甘藝

【中圖分類號】R472 【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】B【文章編號】1004-4949(2014)07-0312-02

護(hù)理評估是有計劃、有目的、有系統(tǒng)地收集病人資料的過程，是護(hù)士對病人在入院時和入院前一段時間的身體狀況、心理狀態(tài)以及社會適應(yīng)能力的評估，根據(jù)收集到的資料信息，對護(hù)理對象和相關(guān)事物作出大概推斷，從而為護(hù)理活動提供基本依據(jù)。評估是整個護(hù)理程序的基礎(chǔ)。同時也是護(hù)理程序中最為關(guān)鍵的步驟。目的是為分析、判斷和正確作出護(hù)理診斷或護(hù)理問題提供依據(jù)；建立病人健康狀況的基本資料，通過首診護(hù)士與病人的接觸，增加與病人接觸的時間，密切了護(hù)患關(guān)系，提高了護(hù)理工作滿意度。我科從2013年3月起使用出入院護(hù)理評估單，通過對一千多份護(hù)理評估單使用情況的整理，現(xiàn)將使用出入院護(hù)理評估單的一些心得體會總結(jié)如下。

1 入院護(hù)理評估單內(nèi)容

1.1從整體護(hù)理的觀點(diǎn)出發(fā)，護(hù)士對病人關(guān)心和解決的問題應(yīng)是病人的健康情況以及其對目前健康問題的反應(yīng)，因而入院評估的收集資料應(yīng)包括①一般資料：入院時間、入院方式、入院主要診斷、病人的既往史、過敏史、文化程度、民族習(xí)慣、宗教信仰、資料提供者、社會支持情況，以了解病人角色適應(yīng)過程中的各種問題。②病人的護(hù)理體檢，包括體溫、脈搏、呼吸、血壓情況③病人主要病情：住院主訴和簡要病史、?？企w征、意識狀態(tài)、自理能力、護(hù)理級別、活動情況、皮膚狀況、壓瘡風(fēng)險、跌倒/墜床風(fēng)險、疼痛情況、飲食、睡眠、排便、排尿。④病人心理狀況。⑤病人帶入管道。⑥病人目前的護(hù)理問題。⑦輔助檢查陽性結(jié)果

1.2 出院護(hù)理評估單內(nèi)容

包括出院時間、去向、轉(zhuǎn)歸、現(xiàn)存護(hù)理問題、出院指導(dǎo)。

2應(yīng)用

病人人院后由責(zé)任護(hù)士或值班護(hù)士在 1小時內(nèi)書寫，可選項(xiàng)應(yīng)當(dāng)根據(jù)評估結(jié)果在相應(yīng)項(xiàng)目打鉤，有橫線處根據(jù)評估結(jié)果填寫具體內(nèi)容。出院當(dāng)天由分管護(hù)士進(jìn)行出院評估。

2．1觀察做好護(hù)理體檢應(yīng)在掌握望、觸、叩、聽、嗅等體檢技巧的基礎(chǔ)上，護(hù)士運(yùn)用感官或借助簡單診療器械系統(tǒng)收集健康信息的方法，運(yùn)用眼睛收集健康信息，運(yùn)用手的觸摸感覺判斷病人的某些組織和器官的物理特征，運(yùn)用耳朵辨別病人身體發(fā)出的各種聲音，運(yùn)用嗅覺辨別病人身體或排泄物、分泌物發(fā)出的異常氣味，運(yùn)用這些體檢技巧進(jìn)行體格檢查。體檢要求護(hù)士以整體護(hù)理為框架，收集與護(hù)理有關(guān)的生理資料找出支持護(hù)理診斷的陽性體征。

2．2交談是護(hù)士與病人溝通思想和治療信息的有效方法，有助于獲得可靠、全面的病人健康資料。應(yīng)著重于詢問病人從發(fā)病到人院前出現(xiàn)的各種健康問題的反應(yīng)。在詢問病史前做好自我介紹，溝通感情，建立良好的護(hù)患關(guān)系。包括介紹自己的姓名，及時向病人反饋有關(guān)病情、檢查、治療、康復(fù)等方面的信息，為病人提供心理支持。

2．3資料分析通過詢問病史及做護(hù)理體檢進(jìn)行資料分析，并確定病人的幾個問題。①目前及過去的健康狀況。②目前與過去的心理特征。③對目前疾病狀態(tài)的反應(yīng)。④對治療、護(hù)理的反應(yīng)。⑤確定病人潛在性危險因素，包括現(xiàn)存的和潛在的危險因素，制訂出相應(yīng)的護(hù)理措施，然后按照這些措施實(shí)施護(hù)理活動

3 討論

由于護(hù)士知識水平、認(rèn)知理解能力參差不齊，護(hù)理工作瑣碎繁重，在使用出入院護(hù)理評估單過程中還存在不足，如低年資護(hù)士對?？企w征及護(hù)理問題敘述不能正確表達(dá)、有選項(xiàng)錯誤，漏填，涂改現(xiàn)象，對自理能力、壓瘡風(fēng)險、跌倒/墜床風(fēng)險的評估分值不熟悉，導(dǎo)致病人實(shí)際情況與評估不符，所以要求護(hù)士必須對各項(xiàng)評價指標(biāo)的要求熟悉，理解掌握后方可填寫。

通過使用出入院護(hù)理評估單，護(hù)士能夠正確估計護(hù)理對象是否有現(xiàn)存的或潛在的其他健康問題，針對存在風(fēng)險做好預(yù)防措施，減少護(hù)理安全隱患，避免醫(yī)療糾紛的發(fā)生，同時督促護(hù)士不斷學(xué)習(xí)鞏固基礎(chǔ)知識和?？浦R，提高護(hù)士收集、分析資料的能力，促進(jìn)增加了與病人接觸的時問，避免了護(hù)士不問病史不交流，抄襲醫(yī)師病歷的弊端，同時也密切了護(hù)患關(guān)系，為護(hù)理工作奠定了良好的基礎(chǔ)。