劉瑞華 張容

【中圖分類號(hào)】R722.12 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】B【文章編號(hào)】1004-4949(2014)07-0465-02

腎病綜合征（Nephrotic syndrme.NS）是一組多種病因引起的，臨床表現(xiàn)虛實(shí)夾雜癥候群，癥狀以1.大量尿蛋白(>3.5g/d) 、2.低蛋白血癥（﹤30g/L）、3.明顯水腫、4.高脂血癥。簡(jiǎn)稱“三高一低”。其中1.2項(xiàng)為必備.

腎病綜合征以下簡(jiǎn)稱NS，標(biāo)志著雙側(cè)腎小球彌漫性損害。據(jù)其癥狀屬于中醫(yī)的“水腫”、“陰水”、“腎風(fēng)”、“尿濁”、“腰痛”、“虛勞”等范疇。

現(xiàn)代病理研究證實(shí)，腎小球基底膜對(duì)血漿蛋白的通透性增加，大量蛋白進(jìn)入尿液，并超出近曲小管回收量時(shí)，或腎小球纖維化和硬化，腎小管重吸收能力減退，大量蛋白質(zhì)隨尿排出體外。《內(nèi)科學(xué)》說：‘‘NS的大量白蛋白從尿中丟失，促進(jìn)白蛋白在肝的代償性合成和在腎小管分解的增加，當(dāng)肝白蛋白合成增加不足以克服丟失和分解時(shí)，則出現(xiàn)低蛋白血癥。［1］508 若飲食攝入蛋白量少，或腸道吸收能力下降，可加重低蛋白血癥。低蛋白血癥，血漿膠體滲透壓因降低，水分從血管內(nèi)溢出血管外進(jìn)入組織間隙，或因腎小管對(duì)水、鈉、電解質(zhì)調(diào)節(jié)紊亂，水鈉潴留形成難治性水腫?！赌I病六經(jīng)辨治》論述低蛋白血癥容易引起血小板聚集和高脂血癥?；颉坝捎谀蛑衼G失白蛋白及其他調(diào)節(jié)因子，導(dǎo)致膽固醇代謝紊亂”，引起肝臟合成極低密度脂蛋白增加，且周圍組織對(duì)脂蛋白的分解和利用減少，“高脂血癥可引起腎小球硬化，從而加重原有的腎臟病變”。［2］209

原發(fā)性NS皆由原發(fā)性腎小球患病引起的。原發(fā)性NS因長(zhǎng)期大量蛋白反復(fù)丟失，低蛋白血癥加重，可由微小病變型腎病（兒童多見），轉(zhuǎn)變?yōu)橄的ぴ錾阅I小球腎炎（任何年齡均可），進(jìn)而成為局灶節(jié)段性腎小球硬化（青少年多見），膜性腎病成人多見，其它類型少見。原發(fā)性NS于體液免疫和細(xì)胞缺陷有關(guān)。張喜奎講“原發(fā)性腎病綜合癥是一種雙側(cè)腎臟非化膿性免疫疾患，由于感染等多種因素，導(dǎo)致腎小球內(nèi)發(fā)生免疫性炎癥”?！巴砥谝詥魏思?xì)胞滲出為特征，并激活釋放細(xì)胞因子，從而使纖維蛋白產(chǎn)生增加，腎小球纖維化和硬化”。［2］204

中醫(yī)學(xué)病機(jī)認(rèn)為：原發(fā)性NS為內(nèi)臟虛損，陰陽失調(diào)，精血皆化為水。本虛標(biāo)實(shí)，病位在腎，連及他臟?！叭酥邪俨?，難療者莫過于水也?！保?］648 本虛為陰（血）陽（氣）虛損；標(biāo)實(shí)為瘀、水、痰、熱。主要與腎、脾、肺、三焦、膀胱、瘀血、水濕、痰飲、熱毒有關(guān)。

《景岳全書?腫脹篇》闡述“凡風(fēng)水等證，乃肺脾腎相干之病。蓋水為至陰，其本在腎。水化于氣，故其標(biāo)在肺。水唯畏土，其制在脾。今肺虛則氣不化精而化水，脾虛則土不能制水而反克，腎虛則水無所主而妄行?！保?］98 腎為先天之本，水火之宅，寓真陰真陽，“五臟之陰非此不能滋，五臟之陽非此不能發(fā)?！蹦I藏精，《素問?六節(jié)臟象論》曰“腎者，主蟄，封藏之本，精之處也”，［3］116 腎主水，《素問?水熱穴論》曰“腎者，胃之關(guān)也，關(guān)門不利，故聚水而從其類也”。［3］609 “精氣奪則虛”，“久病及腎，”、“腎病多虛”?！吨T病證候論?水腫候》謂“腎虛不能傳化水氣，使水分滲溢經(jīng)絡(luò)，浸漬臟腑……故水氣溢于皮膚而令腫也”［5］154

脾為后天之本，主統(tǒng)血，運(yùn)化水液，凡水液的上騰下達(dá)均賴脾氣的樞轉(zhuǎn)。沈目南《金匱要略注》論脾主統(tǒng)血“五臟六腑之血，全賴脾氣統(tǒng)攝。”［4］35 《圣濟(jì)總錄》提出“腎水也，脾土制之，水乃不行。”［5］14 《素問?至真要大論》綜述“諸水腫滿，皆屬于脾?！保?］977

肺主氣，主宣降，通調(diào)水道，下輸膀胱。肺為水之上源，開上源，以利下流，肺虛則氣不能化津?yàn)樗??！胺我坪谀I，為涌水?！保?］169

《素問?靈蘭秘典》曰“三焦者，決讀之官，水道出焉?！保?］101 《諸病源候論?水腫篇》指出“三焦不調(diào)，府虛弱所主，雖各證不同，并令全身虛腫?！保?］154 《素問?靈蘭秘典》講“膀胱者，州都之官，津液藏焉，氣化則能出矣?！保?］101 膀胱貯尿和排尿功能全賴腎氣的作用?！鞍螂撞焕?，不約為遺尿?！保?］265 氣虛血行無力，陰虛津虧血少，陽虛寒凝收引均致血瘀，氣滯血瘀，久病入絡(luò)，《素問?調(diào)經(jīng)論》說“孫絡(luò)外溢，則絡(luò)有留血?！保?］625 《血證論》談“失血家往往水腫，瘀血化水，亦發(fā)水腫。”［6］55 血、水濕為同類，血結(jié)亦病水，濕為陰邪，阻遏氣機(jī)，損傷陽氣。《素問?六元正紀(jì)大論》說“濕性則濡泄，甚則水閉腑腫。”［3］919痰飲是水液代謝障礙所形成的病理產(chǎn)物，肺脾腎和三焦功能失常均能聚濕生痰，“血積既久亦能化為痰水”，［6］88 “津枯血敗，皆化為痰”，“百病多由痰作祟”?！疤怠辟|(zhì)地粘膩稠濁，停滯臟腑影響氣機(jī)升降，氣滯水停，溢于皮下而為水腫。溫為熱之漸，火為熱之極，火、熱易蘊(yùn)毒。陽盛則熱，熱盛傷陰。趙獻(xiàn)可謂“殊不知陰虛，三焦之火旺……皆相火泛濫停水而生病也”.［2］206葉傳蕙診治經(jīng)驗(yàn)是“濕熱不除，蛋白難消”。［8］222 《素問玄機(jī)原病式?六氣為病》說“諸水腫者，濕熱之相兼也”。［7］648

此外，肝主疏泄氣機(jī)，肝氣郁結(jié)，氣滯水停。肝藏血，心行之。心主血，血不利則為水。［10］126

蛋白是人體的精微物質(zhì)，蛋白尿是由于脾虛不能升清，精微下流；腎虛不能封藏而精微下泄。蛋白大量長(zhǎng)久丟失，臟腑虛損，氣血，陰精、津液虧乏，形成低蛋白血癥。高血脂是由于血瘀痰滯所致，血漿一種中性脂肪(膽固醇和甘油三酯)增多形成。

糖皮質(zhì)激素對(duì)部分原發(fā)性NS病人有敏感。但因糖皮質(zhì)激素為純陽之藥，陽盛陰衰，陰虛火旺，使陰虛更重。長(zhǎng)期使用糖皮質(zhì)激素能使腎小管硬化，瘀血加重。病情好轉(zhuǎn)要逐漸減激素或撤除。名醫(yī)張志堅(jiān)經(jīng)驗(yàn)是:因人而異，穩(wěn)而有序，調(diào)理陰陽，以平為期，適可而止。［8］217 許多中藥有激素樣的作用，而無激素的副作用，可適當(dāng)選用。

治則：根據(jù)臟腑、病性辨證施治。“諸有水者，腰以下腫，當(dāng)利小便，腰以上腫，當(dāng)發(fā)汗乃愈?！保?］639 “去宛陳莝.”“開鬼門，潔凈府”［3］152”［3］978

治療首辨外感內(nèi)傷。內(nèi)傷，邪正輕重，標(biāo)本緩急，急著治其標(biāo)，緩則治其本。重補(bǔ)脾胃，通利三焦，祛濕活血貫穿始終，發(fā)作期以消水腫為主，水腫消退后以固澀蛋白尿?yàn)橐?/p>

簡(jiǎn)述臨床八種病癥類型與方劑：

一 外邪犯肺：越婢加術(shù)湯合五皮飲加減

二 濕熱浸淫：麻黃連翹赤小豆湯加減

三 濕熱內(nèi)蘊(yùn)：疏鑿飲子和萆薢分清飲加減

四 脾虛濕困：實(shí)脾飲合平胃散加減

五 氣滯水停：柴胡疏肝散和胃苓湯加減

六 脾腎陽（氣）虛：真武湯（黃芪防己湯）合參苓白術(shù)散加減

七 肝腎陰（血）虛：六味地黃湯（四物湯）合豬苓湯加減

八 濕瘀互結(jié)： 五苓散合桂枝茯苓丸加減

病無定型，法無定方，“疏其血分，令其調(diào)達(dá)，而至和平”。

參考文獻(xiàn)

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［5］中醫(yī)腎病學(xué)黃泰康主編 中國(guó)醫(yī)藥科技出版社2002年3月1版154、14

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［7］中醫(yī)內(nèi)科學(xué)王永炎等主編 人民衛(wèi)生出版社2007年5月1版639、648

［8］腎病學(xué) 傅問錄等主編 人民衛(wèi)生出版社2006年6月2版222、217

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