用硬膜外止痛泵、靜脈止痛泵、肌注哌替啶等。人工髖關節(jié)置換術對病體的創(chuàng)傷較大，在麻醉作用消失后病人即感到切口疼痛，并可持續(xù)72h甚至更長。有效解除病人疼痛，可保證睡眠和良好的心理狀態(tài)。

2.6 對下肢靜脈的保護

禁止在患側肢體進行靜脈輸液，以維持患肢血管壁的完整性，減輕血管內(nèi)膜的損傷.進行靜脈輸液時，要嚴格遵守無菌操作原則，同時避免在同一部位反復進行穿刺.輸注對血管壁有較強刺激的藥物時應進行稀釋并且輸注速度要慢，必要時重新建立靜脈通道。

2.7 動靜脈泵的使用

動靜脈泵可以增加制動患者的血液循環(huán)，減輕靜脈淤滯，降低下肢人工關節(jié)置換術后DVT及肺栓塞的發(fā)生率。

3藥物治療

術前12h于患者腹部皮下注射低分子肝素鈣（速碧林）0.3、0.4、0.6ml根據(jù)患者體重選擇所用速碧林劑量，體重≤50kg者用0.3ml；≥80kg者用0.6ml；介于二者之間，則用0.4ml。術后常規(guī)預防性地使用抗凝劑，抗凝劑首選低分子肝素鈉。在抗凝治療過程中，需要動態(tài)檢測凝血功能，仔細觀察有無出血癥狀。

4健康教育

術后麻醉清醒6h后可進食，應給予高蛋白、高維生素、高熱量；低鹽、低脂的清淡飲食，低脂飲食可減少血液粘稠度，低鹽可改善血管壁的通透性，減輕水腫，清淡飲食可預防刺激性食物對血管的刺激，高蛋白、高維生素、高熱量飲食可補充機體所需能量，糖尿病患者給予糖尿病飲食。期臥床患者，要指導翻身，鼓勵患者早期床上活動避免用過緊的腰帶，穿寬松的病人服，跟家屬說明下肢深靜脈血栓的危害性，取得他們的配合。吸煙者要勸導戒煙，以防煙中尼古丁刺激靜脈收縮，影響血液循環(huán)；囑患者忌作患肢熱敷止痛。

5出院指導

做好出院指導及跟蹤隨訪，預防遲發(fā)性血栓形成全髖關節(jié)置換術后發(fā)生遲發(fā)性深靜脈血栓的可能性至少持續(xù)至出院后3周。病人出院前護士應作好出院指導。告知出院后繼續(xù)功能鍛煉的方法及重要性。對手術后很快出院者，出院后繼續(xù)使用低分子肝素預防治療是有益的。護士向病人交待門診時間，囑其定時門診復查，并做好出院后的跟蹤隨訪，以便及時發(fā)現(xiàn)病情變化，防止遲發(fā)性血栓形成［7］。指導患者在臥床期間，堅持患肢功能鍛煉，并教會患者各種體位時患肢的姿勢，使患肢始終保持外展位，避免患肢屈髖超過90°；在家中設立坐廁并加扶手.扶拐下地活動持續(xù)3，個月以上后可逐漸讓患肢負重，但要避免患肢受外力撞擊或持續(xù)劇烈活動，避免咳嗽、尿潴留和便秘，防止用力排便、排尿、咳嗽時，因腹壓增加而引起下肢血液回流受阻；告知患者戒煙，以免尼古丁引起血管收縮；護士向病人交待門診時間，囑其定時門診復查，并做好出院后的跟蹤隨訪，以便及時發(fā)現(xiàn)病情變化，防止遲發(fā)性血栓形成。

結論

下肢深靜脈血栓形成是人類健康的無形殺手，病死率高，嚴重威脅生命。因此，人工關節(jié)置換術前做好風險評估，術后應仔細觀察病情，及時發(fā)現(xiàn)DVT并采取適當?shù)拇胧?，盡快處理以最大限度地減輕DVT造成的危害.術后治療和護理是手術成功不可缺少的一部分，能夠及早發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥，及時給予干預，使患者能夠盡早康復。

參考文獻

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