毛翠霞

【中圖分類號(hào)】R722.12 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】B【文章編號(hào)】1004-4949(2014)07-0478-02

剖宮產(chǎn)是產(chǎn)科臨床的常用手術(shù)，是解決難產(chǎn)和某些產(chǎn)科并發(fā)癥和合并癥，挽救產(chǎn)婦和圍生兒生命的有效手段。此方式適用于產(chǎn)婦骨盆狹窄、胎位不正、臍帶脫垂、產(chǎn)程停滯、胎兒宮內(nèi)窘迫、宮頸瘢痕和前置胎盤等。由于多種原因，近幾年剖宮產(chǎn)率不斷增加，剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠也隨之升高，因其為瘢痕子宮，前置胎盤、胎盤粘連、植入及子宮破裂的危險(xiǎn)性增加，故往往需行二次剖宮產(chǎn)。從母嬰的安全出發(fā)，恰當(dāng)?shù)剡x擇切口方式手術(shù)，提高剖宮產(chǎn)技術(shù)，減少術(shù)后并發(fā)癥已成為產(chǎn)科醫(yī)生值得重視的問(wèn)題。為提高手術(shù)的安全性和減少術(shù)中損傷，通過(guò)對(duì)本院收治的二次剖宮產(chǎn)110例患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析，探討腹壁橫切口與縱切口對(duì)二次剖宮產(chǎn)術(shù)患者的利弊?，F(xiàn)將患者臨床資料進(jìn)行回顧性分析，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇本院收治的二次剖宮產(chǎn)的患者110例，上次剖宮產(chǎn)距此次妊娠時(shí)間均>20個(gè)月，入院后均未試產(chǎn)，患者除有剖宮產(chǎn)史外無(wú)其他腹部手術(shù)史。所有孕婦及家屬均知情并同意，把第一次剖宮產(chǎn)橫切口的55例孕婦作為對(duì)照組，第一次剖宮產(chǎn)縱切口的55例孕婦作為治療組。對(duì)照組孕婦年齡29～45歲，平均（34±7）歲；孕周36～41周，平均（38.5±1.3）周；孕次1～4次，平均2.4次；距前次剖宮產(chǎn)時(shí)間3～10年，平均（6±2）年。治療組孕婦年齡27～44歲，平均（33±8）歲；孕周36～41周，平均（38.2±1.4）周；孕次1～4次，平均2.6次；距前次剖宮產(chǎn)時(shí)間2～10年，平均（5±3）年。兩組在孕周、年齡、孕次等一般資料方面比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法 兩組均按照原腹壁舊切口手術(shù)。腹壁橫切口的手術(shù)方法：切口位于恥骨聯(lián)合上3～4 cm橫形偏弧形12 cm左右，根據(jù)胎兒大小適當(dāng)縮小或延長(zhǎng)切口。于切口中段切開皮下脂肪約3 cm達(dá)筋膜層，術(shù)者和助手用食指和中指插入用力上下撕開皮下組織，于切口正中橫形切開腹直肌前鞘約3 cm，再用組織剪向上抬起向兩側(cè)弧形剪開膜直肌前鞘，使其長(zhǎng)度與皮膚切口一致；用彎鉗于中線處縱形分開兩側(cè)腹直肌及腹膜前脂約3 cm，將腹直肌分開，暴露腹膜；撕開腹膜，并用剪刀將腹膜的切口向兩側(cè)延長(zhǎng)致腹壁切口的長(zhǎng)度。切開子宮膀胱反折腹膜，與子宮肌層同時(shí)向兩側(cè)撕開約10 cm，伸手入宮腔，將胎兒頭枕部轉(zhuǎn)朝上，再把胎兒頭向上提，另一手在腹外自宮底向下推壓，胎兒頭多可順利娩出。清理胎兒呼吸道及斷臍后交與臺(tái)下處理，立刻宮壁注射催產(chǎn)素20 U，取出胎盤，用干凈紗布擦試1～2遍宮腔。用鼠齒鉗鉗夾住切口止血，用1-0可吸收線連續(xù)鎖邊式縫合子宮肌層，并加強(qiáng)連續(xù)縫合1次，檢查無(wú)出血，檢查雙側(cè)附件有無(wú)異常，清除盆腔內(nèi)積血，清點(diǎn)紗布器械無(wú)誤后關(guān)腹。腹壁縱切口手術(shù)方法：于腹白線上臍與恥骨聯(lián)合之間切開皮膚、皮下約12 cm，縱形切開腹直肌前鞘約2 cm，用組織鑷提起的腹直肌前鞘向上及向下剪開至皮膚切口長(zhǎng)，用刀柄鈍性分離腹直肌，術(shù)者及助手用兩把血管鉗提起腹膜并縱形剪開，長(zhǎng)度與皮膚切口長(zhǎng)。術(shù)者及助手用兩把鼠齒鉗提起膀胱反折腹膜，向兩側(cè)弧形剪開約9～12 cm，用手指分離并下推膀胱，于子宮下段正中橫形切開子宮肌層約3 cm，用鼠齒鉗破羊膜，吸出多數(shù)羊水，用左手拇指及右手拇指向兩側(cè)鈍性延長(zhǎng)子宮切口。娩出胎兒及胎盤，同橫切口。

1.3 觀察指標(biāo) 觀察兩組產(chǎn)婦盆、腹腔粘連情況，胎兒娩出的時(shí)間，總手術(shù)時(shí)間，術(shù)中出血量，新生兒窒息。第二次剖宮產(chǎn)時(shí)發(fā)現(xiàn)的粘連分為：輕度粘連為原腹壁切口處粘連或原切口不粘連僅少許大網(wǎng)膜與腹膜或子宮粘連；重度粘連為原腹壁切口粘連并與大網(wǎng)膜及子宮前壁粘連，無(wú)法進(jìn)入腹腔，無(wú)法探查腹腔內(nèi)器官的情況，即無(wú)法探查兩側(cè)附件，無(wú)法將子宮提出腹腔。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行處理，計(jì)量資料采用（X±s）表示，比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用 字2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 討論

近年來(lái)剖宮產(chǎn)率持續(xù)上升引起產(chǎn)科醫(yī)務(wù)工作者的廣泛關(guān)注。由于社會(huì)因素，剖宮產(chǎn)率不斷升高，而且剖宮產(chǎn)比自然分娩快捷、方便、安全，由于醫(yī)務(wù)人員剖宮產(chǎn)技術(shù)的熟練，手術(shù)時(shí)間的縮短，縫合線科技含量提高，能規(guī)避醫(yī)患糾紛風(fēng)險(xiǎn)。導(dǎo)致瘢痕子宮也就越來(lái)越多，再次剖宮產(chǎn)的難度給臨床醫(yī)生帶來(lái)了極大的挑戰(zhàn)。手術(shù)的難易程度和術(shù)中粘連程度，產(chǎn)后出血的情況、切口裂傷、子宮下段瘢痕形成的情況等因素有關(guān)。

剖腹產(chǎn)是產(chǎn)科解決難產(chǎn)的一種常用手術(shù)，對(duì)剖宮產(chǎn)術(shù)后再次足月妊娠者，一般以瘢痕子宮為診斷而再次選擇剖宮產(chǎn)，失去彈性，子宮收縮較差，易發(fā)生切口裂傷，切口位置越低越易傷及血管，易發(fā)生大出血。由于前次剖宮產(chǎn)使子宮內(nèi)膜及肌層損傷，子宮蛻膜血管生長(zhǎng)不全，胎盤薄而面積大，伸展達(dá)子宮下段，孕晚期子宮瘢痕又妨礙了胎盤向上遷移，陰道分娩試產(chǎn)容易造成子宮破裂，術(shù)中常見原瘢痕處漿膜下不完全破裂，胎盤下緣附著于子宮下段，證實(shí)了術(shù)前的診斷。腹壁縱切口第二次剖宮產(chǎn)切口較短，創(chuàng)面較小，縫合腹膜后可明顯降低腹腔內(nèi)粘連的發(fā)生率；再次手術(shù)時(shí)解剖層次相對(duì)較清晰，粘連程度較輕，手術(shù)難度較低。由于其操作簡(jiǎn)單，進(jìn)腹時(shí)間短，易擴(kuò)大切口，適于盡快娩出胎兒的剖宮產(chǎn)，如胎兒宮內(nèi)窘迫、前置胎盤、胎盤早剝等緊急情況的剖宮產(chǎn)。組織損傷小，腹壁傷口愈合后，不粘連、或粘連輕，所以第二次剖宮產(chǎn)的時(shí)間短，失血少。另外，二次剖宮產(chǎn)采用縱切口術(shù)中暴露好，擴(kuò)大切口方便，進(jìn)腹時(shí)間短，再次開腹相對(duì)簡(jiǎn)單，對(duì)于可能有其他盆腹腔操作及胎頭高浮者尤為適用。但術(shù)后傷口疼痛重，不美觀。腹壁橫切口術(shù)后切口張力小，愈合較好，術(shù)后瘢痕小，外表美觀，不易發(fā)生切口裂開，及切口疝。但其是將腹直肌前鞘和腹直肌鈍性撕開，切口長(zhǎng)，創(chuàng)面大，并且肌肉在分離時(shí)不同程度引起肌纖維受傷；腹膜撕開的創(chuàng)面參差不齊，術(shù)后活動(dòng)難以保持切口處于對(duì)合整齊的狀態(tài)，生長(zhǎng)相對(duì)困難；易造成明顯粘連，給二次手術(shù)增加難度和風(fēng)險(xiǎn)。本研究結(jié)果顯示治療組在胎兒娩出時(shí)間，總手術(shù)時(shí)間比對(duì)照組短，兩組比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。在術(shù)中出血量及胎兒窒息方面治療組比對(duì)照組少，但兩組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。治療組總粘連率為23.63%，對(duì)照組為54.5%，兩組比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

綜上所述，對(duì)于有再次剖宮產(chǎn)手術(shù)可能的產(chǎn)婦切口應(yīng)首選腹壁縱切口，以利于再次手術(shù)操作，同時(shí)減少手術(shù)創(chuàng)傷，對(duì)二次剖宮產(chǎn)的產(chǎn)婦具有重要的臨床意義。