羅祥

【摘要】目的：探討腹股溝疝無張力修補(bǔ)術(shù)術(shù)式個體化選擇、補(bǔ)片大小、人造可吸收線固定補(bǔ)片可行性。方式：2012年對50多例例腹股溝疝個體化治療臨床療效進(jìn)行分析總結(jié)。電話隨訪，時間術(shù)后12～24個月，中位時間16個月。結(jié)果：無切口感染、無術(shù)后疝復(fù)發(fā)。結(jié)論：可吸收縫線在腹股溝無張力修補(bǔ)術(shù)的應(yīng)用有待進(jìn)一步論證。

【關(guān)鍵詞】腹股溝疝；無張力修補(bǔ)術(shù)

【中圖分類號】R722.12 【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】B【文章編號】1004-4949(2014)07-0477-02

近年來，腹股溝疝無張力修補(bǔ)術(shù)得到廣泛普及和迅速發(fā)展，其手術(shù)簡單、復(fù)發(fā)率低，許多患者從此獲益。但仍存在疝無張力修補(bǔ)方式、補(bǔ)片大小、固定材料等爭論。傳統(tǒng)的疝修補(bǔ)術(shù)，強(qiáng)調(diào)使用不吸收縫線，因為修補(bǔ)術(shù)后傷口6個月內(nèi)仍需保持一定的張力，才能實現(xiàn)真正意義上的愈合，否則容易并發(fā)張力修補(bǔ)部分組織崩裂，從而增加復(fù)發(fā)幾率，但隨著腹股溝疝無張力修補(bǔ)術(shù)得到廣泛普及和迅速發(fā)展，術(shù)中縫合材料也就出現(xiàn)了爭論，因為是強(qiáng)調(diào)無張力修補(bǔ)，究竟是不吸收縫線固定還是可吸收縫線固定，學(xué)術(shù)上一直有爭論，各有理論支持，現(xiàn)就我院使用可吸收線在腹股溝疝無張力修補(bǔ)術(shù)中的應(yīng)用臨床體會報告如下。

1資料與方法

1.1一般資料：本組50例腹股溝疝，年齡25～78歲，平均52歲。男性40例，女性10例，均為腹股溝斜疝。

1.2材料：修補(bǔ)材料均為聚丙烯網(wǎng)塞和網(wǎng)片。網(wǎng)塞及網(wǎng)片均用可吸收線（抗菌薇喬線）固定，規(guī)格均為5“0”。

1.3手術(shù)方法：手術(shù)在連續(xù)硬膜外麻醉下進(jìn)行，取腹股溝斜切口長約6.0cm，依次切開皮膚、皮下組織及腹外斜肌腱膜，保護(hù)髂腹下神經(jīng)與髂腹股溝神經(jīng)，打開提睪肌，探查內(nèi)環(huán)口大小及腹股溝管后壁腹橫筋膜的強(qiáng)度、分型。用網(wǎng)塞+補(bǔ)片無張力修補(bǔ)術(shù)，補(bǔ)片放在游離好的腹股溝后壁，補(bǔ)片的上下兩端分別超過內(nèi)環(huán)口和恥骨結(jié)節(jié)2.0cm，內(nèi)外側(cè)分別與“聯(lián)合腱”處腹橫筋膜及腹股溝韌帶固定，均用可吸收線（抗菌薇喬線）固定，規(guī)格均為5“0”。

固定補(bǔ)片。如腹外斜肌腱松弛，則疊瓦式縫合，維持腹壁張力。

2結(jié)果

手術(shù)時間約60min，術(shù)后靜脈使用廣譜抗生素2-3d，術(shù)后6h后可下床活動，住院時間約5～8d，術(shù)后約3～6個月內(nèi)禁止劇烈活動或重體力勞動。全部患者獲得電話或門診隨訪，隨訪時間約12～24個月，中位時間約16個月。手術(shù)區(qū)不適感3例，術(shù)后1個月癥狀緩解；無切口感染；無線頭反應(yīng)，無切口皮下血腫。無一例術(shù)后疝復(fù)發(fā)。

3討論

腹股溝疝以直疝和斜疝為主，偶有股疝。斜疝占多數(shù)，男性為主。目前多數(shù)學(xué)者認(rèn)為所有的斜疝都是先天性的，即基本原因是睪丸下降時所引下的鞘狀突未能完全閉合，在腹股溝內(nèi)遺留下一先天性腹膜袋之故。Gilbert(1987)和Rotkow(1993)根據(jù)腹股溝內(nèi)環(huán)口大小和腹股溝管后壁的腹橫筋膜的強(qiáng)弱狀態(tài)進(jìn)行腹股溝疝分型［1］，該分型包含所致腹股溝疝的病因，較好地指導(dǎo)了對腹股溝疝無張力修補(bǔ)術(shù)式的選擇。目前，網(wǎng)塞加補(bǔ)片的修補(bǔ)模式被廣泛應(yīng)用，并研究指出由于補(bǔ)片引起慢性異物反應(yīng)，繼而形成瘢痕組織加強(qiáng)腹壁，法國解剖外科學(xué)家Fruchaud提出了“恥骨肌孔”概念［3］，范圍是：內(nèi)側(cè)為腹直肌、腹內(nèi)斜肌，上界是腹橫肌，外側(cè)為髂腰肌，下界為恥骨。此區(qū)是腹壁薄弱區(qū)，后壁沒有肌層來承受腹壓。此概念較好地指導(dǎo)了疝修補(bǔ)的范圍，提供修剪補(bǔ)片大小的參考依據(jù)。腹股溝疝均采用網(wǎng)塞+補(bǔ)片方式進(jìn)行無張力修補(bǔ)。補(bǔ)片上下兩端分別超過內(nèi)環(huán)口和恥骨結(jié)節(jié)2.0cm，內(nèi)外側(cè)分別超過“聯(lián)合腱”及腹股溝韌帶2.0cm，并固定。聚丙烯補(bǔ)片有一定量的攣縮比例［4］，并且人直立時腹壁有弧度，如補(bǔ)片過小不利于下腹壁薄弱區(qū)完整的纖維結(jié)締組織化，不能有效地加強(qiáng)后壁。我們也不主張過大的補(bǔ)片，避免產(chǎn)生過量瘢痕結(jié)締組織，引起下腹壁不適感。對于松弛的腹外斜肌腱膜采用疊瓦式縫合，可進(jìn)一步加強(qiáng)腹股溝管前壁。

目前，對固定補(bǔ)片的縫線有爭議，大多數(shù)主張用不吸收線。這大概是傳統(tǒng)性疝修補(bǔ)思維貫性延續(xù)。聚炳烯網(wǎng)片早期憑自身張力可加強(qiáng)腹股溝管后壁，隨時間遷移其作用減退。而放置網(wǎng)片的目的是緊貼腹橫筋膜結(jié)締組織長入網(wǎng)孔與其整合，形成補(bǔ)片瘢痕復(fù)合體可永久性加強(qiáng)腹壁。補(bǔ)片的固定是需要的，固定目的不是用來承受張力［5］，而是將補(bǔ)片平整地展開手術(shù)加強(qiáng)區(qū)域，防止補(bǔ)片移位和圈曲。據(jù)此原理，我院使用可吸收線固定補(bǔ)片，6周后可吸收線繃解，補(bǔ)片已基本與周圍組織粘連嵌合，不會移位、圈曲。如用不吸收線固定，補(bǔ)片皺縮后牽拉組織，引起手術(shù)區(qū)慢性疼痛等不適感［6］。隨診中，無一例疝復(fù)發(fā)。

我院在腹股溝疝無張力修補(bǔ)實踐中探索，由于例數(shù)較少，時間較短，還待進(jìn)一步觀察效果，可吸收縫線在成人無張力疝修補(bǔ)術(shù)中應(yīng)用是可行的，但由于我院臨床例數(shù)較少，還需進(jìn)一步在今后的實踐中論證。

參考文獻(xiàn)

［1］張啟瑜，錢 禮.腹部外科學(xué)［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，2006：26.

［2］張延齡，實用外科學(xué)［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，，2012:464.

［3］黃志強(qiáng)，腹部外科手術(shù)學(xué)：湖南科學(xué)技術(shù)出版社：2004:89。

［4］Shin D，Lipshultz LI，Goldstein M，et al.Herniorrhaphy with polypropylene mesh causing inguinal vasal obstruction：A preventable cause of obstructive azoospermia［J］.Ann surg，2005，241(4)：553.

［5］Rutledge RH.The cooper ligament repair［J］.Surg Clin North Am，1993，73(3)：471.