肖軍

【摘要】 目的 探討慢性阻塞性肺疾?。–OPD）并發(fā)Ⅱ型呼衰撤離呼吸機(jī)后的護(hù)理要點(diǎn)。方法 回顧性研究我科RICU此類(lèi)患者脫機(jī)前采取的有效措施，撤機(jī)后所采取的各種護(hù)理方法。結(jié)果 本組40例在撤機(jī)后通過(guò)精心護(hù)理成功撤機(jī)，并轉(zhuǎn)入呼吸內(nèi)科普通病房繼續(xù)治療，后好轉(zhuǎn)出院。3例出現(xiàn)呼吸機(jī)相關(guān)肺炎（VAP）再次應(yīng)用無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)治療，后有2例成功脫機(jī)。本組死亡2例。結(jié)論 有效的氣道管理、正確的自主呼吸試驗(yàn)、早期營(yíng)養(yǎng)支持、心理疏導(dǎo)、避免鎮(zhèn)靜劑及肌松劑的應(yīng)用等是COPD并發(fā)Ⅱ型呼衰撤離呼吸機(jī)后的必要護(hù)理措施。

【關(guān)鍵詞】 呼吸衰竭；護(hù)理

【中圖分類(lèi)號(hào)】R473.12 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】B【文章編號(hào)】1004-4949(2014)07-0323-01

2007年11月～2008年6月我科RICU收治慢性阻塞性肺疾?。–OPD）并發(fā)Ⅱ型呼衰患者52例，撤機(jī)后經(jīng)過(guò)有效護(hù)理取得良好效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 臨床資料

本組52例患者，男30例，女22例，年齡40～90歲，平均65歲。其中行有創(chuàng)通氣47例，機(jī)械通氣時(shí)間最短10h，最長(zhǎng)512h，平均11.5h。合并高血壓、冠心病、糖尿病、腦梗塞等基礎(chǔ)疾病38例，撤機(jī)后好轉(zhuǎn)40例，再次應(yīng)用機(jī)械通氣2例，死亡2例。

2 撤機(jī)前準(zhǔn)備

2.1了解停機(jī)的指征。根據(jù)病人適應(yīng)情況逐步調(diào)整呼吸機(jī)到符合停機(jī)前的參數(shù)：（1）原發(fā)病已基本痊愈或受到控制病情穩(wěn)定；（2）營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)及肌力良好，基本恢復(fù)；（3）呼吸頻率<30次/分；靜息潮氣量>300ml；最大吸氣負(fù)壓>2.94kpa；（4）神智清醒肺部感染控制，痰液量逐步減少，并能咳嗽排痰，符合以上條件方可停機(jī)。

2.2 充分評(píng)估患者生理狀況

2.2.1 呼吸狀況 確保呼吸功能正常，血?dú)夥治稣＃锌人院屯萄史瓷?。呼吸力學(xué)：R＜25次/min，氧合狀況：PaO2＞8kPa（60mmHg），血氧飽和度>90%。

2.2.2 循環(huán)評(píng)價(jià) 確定循環(huán)正常。

2.2.3 神經(jīng)系統(tǒng)評(píng)價(jià) 清醒程度：中樞系統(tǒng)鎮(zhèn)靜劑的作用；咳嗽、吞咽反射；焦慮、不安；睡眠、休息程度。

2.2.4 腎臟和代謝評(píng)價(jià) 維持水、電解質(zhì)平衡，電解質(zhì)失衡可能導(dǎo)致肌肉無(wú)力；酸堿失衡（如堿中毒）會(huì)影響血紅蛋白向組織釋放氧。

2.2.5 營(yíng)養(yǎng)狀況評(píng)價(jià) 營(yíng)養(yǎng)不足會(huì)導(dǎo)致能量?jī)?chǔ)備降低，肌肉無(wú)力；高蛋白和高熱量的營(yíng)養(yǎng)可以增強(qiáng)免疫力和呼吸肌肌力；低糖類(lèi)飲食可以減少CO2產(chǎn)量；磷攝入不足會(huì)導(dǎo)致膈肌無(wú)力、呼吸肌疲勞；鎂攝入不足會(huì)導(dǎo)致心律失常。

2.3 評(píng)估患者心理狀況 （1）反復(fù)的撤機(jī)失敗使得患者對(duì)治療喪失信心，應(yīng)掌握患者的心理特征，了解其社會(huì)家庭關(guān)系，告訴患者撤機(jī)方法，撤機(jī)過(guò)程是循序漸進(jìn)的。在機(jī)械通氣過(guò)程中每日進(jìn)行一次脫機(jī)試驗(yàn)（自主呼吸試驗(yàn)，SBT），每次20～30min，如出現(xiàn)R＞30次/min，心率明顯增快，血壓升高等，應(yīng)終止試驗(yàn)，重新進(jìn)行機(jī)械通氣。（2）長(zhǎng)期使用呼吸機(jī)使患者產(chǎn)生了依賴(lài)、并對(duì)撤機(jī)產(chǎn)生恐懼心理，應(yīng)幫助其分析病因，了解疾病知識(shí)，并鼓勵(lì)患者重建自主呼吸的信心。本組大多數(shù)患者在清醒后出現(xiàn)緊張、恐懼等情緒反應(yīng)，護(hù)士及時(shí)發(fā)現(xiàn)并針對(duì)性地進(jìn)行心理護(hù)理，增強(qiáng)了患者自信心，從而提高了撤機(jī)成功率。

3 護(hù)理措施

3.1 準(zhǔn)備 選擇白天，環(huán)境安靜，患者精神、體力、情緒較好時(shí)，給予舒適的臥位（斜坡臥位或坐位，備簡(jiǎn)易呼吸球囊，必要時(shí)使用呼吸興奮劑。在停用期間患者如無(wú)異常，再逐漸增加停用時(shí)間，直到連續(xù)兩個(gè)白天病人能自己呼吸，才考慮夜間停機(jī)

3.2 做好停機(jī)時(shí)的心理護(hù)理。由于病人依靠呼吸機(jī)呼吸，減輕了自身負(fù)擔(dān)，所以長(zhǎng)時(shí)間使用，對(duì)機(jī)器產(chǎn)生了依賴(lài)性。一旦停機(jī)，患者心理上難以忍受，認(rèn)為脫離呼吸機(jī)后會(huì)引起呼吸困難，情緒上就起了很大的波動(dòng)。

3.3 指導(dǎo)患者掌握正確的呼吸方法 指導(dǎo)患者訓(xùn)練正確的呼吸方式，控制性深呼吸，以鍛煉呼吸肌的功能。

3.4 生命體征和意識(shí)的觀察

3.4.1 呼吸監(jiān)測(cè) 如患者安靜，肢體溫暖無(wú)汗，胸廓起伏良好，兩肺呼吸對(duì)稱(chēng)，呼吸平穩(wěn)，可繼續(xù)停機(jī)。如患者煩躁不安，出冷汗，呼吸淺促，胸式呼吸不明顯，發(fā)紺，則立即接呼吸機(jī)，避免呼吸肌群疲勞。患者僅出現(xiàn)呼吸不平穩(wěn)，SpO2下降，CO2潴留，可調(diào)整呼吸興奮劑用量，行手動(dòng)式輔助通氣或無(wú)創(chuàng)輔助通氣等。注意有無(wú)氣道阻塞、痙攣等情況并及時(shí)處理。

3.4.2 持續(xù)心電監(jiān)測(cè) 如心率增快，血壓升高，呼吸加快可提示PCO2升高，心電圖提示S-T段抬高，可考慮CO2下降，但要視患者具體情況，不可勉強(qiáng)，以免加重呼吸肌的疲勞。

3.4.3 注意意識(shí)狀況 注意有無(wú)嗜睡、朦朧等早期CO2潴留的表現(xiàn)。

3.4.4 血流動(dòng)力學(xué)的監(jiān)測(cè)。連續(xù)監(jiān)測(cè)EKG、BP、SPO，若BP升高及呼吸加快可提示PCO增高,根據(jù)動(dòng)脈血?dú)鈦?lái)調(diào)整呼吸機(jī)的各參數(shù)。如果停機(jī)前后半小時(shí)測(cè)動(dòng)脈血?dú)饩Ｇ蚁嗖畈淮髸r(shí)，可繼續(xù)停機(jī)。

3.5 加強(qiáng)呼吸道管理是減少肺部感染的重要環(huán)節(jié) 每1～2h給患者翻身叩背一次，鼓勵(lì)咳嗽，采用超聲霧化吸入，直接氣道滴入生理鹽水濕化等方法稀釋痰液，必要時(shí)吸痰，吸痰時(shí)嚴(yán)格無(wú)菌操作，以按需原則決定吸痰時(shí)機(jī)，每次吸痰時(shí)間不超過(guò)15s，吸引壓力不宜過(guò)高以免損傷呼吸道黏膜。并觀察痰液性狀和量，根據(jù)痰培養(yǎng)藥敏試驗(yàn)結(jié)果，選擇抗生素。

3.6 加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持，提供足夠的熱卡和氮源 呼衰患者常因進(jìn)食困難、感染及激素的應(yīng)用使肌肉組織減少，體重下降，而機(jī)械通氣又容易產(chǎn)生呼吸肌失用性萎縮。3.7 呼吸平穩(wěn)，應(yīng)及時(shí)拔除氣管插管 拔管前給予地塞米松5mg，防止喉和氣管黏膜的水腫，拔管前充分吸除氣管內(nèi)分泌物和氣囊上方的滯留物，抽出氣囊內(nèi)氣體后再次吸引氣管內(nèi)分泌物，囑患者深呼吸，于深吸氣末順氣道自然曲度，輕柔迅速地將導(dǎo)管拔出。留置胃管進(jìn)食的患者要暫禁食，必要時(shí)負(fù)壓吸引抽出胃內(nèi)滯留物和氣體，防止嗆咳、反流而導(dǎo)致窒息。

3.8 加強(qiáng)各項(xiàng)基礎(chǔ)護(hù)理 保持口腔清潔，保證充足的睡眠和休息。病室要經(jīng)常開(kāi)窗通風(fēng)，保持一定溫度和濕度，并防止著涼。記錄24h出入量，維持水電解質(zhì)酸堿平衡。不斷評(píng)估患者生理、心理狀況，進(jìn)行健康宣教，制訂并及時(shí)修改護(hù)理計(jì)劃。

4 小結(jié)

隨著人類(lèi)生命價(jià)值的提高，危重病人在醫(yī)療監(jiān)護(hù)和搶救中使用呼吸機(jī)越來(lái)越普遍，護(hù)理人員必須認(rèn)真學(xué)習(xí)，熟練掌握各種呼吸機(jī)的使用方法及使用中病人需要的護(hù)理，要具有高度的責(zé)任感，仔細(xì)觀察，了解病人病情的變化和機(jī)體生理、心理上的需要，只有正確運(yùn)用才能提高呼吸衰竭的搶救成功率，否則反而會(huì)造成不良后果，對(duì)于使用呼吸機(jī)有依賴(lài)性的病人進(jìn)行撤機(jī)時(shí)，必須針對(duì)患者不同的病情特點(diǎn)、心理狀態(tài)和耐受力，制定科學(xué)的護(hù)理計(jì)劃，進(jìn)行身心兩方面的護(hù)理，才能達(dá)到滿(mǎn)意的療效。

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