王紀(jì)勻

【摘要】：目的探討呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎(VAP)的發(fā)病原因及護(hù)理對(duì)策。方法對(duì)57例行機(jī)械通氣并發(fā)生VAP的患者進(jìn)行統(tǒng)計(jì)及分析,并對(duì)其病原菌進(jìn)行檢測(cè),同時(shí)實(shí)施綜合性護(hù)理措施。結(jié)果經(jīng)過(guò)有效的護(hù)理對(duì)策,可降低VAP的病死率,提高搶救成功率。結(jié)論VAP與多種因素有關(guān),但只要合理而全面實(shí)施有效護(hù)理對(duì)策,可以使之得到有效預(yù)防與控制。

【關(guān)鍵詞】呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎影響因素護(hù)理對(duì)策

【中圖分類號(hào)】R473.12 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】B【文章編號(hào)】1004-4949(2014)07-0471-02

呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎（VAP）指原無(wú)肺部感染的呼吸衰竭患者，在氣管插管或氣管切開(kāi)行機(jī)械通氣治療48h以后，和（或）拔管48h內(nèi)發(fā)生的肺部感染［1］。是機(jī)械通氣病人常見(jiàn)的并發(fā)癥，病死率較高，為40％～80％。

1 臨床資料

2010年2月～2012年11月我科行機(jī)械通氣大于3天的患者57例，其中男36例，女21例，年齡35～78歲，平均56.7歲。機(jī)械通氣最短的3天,最長(zhǎng)的22天,平均時(shí)間為10.2天。

2呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎原因分析

2.1疾病本身因素:ICU患者由于疾病本身致機(jī)體抵抗力下降，咳嗽，吞咽反射減弱或消失，情況下，各種介入性插管，如氣管插管、胃管、輸液管的使用及醫(yī)護(hù)人員手的感染是不容忽視的問(wèn)題。

2.2藥物的應(yīng)用:對(duì)躁動(dòng)患者使用鎮(zhèn)靜劑及冬眠藥物，可抑制機(jī)體各項(xiàng)反射活動(dòng)，抑制咳嗽，導(dǎo)致呼吸道分泌物不能自行排出。預(yù)防和治療應(yīng)激性潰瘍的發(fā)生，各種制酸劑、H2阻滯劑的使用，使胃pH值高，導(dǎo)致胃內(nèi)G-菌生長(zhǎng)繁殖，含大量G-的胃液反流至口咽部，誤吸以后沿氣管插管下去引起感染，也是重要因素之一。

2.3呼吸道管理:①機(jī)械通氣者，吸痰幾率較高，易導(dǎo)致氣管黏膜損傷，增加呼吸道感染的機(jī)會(huì)。②氣道濕化不夠及患者體液不足等引起的呼吸道黏膜干燥，痰液黏稠，不能咳出或吸出。③霧化吸入不當(dāng)，霧化裝置及呼吸機(jī)管道消毒不徹底或被污染帶菌，從而產(chǎn)生大量的帶菌氣溶液，它們沉積于肺部的毛細(xì)支氣管和肺泡，并導(dǎo)致感染。

3預(yù)防及護(hù)理要點(diǎn)

3.1預(yù)防為主①加強(qiáng)ICU病房的管理，完善消毒、隔離制度；實(shí)行醫(yī)院感染、微生物監(jiān)測(cè)的通報(bào)制度，早期識(shí)別院內(nèi)感染趨勢(shì)，及早實(shí)行預(yù)防VAP的有效措施。②加強(qiáng)醫(yī)護(hù)人員的無(wú)菌操作觀念。③保持呼吸道通暢。④促進(jìn)有效排痰。⑤胸部叩擊與胸壁震蕩叩擊時(shí)應(yīng)避開(kāi)乳房、心臟和骨突出部位，避開(kāi)拉鏈、扭扣部位，自下而上，由外向內(nèi)，力度適中，半空拳，每2小時(shí)進(jìn)行1次，在每次吸痰前進(jìn)行。

3.2嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作①使用一次性吸痰管，保持氣管插管通暢，氣囊充氣壓力合適，防止咽部細(xì)菌流入氣道。②正確掌握吸痰時(shí)機(jī)，將定期吸痰改為氣道分泌物多時(shí)吸痰，適時(shí)吸痰能夠顯著減少吸痰次數(shù),降低對(duì)氣管黏膜的機(jī)械性刺激,減少VAP的發(fā)生。

3.3加強(qiáng)氣道管理

3.3.1美國(guó)呼吸護(hù)理協(xié)會(huì)加濕加溫的標(biāo)準(zhǔn):適宜的加溫溫度為(33±2)℃,適宜的加濕,絕對(duì)濕度為29-32mg/L［2］。濕化液要及時(shí)加入，防止痰癡形成，減少繼發(fā)感染。嚴(yán)格按吸痰操作規(guī)程吸痰。提倡按需吸痰，過(guò)多吸痰刺激呼吸道粘膜，使分泌物增加，并且可能導(dǎo)致氣道粘膜損傷。每次吸痰壓力不宜過(guò)大。吸痰前后給予100%純氧2分鐘。

3.3.2妥善固定氣管插管或氣管切開(kāi)套管

觀察氣道是否通暢，氣管插管位里是否適宜，有無(wú)移位等，每班檢查并記錄，嚴(yán)格交接班，及時(shí)更換切口紗布，保持局部清潔干操。氣囊充氣要適度。

3.4呼吸機(jī)管路的管理機(jī)械通氣后，呼吸機(jī)管路被污染，故應(yīng)定期更換呼吸機(jī)管道。Stoller［3］等研究發(fā)現(xiàn),每周1次和每日1次更換呼吸機(jī)通氣環(huán)路相比較,并未明顯增加VAP的發(fā)病率。但如果已有下呼吸道感染，應(yīng)增加更換管道的頻率。有痰液污染管道時(shí)立即更換。定期做呼吸機(jī)管道相關(guān)部件和氣管深部分泌物的細(xì)菌培養(yǎng)，以指導(dǎo)臨床用藥。

3.5做好口腔護(hù)理口腔護(hù)理是減少VAP發(fā)生最直接和廉價(jià)的重要措施。臨床推薦使用2%氯己定漱口液,因其可減少口腔細(xì)菌粘附、牙菌斑和牙齦炎的發(fā)生,對(duì)早期VAP的發(fā)生有預(yù)防作用。

3.6 預(yù)防交叉感染

3.6.1 環(huán)境及物品的準(zhǔn)備病室用空氣凈化器更換病室內(nèi)空氣，2次/d，1h/次。用含氯消毒劑擦拭床、床頭柜等物品，2次/d，保持室內(nèi)溫度（18-20°）適宜，相對(duì)濕度保持在50%-60%。出入人員換鞋、更衣、戴口罩。每周做空氣培養(yǎng)1次。嚴(yán)格管理探視人員，限制人員流動(dòng)。

3.6.2醫(yī)護(hù)人員的準(zhǔn)備醫(yī)務(wù)人員在進(jìn)行操作前均按照六步洗手法嚴(yán)格洗手，接觸患者后要洗手。病房洗手設(shè)施齊全，病房門口備有快速手消毒液，供家屬接觸患者時(shí)使用。

3.7加強(qiáng)支持療法凡使用機(jī)械通氣的患者,應(yīng)給予足夠的營(yíng)養(yǎng)支持,可選用胃腸外營(yíng)養(yǎng)、胃腸外營(yíng)養(yǎng)和腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)同時(shí)進(jìn)行或單純的胃腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng),以提高機(jī)體抵抗力。

3.8合理使用抗生素抗生素是引起口咽部菌群失調(diào)，病原菌在口咽部定植增加的主要原因，廣譜或超廣譜抗生素的應(yīng)用使多重耐藥菌產(chǎn)生增多，給其所引起的VAP治療帶來(lái)困難，影響其預(yù)后。因此，臨床上應(yīng)合理使用抗生素，減少菌群失調(diào)所致的病原菌易位定植發(fā)生率。

參考文獻(xiàn)

［1］郝春燕，孫謹(jǐn)，李霞.鼻飼對(duì)呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的影響及研究進(jìn)展［J］.護(hù)士進(jìn)修雜志，2009，24（16）：1454-1456.

［2］ 謝仙萍.人工呼吸器的臨床應(yīng)用及管理［J］.國(guó)外醫(yī)學(xué).護(hù)理學(xué)分冊(cè), 2003, 22(5):204.

［3］ Stoller J K.Orens D K.Fatica C.et al.Weekly versus dailychanges of in - line suction catheters: impact on rates ofventilator associated pneumonia and associated costs［J］.Respir Care.2003,48:494-499.