陳雪琴

【中圖分類號】R722.12 【文獻標識碼】B【文章編號】1004-4949(2014)07-0335-02

腔內(nèi)隔絕術(shù)治療胸主動脈夾層是在避免開胸條件下完全達到胸主動脈重建術(shù)的治療效果，實現(xiàn)微創(chuàng)和療效確切的治療目標。此方法創(chuàng)傷小、手術(shù)時間短、安全、簡捷、療效好等優(yōu)點，減少傳統(tǒng)手術(shù)中出現(xiàn)的大出血、心、肺及腎等常見并發(fā)癥，存活率明顯高于保守治療。與外科手術(shù)相比，手術(shù)創(chuàng)傷小，術(shù)后監(jiān)護項目少，時間短，內(nèi)容簡單，護理難度小，患者舒適度高，且術(shù)后恢復(fù)較快。我科室于2012年7至2014年2月為8例胸主動脈夾層動閉合癥行腔內(nèi)隔絕術(shù)均獲得成功，并從中積累豐富的護理經(jīng)驗。

1臨床資料

18例患者中年齡平均為33~60歲之間，其中12例患者均有慢性高血壓病史，表現(xiàn)為突發(fā)持續(xù)性胸背部刀割樣及撕裂樣劇烈疼痛。所有病例均經(jīng)胸腹部CT及血管造影（CTA）檢查確診為胸主動脈夾層動脈瘤（DeBakey Ⅲa型11例，Ⅲb型7例）。入院后給予降血壓、控制心率、鎮(zhèn)痛等處理，病情相對穩(wěn)定后，行主動脈腔內(nèi)隔絕術(shù)。本組18例患者術(shù)后均恢復(fù)良好，胸背部疼痛消失，術(shù)后1個月隨訪，復(fù)查超聲多普勒及血管造影（CTA）顯示，帶膜支架通暢，未見支架扭曲、滑脫、移位及內(nèi)漏。原胸主動脈夾層動脈瘤假腔內(nèi)血栓形成，未見明顯動脈血反流，腹主動脈及雙下肢血供良好，經(jīng)治療后患者恢復(fù)正常活動。

2、治療方法

在DSA引導(dǎo)下行胸主動脈夾層腔內(nèi)隔絕術(shù)。患者取平臥位，常規(guī)監(jiān)測動脈壓、心電圖。在局部麻醉下穿刺腹股溝動脈，經(jīng)股動脈選入標記導(dǎo)管于升主動脈行造影術(shù)，造影后明確動脈瘤位置大小及瘺口的確切部位。全身肝素化后沿超硬導(dǎo)絲送入帶有支架移植物的支架放松系統(tǒng)定位于預(yù)定的可完全曠置的瘤體位置后固定導(dǎo)管，用生理鹽水48ml+硝酸甘油10mg靜脈泵入控制動脈收縮壓至60~70mmHg，緩慢釋放支架放送器，使帶膜支架與夾層動脈瘤瘺口壁完全緊貼，確認定位準確后完全釋放支架，并再次行胸主動脈造影。若發(fā)現(xiàn)仍存在內(nèi)漏情況，可用裸支架覆蓋內(nèi)漏部位，重復(fù)造影，直至內(nèi)漏消失。撤出導(dǎo)載系統(tǒng)和外鞘，經(jīng)短導(dǎo)絲交換入2~3支血管閉合器系統(tǒng)，逐一縫合血管，若仍有少量滲血，可給予穿刺點壓迫10~15分鐘，局部加壓包扎后將患者送回監(jiān)護病房。

3術(shù)前護理

3.1入院前處置胸主動脈夾層動脈瘤是一種危害較大、預(yù)后較差的血管疾病，起病兇險、病情重及死亡率高。入院后應(yīng)向患者及家屬做好解釋工作，囑患者絕對臥床休息，給予心電監(jiān)測，測血壓、心率、血氧飽和度1次/15分鐘，必要時給予低流量氧氣吸入。

3.2術(shù)前心理護理新入院病人，通常對環(huán)境感到陌生，害怕手術(shù)及預(yù)后效果，心理護

理指導(dǎo)不到位，對血壓控制十分不利。營造舒適的病室環(huán)境及舒適的護理尤其重要，因此，應(yīng)重視患者的心理支持，穩(wěn)定其情緒，責任護士適當?shù)叵蚧颊呓忉尲膊〉陌l(fā)生、發(fā)展、轉(zhuǎn)歸以及通過介入治療的前景，消除患者的緊張、焦慮和恐懼情緒。激發(fā)患者以樂觀自信的心理正確對待疾病，以最佳的心態(tài)接受治療。

3.3術(shù)前控制血壓、心率夾層動脈最主要的病因是高血壓。我科常用硝酸甘油或烏拉地爾靜脈微量泵入，有效控制血壓在90-110/60-70mmHg，密切觀察患者血壓、心率、神志、血氧飽和度、尿量及疼痛等情況。心率快者，可聯(lián)用倍他受體阻滯劑有效控制心率，心率控制在60-80次/分，用藥期間注意觀察有無心力衰竭。

3.4術(shù)前疼痛護理胸腹部疼痛是夾層動脈瘤最具有特征性的癥狀，疼痛部位及程度與主動脈內(nèi)膜位置和范圍大小有關(guān)。有效鎮(zhèn)痛可緩解患者焦慮、緊張情緒，對有效控制血壓，從而防止血管內(nèi)膜進一步撕裂。我科病人給予嗎啡或杜冷丁針50mg肌肉注射，有合并焦慮、煩躁的病人聯(lián)用鹽酸異丙嗪或地西泮鎮(zhèn)靜治療。

4術(shù)后護理

4.1術(shù)后病情觀察護理中應(yīng)嚴密觀察患者的病情變化，監(jiān)測生命體征，注意觀察血壓的波動的情況，觀察穿刺點及其周邊軟組織有無滲血及瘀斑，局部常規(guī)用沙袋壓迫6h。術(shù)后繼續(xù)給予硝酸甘油持續(xù)微量泵靜脈注射，維持血壓90~110/60~70mmHg，根據(jù)血壓情況調(diào)整硝酸甘油泵入劑量，待病情穩(wěn)定后改為口服降壓藥控制血壓。術(shù)后應(yīng)絕對臥床休息1周，1周后可適當下床活動，多食新鮮蔬菜和水果，保持大便通暢。

4.2術(shù)后相關(guān)并發(fā)癥及觀察⑴內(nèi)瘺：指腔內(nèi)隔絕術(shù)后，瘤腔內(nèi)仍有血流進入，持續(xù)存在的內(nèi)瘺可導(dǎo)致胸主動脈夾層動脈瘤繼續(xù)增大直至破裂。⑵截癱：覆膜支架阻斷部分脊髓動脈致脊髓缺血，出現(xiàn)下肢運動及感覺異常，剩至導(dǎo)致截癱，大小便失禁等。⑶腔內(nèi)隔絕術(shù)后綜合征：術(shù)后短期內(nèi)患者可出現(xiàn)一過性CRP升高、發(fā)熱?？赡茉驗橐浦参锏漠愇锓磻?yīng)，瘤腔內(nèi)血栓形成后的吸收。⑷密切觀察患者24小時出入量情況，觀察有無出現(xiàn)腎動脈梗阻情況。

4.3出院健康指導(dǎo)出院后應(yīng)將血壓控制在正常范圍內(nèi)，降壓藥物不可隨意增減劑量。養(yǎng)成良好的生活習(xí)慣，選擇合適的運動方式，如散步、打太極等，避免劇烈運動。清淡易消化飲食，控制血糖及血脂的攝入，多吃新鮮蔬菜、水果，保持二便通暢。戒煙、戒酒，避免情緒激動。出院后若出現(xiàn)胸、腹部或腰背部疼痛不適，或有其他不適癥狀，請及時咨詢、就診。術(shù)后3、6、12個月建議各復(fù)查彩超或血管造影檢查一次，以后建議每年復(fù)查一次。

5小結(jié)

隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的進步，胸主動脈瘤的手術(shù)風(fēng)險已大大降低。我科室多年以來成功的開展胸主動脈瘤腔內(nèi)隔絕術(shù)，此手術(shù)方法安全、簡捷、療效確切等優(yōu)點，為高?；颊咛峁┝己玫闹委煓C會。責任護士應(yīng)對本病具有充分的認識，加強?？谱o理，熟練掌握應(yīng)急預(yù)案和護理程序。加強患者的心理護理，提高患者對此病的認知水平，對患者預(yù)后具有重要的意義。

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