王道軍

【中圖分類號】R722.12 【文獻標識碼】B【文章編號】1004-4949(2014)07-0450-01

重癥急性胰腺炎(severe acute pancreatitis，SAP)是急腹癥中病死率較高的一種疾病，可分為膽源性和非膽源性。在我國，以膽道系統(tǒng)疾病誘發(fā)的胰腺炎占絕大多數(shù)，隨著介入治療技術(shù)的發(fā)展，往往通過解決膽道感染、梗阻等病因后，病情可得到很大程度改善。而非膽源性病往往造成更嚴重的癥狀，病程更長，病死率甚至更高［1,2］。因此我們統(tǒng)計了我院2004-2012年度非膽源性重癥急性胰腺炎病人相關(guān)資料，分析其死亡相關(guān)的危險因素，希望對指導(dǎo)臨床診療工作有一定的意義。

1 臨床資料與研究方法

1.1一般資料

按照中華醫(yī)學(xué)會指定重癥急性胰腺炎診斷標準，我院從2004-2012年度共收治91人。死亡組中，飲酒后發(fā)病有9例，高脂血癥患者有13例，妊娠相關(guān)有1例死亡，其他有2例死亡。非死亡組中，飲酒后發(fā)病有23例，高脂血癥患者有30例，妊娠相關(guān)有5例，其他有8例。

1.2方法

我們將該91例患者分為死亡組和生存組。分別統(tǒng)計發(fā)病到就診時間、腹痛時間、血淀粉酶增高持續(xù)時間、存在基礎(chǔ)疾病例數(shù)（高血壓病、心臟病、糖尿病等）、出現(xiàn)ACS、ARDS、MODS例數(shù)等指標。

1.3統(tǒng)計學(xué)分析

將所有統(tǒng)計的資料錄入SPSS13.0軟件系統(tǒng)，計數(shù)資料用χ2檢驗，計量資料采用t檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2統(tǒng)計結(jié)果

死亡組共有25人，占27.5%，男性14人,女性11人；生存組共有66人，占72.5%。其中男性29人，女性為37人，兩組在性別和年齡組成上無明顯統(tǒng)計學(xué)差異（P＞0.05）。死亡組發(fā)病時間（或就診時間）為3.6±2.5天，而生存組為2.5±2.2天，前者明顯較后者就診時間要長，且差異存在統(tǒng)計學(xué)意義（t= 2.072，P＜0.05）。腹痛時間死亡組與生存組分別是14.8±5.9天、13.2±5.6天，二者在統(tǒng)計學(xué)上無統(tǒng)計學(xué)差異（t=1.157，P＞0.05）。死亡組患者中，存在基礎(chǔ)疾病有14人，占56.0%，而生存組中，存在基礎(chǔ)疾病患者有20人，占30.3%，兩組在存在基礎(chǔ)疾病方面差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=5.116，P＜0.05），死亡組患者明顯要高于生存組。血粉酶增高持續(xù)時間（大于3倍正常值）方面，二者無明顯統(tǒng)計學(xué)差異（t=0.027 P>0.05）。

治療過程中出現(xiàn)ARDS，死亡組與生存組分別是15例、22例，分別占60.0%、33.3%，兩者差異存在統(tǒng)計學(xué)差異（χ2=5.344，P＜0.05）。在出現(xiàn)MODS方面，死亡組出現(xiàn)高達18人，占72.0%，而生存組僅11人，占16.7%，兩組存在明顯統(tǒng)計學(xué)差異（χ2=25.569， P＜0.01）。另外，在是否出現(xiàn)ACS方面，死亡組有6人，而生存組僅有5人，分別占24.0%、7.8%，兩者差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=4.603，P＜0.05）。

表1 各項統(tǒng)計資料分析結(jié)果

死亡組 生存組 t/χ2 p性別 男 女 男 女 14 11 29 37 1.058 0.304年齡 61.2±15.654.1±13.0 2.Z212 0.030發(fā)病時間(天) 3.6±2.5 2.5±2.2 2.072 0.041腹痛持續(xù)時間(天) 14.8±5.9 13.2±5.6 1.157 0.251血淀粉酶增高

持續(xù)時間(天) 5.8±3.5 5.7±3.6 0.027 0.978 有 無 有 無 基礎(chǔ)疾病 14 11 20 46 5.116 0.024ARDS 15 10 22 44 5.344 0.021MODS 18 7 11 55 25.569 0.000ACS 6 19 5 61 4.603 0.0323討論

非膽源性重癥急性胰腺炎主要的病因，有酒精性、高脂血癥、創(chuàng)傷、妊娠、介入治療及其他非特發(fā)性胰腺炎。其中高脂血癥患者死亡率較高，本組病例中，死亡組中高脂血癥患者占到52.0%。這可能與我國生活水平提高，飲食結(jié)構(gòu)不合理有關(guān)。如患者存在高脂血癥，其病情往往較重，近一半患者可出現(xiàn)重癥胰腺炎表現(xiàn)，癥狀、體征均較重，且病程長，預(yù)后亦較差［3］。其發(fā)病機制考慮與機體的脂球微栓導(dǎo)致胰腺微循環(huán)障礙有關(guān)，但亦有學(xué)者指出胰蛋白酶可將三酰甘油分解為毒性脂肪酸，而后者過量時可損傷胰腺細胞［4］。重癥急性胰腺炎治療指南中指出，當(dāng)三酰甘油＞11.3mmol/L時容易誘發(fā)急性胰腺炎，需要在短時間內(nèi)降至5.65mmol/L，必要時可行血脂吸附和血漿置換。

合并有基礎(chǔ)疾病患者，其病死率較高。從本實驗統(tǒng)計結(jié)果顯示存在基礎(chǔ)疾病的重癥急性胰腺炎患者病死率達41.2%，而無基礎(chǔ)疾病患者病死率僅19.3%。有文獻報道，因心跳驟停而導(dǎo)致死亡的病人中，54.5%患者存在高血壓病、冠心病等基礎(chǔ)疾?。?］。因重癥急性胰腺炎患者后期往往出現(xiàn)腎功能衰竭，表現(xiàn)出現(xiàn)高鉀血癥，進而導(dǎo)致心臟驟停。存在糖尿病基礎(chǔ)疾病的患者，其死亡率亦較高。考慮有以下兩種原因：一是糖尿病患者可出現(xiàn)微血管病變，其中糖尿病腎病占主要地位，因重癥急性胰腺炎患者后期死亡主要是MODS，而腎功能衰竭往往首先出現(xiàn)。另一個是糖尿病患者在發(fā)病過程中極易發(fā)生感染。糖尿病患者機體的白細胞糖酵解功能降低，白細胞能量供給減少，造成白細胞功能減退。如出現(xiàn)糖尿病酸中毒時，白細胞的吞噬作用、細胞內(nèi)殺菌力明顯減弱。當(dāng)胰腺壞死時，血液供應(yīng)極差，加上機體血糖水平較高，這樣即為細菌提供極豐富的營養(yǎng)。因此合并有糖尿病患者，需要積極控制血糖水平，防止出現(xiàn)胰腺壞死感染。這對改善重癥急性胰腺炎患者預(yù)后有著至關(guān)重要的作用。

發(fā)病時間即患者從發(fā)病到就診的時間，統(tǒng)計結(jié)果顯示死亡組患者發(fā)病時間明顯較生存組長，這可能與患者未及時得到救治有關(guān)，部分患者甚至發(fā)病后仍在繼續(xù)進食。因各種因素導(dǎo)致胰蛋白酶激活后，可在胰腺內(nèi)出現(xiàn)“自身消化”。繼續(xù)進食后可刺激胰液分泌，從而導(dǎo)致病情的進一步惡化。因此，患者發(fā)病時間是影響其預(yù)后的一項重要危險因素。腹痛持續(xù)時間和血尿淀粉酶增高持續(xù)時間，從統(tǒng)計結(jié)果看并未顯示可增加病死率。因此臨床上不能單從腹痛持續(xù)性時間及血淀粉酶增高持續(xù)時間來判斷其預(yù)后。

MODS是SAP患者主要死亡原因，本實驗統(tǒng)計結(jié)果顯示，死于MODS患者占到72.0%，而MODS患者病死率高達62.1%。這與機體炎癥介質(zhì)過量釋放或失控有關(guān)，如腫瘤壞死因子、血小板活化因子、前列環(huán)素、一氧化氮、白三烯等。大量的體外及體內(nèi)實驗已證實，炎癥介質(zhì)的“瀑布樣”級聯(lián)反應(yīng)可導(dǎo)致休克、細胞氧利用障礙、細胞缺氧、電解質(zhì)紊亂、微血栓形成等病變［6］。現(xiàn)階段，對MODS的治療主要集中在各臟器功能的支持，包括盡早充分給予液體復(fù)蘇、保護胃腸道功能、連續(xù)腎臟替代治療、加強呼吸功能支持等。ARDS是MODS在肺臟的突出體現(xiàn)，主要由于在發(fā)病過程中，大量血管活性物質(zhì)和胰蛋白酶釋放入血，導(dǎo)致肺泡上皮細胞受損，表面活性物質(zhì)降低，肺順應(yīng)性降低，嚴重時可表現(xiàn)為呼吸困難、呼吸衰竭。臨床實驗報道，SAP患者一周內(nèi)死亡的主要病因為ARDS［7］。我們統(tǒng)計結(jié)果亦顯示死亡病例中60.0%存在ARDS。因此，在疾病發(fā)展過程早期，即應(yīng)積極控制病情發(fā)展，并給予有效的機械通氣，防止出現(xiàn)呼吸衰竭。

腹室隔綜合癥（abdominal compartment syndrome,ACS）主要表現(xiàn)為膈、腹壁、盆腔及后腹膜受到持續(xù)高壓，進而引起臟器功能受損。我們的統(tǒng)計結(jié)果顯示約有12.1%SAP患者出現(xiàn)ACS，死亡患者中占到24.0%。Wittmann等將腹內(nèi)壓增高分為正常（＜10mmHg）、輕度（10～20mmHg）、中度（21～35mmHg）和重度（＞35mmHg），其中中、重度腹內(nèi)壓增高必須行減壓治療，包括經(jīng)皮穿刺引流和剖腹減壓［8］。SAP合并有ACS的治療非常棘手，病人并發(fā)癥、死亡率均較高，需臨床工作者不斷的探索及研究。

非膽源性SAP患者死亡率較高，其危險因素涉及到疾病的發(fā)病開始階段、治療過程及其后期并發(fā)癥。是否及時得到救治、有無基礎(chǔ)疾病、是否出現(xiàn)多器官功能衰竭和腹室隔綜合癥均將影響到患者的預(yù)后。在臨床診療活動中應(yīng)更加注重以上幾個方面。

參考文獻

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