張曉超 張姝 張建東 白潔

【摘要】本文總結(jié)1 例前列腺惡性蠑螈瘤行前列腺根治+膀胱全切+雙側(cè)輸尿管 皮外造口+乙狀結(jié)腸造瘺術(shù)護(hù)理經(jīng)驗(yàn)。主要護(hù)理措施為術(shù)前心理護(hù)理，完善術(shù)前準(zhǔn)備，術(shù)后嚴(yán)密病情觀察，生命體征監(jiān)護(hù)，飲食護(hù)理，引流管及造口護(hù)理，預(yù)防并發(fā)癥發(fā)生，加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理，心理安慰和出院健康指導(dǎo)等。本例患者行手術(shù)治療后，術(shù)后第二日胃腸蠕動(dòng)恢復(fù)，術(shù)后第七日辦理出院。由于該病惡性程度高，該患者于術(shù)后1月余死亡。

【關(guān)鍵詞】前列腺；惡性蠑螈瘤；雙側(cè)輸尿管皮外造口；乙狀結(jié)腸造瘺；護(hù)理

【key words 】Prostate；M alignant Triton Tumor；Bilateral Ureteral Ostomy of Skin；Sigmoid Colostomy；Nursing Care

【中圖分類(lèi)號(hào)】R816.4, 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】B【文章編號(hào)】1004-4949(2014)07-0274-01

惡性蠑螈瘤(m alignant triton tumor，MTT)又稱(chēng)惡性周?chē)陨窠?jīng)鞘瘤伴橫紋肌肉瘤，是一種高度惡性、易復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移、預(yù)后極差的神經(jīng)源性腫瘤； 好發(fā)部位: 四肢、軀干多見(jiàn), 其次為腹膜后和口腔頜面部, 偶爾見(jiàn)于乳房、肺、前列腺等部位［ 1］ 。我科于2013年12月20日收治前列腺惡性蠑螈瘤一例，現(xiàn)將其在住院期間護(hù)理措施總結(jié)如下：

1、病歷摘要

男性患者，29歲。患者于2月（2013年10月12日）余前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)排尿困難，尿線(xiàn)變細(xì)，伴有血精2次，無(wú)血尿、尿急、尿頻及尿痛癥狀，就診于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，行彩超示前列腺大小約5.0*4.1*5.0cm，提示前列腺肥大（考慮前列腺炎），給予口服前列舒通及坦索羅辛藥物治療，效果可，堅(jiān)持服藥1月后自行停藥。半月前（2013年12月2日）無(wú)明顯誘因再次出現(xiàn)排尿困難，尿線(xiàn)變細(xì)，伴有血精1次，無(wú)血尿、尿急、尿頻及尿痛癥狀，再次就診于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，行彩超示前列腺大小約6.0*7.0*7.5cm，實(shí)質(zhì)回聲不均勻，內(nèi)可見(jiàn)多個(gè)無(wú)回聲暗區(qū)，其中較大者大小約2.0*1.4cm,提示前列腺肥大、前列腺回聲異常。建議就診于上級(jí)醫(yī)院，遂于2013年12月20日以前列腺占位入住我科。入院后查血PSA 2.4ug/L，前列腺核磁示前列腺占位累及精囊腺、直腸伴盆腔內(nèi)結(jié)節(jié)影。前列腺穿刺活檢示結(jié)合免疫組生化結(jié)果，符合間葉組織來(lái)源的惡性腫瘤。SPECT檢查示全身骨骼顯像未見(jiàn)明確異常。于2014年1月8日在全麻下行前列腺腫瘤根治+膀胱全切+雙側(cè)輸尿管皮外造口+乙狀結(jié)腸造瘺術(shù)。術(shù)后病理回報(bào)符合伴有橫紋肌肉瘤的惡性周?chē)窠?jīng)鞘膜瘤(惡性蠑螈瘤）?；颊咝g(shù)后恢復(fù)良好，術(shù)后7日辦理出院。術(shù)后25天（2014年2月2日）患者因急性腸梗阻再次就診于我院，普外科給予保守治療后，梗阻無(wú)改善，于2014年2月12日行剖腹探查+小腸造瘺術(shù)，術(shù)后病理示惡性蠑螈瘤。術(shù)后恢復(fù)可，于術(shù)后19天（2014年2月21日）辦理出院。術(shù)后定期隨訪，1月后死亡。

2、護(hù)理

2.1 術(shù)前護(hù)理（1）術(shù)前評(píng)估患者的健康史、身體狀況、心理社會(huì)狀況與患者及家屬交流溝通，說(shuō)明該病的病情、治療和預(yù)后，介紹麻醉方式及手術(shù)過(guò)程，取得家屬的理解與支持，讓家屬有充分的思想準(zhǔn)備，正確認(rèn)識(shí)疾病，樹(shù)立信心并共同配合治療及護(hù)理。術(shù)前訪視患者，消除患者緊張恐懼的心理，積極配合治療。（2）腹部造口前期位置的選定是防止造口并發(fā)癥的重要環(huán)節(jié)，便于造口者術(shù)后護(hù)理，提高造口者的生活質(zhì)量，標(biāo)準(zhǔn)造口位置［2］( 美國(guó)克利夫蘭醫(yī)學(xué)中心) : ①患者能看清楚和便于自我護(hù)理是比較合適的造口位置; ②要利于患者佩戴造口器材，造口位置應(yīng)避開(kāi)瘢痕，皮膚凹陷，皺褶，浸潤(rùn)區(qū)，腰帶處及骨骼隆突處; ③患者應(yīng)該在平臥位、站位、坐位、彎腰等姿勢(shì)下都能看清楚造口部位。（3）腸道準(zhǔn)備: 術(shù)前三天進(jìn)食少渣半流質(zhì)飲食，口服甲硝唑片，諾氟沙星膠囊，術(shù)前1-2日起進(jìn)無(wú)渣流質(zhì)飲食，術(shù)前晚8點(diǎn)以后禁食水，灌腸，清潔腸道。

2.2 術(shù)中護(hù)理（1）調(diào)節(jié)適宜的環(huán)境溫度，保持室溫22℃-24℃?；颊咝g(shù)晨插胃管不適，用干毛巾擦拭患者額頭，使其舒適。進(jìn)入手術(shù)室后陌生的環(huán)境，使其害怕，要盡量減少患者皮膚暴露，增加患者安全感。（2）手術(shù)開(kāi)始前半小時(shí)使用抗生素，靜脈給藥以預(yù)防感染。密切觀察患者有無(wú)輸液反應(yīng)，靜脈有無(wú)滲血滲液。

2.3 術(shù)后護(hù)理

2.3.1 一般護(hù)理 給予全身麻醉術(shù)后常規(guī)護(hù)理，患者取平臥位6h，禁飲食，給予鼻導(dǎo)管吸氧2L/min。持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，重癥監(jiān)護(hù)，記錄出入量，加強(qiáng)呼吸道管理，保持呼吸道通暢。

2.3.2 引流管的護(hù)理

（1） 胃管的護(hù)理由于膀胱全切除+輸尿管造口術(shù)為經(jīng)腹腔手術(shù)，患者術(shù)后極易發(fā)生腹脹，因此需在患者術(shù)前留置胃管，術(shù)后給予患者持續(xù)胃腸減壓。留置胃管期間，給予患者口腔護(hù)理2次/日，觀察并記錄胃液引流量、顏色和性質(zhì)，每班記錄置管長(zhǎng)度，防止胃管脫出；胃管應(yīng)在患者腸蠕動(dòng)恢復(fù)、肛門(mén)排氣后拔除。該患者于術(shù)后2ｄ拔除胃管。

（2）雙側(cè)盆腔引流管的護(hù)理膀胱全切除+輸尿管造口術(shù)后，盆腔內(nèi)存在較大的空腔，局部可有積液，于盆底放置引流管，可及時(shí)引流積液，減少盆腔感染。術(shù)后注意引流管妥善固定，定時(shí)由上至下擠捏引流管以保持引流通暢，觀察引流液的顏色和性狀及量，引流袋應(yīng)低于引流管的出口，防止逆流引起逆行感染。盆腔引流管于術(shù)后3-5天向外拔出2cm左右，觀察引流管的顏色和性狀及量，于術(shù)后7d拔除，無(wú)感染等并發(fā)癥發(fā)生［ 4］。

2.3.3標(biāo)準(zhǔn)化的造口護(hù)理: ①準(zhǔn)備好用物，患者信息核對(duì)無(wú)誤。②要評(píng)估患者，囑患者30分鐘內(nèi)不可以飲水。③協(xié)助患者取舒適的體位，必要時(shí)給予屏風(fēng)遮擋。清洗周?chē)つw，并觀察造口周?chē)\(yùn)是否良好，造口皮膚有無(wú)紅腫、破潰，造口處水腫是正?，F(xiàn)象，一般6-8周逐漸消退,造口理想高度應(yīng)高出皮1-2cm。④造口分為圓形、橢圓形或者不規(guī)則形，使用造口尺測(cè)量造口大小，選擇適合的造口底盤(pán)。將底盤(pán)稍剪大點(diǎn), 和黏膜之間稍空一些約為1-2mm, 避免底盤(pán)緊壓黏膜, 加重黏膜缺血, 同時(shí)也便于換藥。在造口周?chē)つw均勻涂上皮膚保護(hù)劑，面積要同造口底盤(pán)大小，再涂上造口粉，最后在底盤(pán)皮膚面涂上防漏膏，將底盤(pán)對(duì)準(zhǔn)造口，自上而下粘貼底盤(pán)，自中心向外環(huán)狀按壓底盤(pán)，使底盤(pán)與皮膚結(jié)合牢固。 ⑤將造口袋的底部與底盤(pán)扣緊 ，向上輕拉造口袋，壓向腹部，沿著造口袋連接環(huán)在其左、右兩點(diǎn)向腹部輕壓，當(dāng)聽(tīng)到“咔嗒”聲，說(shuō)明袋子和底盤(pán)扣好。⑥粘貼好造口袋后囑患者要用手輕壓底盤(pán)，待底盤(pán)固定好后松開(kāi)。

（1）雙側(cè)輸尿管皮膚造口管的護(hù)理：①術(shù)后密切觀察輸尿管皮膚造口乳頭的血運(yùn)情況，正常的造口外觀為粉紅色、濕潤(rùn), 如同我們的口腔黏膜, 突出皮膚1 ～ 2 cm , 皮膚和黏膜連接處縫合緊密，如果是灰暗并且發(fā)紺，應(yīng)立即通知醫(yī)生處理。觀察顏色及有無(wú)回縮、水腫、尿外滲等現(xiàn)象。②術(shù)后可接泌尿造口袋，造口袋要求每3天更換一次，造口底盤(pán)要求每周更換一次。第1次更換造口袋及底盤(pán)護(hù)士給予示范，指導(dǎo)患者及家屬學(xué)習(xí)，更換造口袋時(shí)注意固定好皮外造口管，防止脫出，換袋時(shí)間以早晨未進(jìn)食前或進(jìn)食飲水后2小時(shí)為宜，以減少換袋過(guò)程中尿液排出影響造口底盤(pán)及造口袋的固定；第2次更換造口袋及底盤(pán)要求家屬參與，護(hù)士指導(dǎo)； 第3次更換造口袋及底盤(pán)患者參與，護(hù)士評(píng)估患者及家屬更換造口袋技巧的掌握情況，直到實(shí)現(xiàn)自我護(hù)理造口［ 5］。該患者由于造口較多，使用輸尿管皮外造口管接無(wú)菌抗返流引流袋，造口管要求每月更換一次，無(wú)菌引流袋要求每周更換一次，如有滲漏應(yīng)隨時(shí)更換。

（2）留置乙狀結(jié)腸造瘺口的護(hù)理：手術(shù)后要保持敷料干燥嚴(yán)格造口管理 。術(shù)后第2-3天待腸蠕動(dòng)恢復(fù)可以開(kāi)放造口, 如有糞便溢出, 用紙巾輕輕擦凈后需要用生理鹽水棉球或紗布擦凈造口及周?chē)つw。每天按時(shí)消毒造口及周?chē)つw后, 再用生理鹽水棉球擦凈消毒液, 涂上濕潤(rùn)燒傷膏, 烤燈照射15 min 后, 用無(wú)菌紗布覆蓋造口, 早晚各1 次［ 6］。如發(fā)現(xiàn)患者床鋪有污染要及時(shí)更換。造口袋要求每3天更換一次，造口底盤(pán)要求每周更換一次，如有滲漏應(yīng)隨時(shí)更換。

2.3.4預(yù)防并發(fā)癥①出血前列腺根治+膀胱全切+雙側(cè)輸尿管皮外造口+乙狀結(jié)腸造瘺術(shù)創(chuàng)傷大，手術(shù)后極易發(fā)生出血。應(yīng)密切觀察病人生命體征，嚴(yán)密觀察傷口出血情況，若病人出現(xiàn)血壓下降、脈搏加快、引流管內(nèi)引出鮮血，應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)師處理。②感染治療護(hù)理時(shí)應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作原則，遵醫(yī)囑使用抗生素，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患者體溫變化。③尿瘺主要表現(xiàn)為盆腔引流管引流出尿液、切口部位引流出尿液，病人體溫升高、腹痛、白細(xì)胞升高等感染跡象。主要的護(hù)理措施有：囑患者取半臥位，合理使用抗生素，保持各引流管通暢。④造口周?chē)ぱ讋⒑２ǎ?］指出，腸造口周?chē)ぱ资悄c造口術(shù)后最常見(jiàn)的并發(fā)癥，不僅引起患者疼痛、周?chē)つw感染，還會(huì)使患者心理壓力增加，日常生活受到影響；腸造口周?chē)つw潰瘍也會(huì)導(dǎo)致造口器具滲漏，影響患者個(gè)人自信心，容易導(dǎo)致社會(huì)孤立。因此，為預(yù)防造口周?chē)ぱ祝晒Φ厥占c造口處排出的糞便。

2.3.5飲食指導(dǎo)術(shù)后早期患者禁食，在遵醫(yī)囑維持腸外營(yíng)養(yǎng)的基礎(chǔ)上，加強(qiáng)口腔護(hù)理，并注意觀察患者有無(wú)腹脹、腹痛。待患者胃腸功能恢復(fù)即肛門(mén)排氣后方可進(jìn)食。進(jìn)食應(yīng)從米湯或溫開(kāi)水開(kāi)始，若患者無(wú)腹部不適，改為流質(zhì)飲食，少量多餐，循序漸進(jìn)；若患者仍無(wú)腹部不適，改為全流質(zhì)飲食，逐漸過(guò)渡到半流質(zhì)飲食，最后到普食。

2.4 出院指導(dǎo)①由于手術(shù)改變的患者正常的排便排尿途徑，需要終生佩戴造口袋，破壞患者原有的生活方式，所以要做好心理護(hù)理及指導(dǎo)，使其盡快像正常人愉快的生活。②指導(dǎo)患者注意休息，生活規(guī)律，多吃新鮮水果和蔬菜，補(bǔ)充維生素C 以提高小便酸性，減少感染幾率，應(yīng)盡量多吃高蛋白、高熱量、高維生素易消化飲食，增強(qiáng)機(jī)體抵抗力。防止腹瀉，如發(fā)生腹瀉，服用止瀉劑，必要是給予靜脈輸液。③根據(jù)自身體力適當(dāng)運(yùn)動(dòng)，增強(qiáng)體質(zhì)，避免勞累、受涼、感染、劇烈運(yùn)動(dòng)、情緒激動(dòng)，避免經(jīng)常提舉重物引起切口疝，做好造口自我護(hù)理。④洗澡時(shí)底盤(pán)與皮膚之間涂上一層防水膠，可取下造口袋，如用造口袋覆蓋造口洗澡后應(yīng)更換新的造口袋。⑤指導(dǎo)患者因該病復(fù)發(fā)率較高，應(yīng)嚴(yán)密復(fù)診。

3、小結(jié)

前列腺惡性蠑螈瘤行前列腺腫瘤根治+膀胱全切+雙側(cè)輸尿管皮外造口+乙狀結(jié)腸造瘺術(shù)，手術(shù)創(chuàng)面大，且造口改變生理狀態(tài)，對(duì)生活質(zhì)量產(chǎn)生重大影響。術(shù)前做好心理護(hù)理，完善術(shù)前準(zhǔn)備，術(shù)后嚴(yán)密觀察生命體征變化、切口有無(wú)滲血及滲液，做好引流管及造口的護(hù)理，預(yù)防并發(fā)癥發(fā)生，是手術(shù)成功和患者康復(fù)的重要因素。護(hù)理人員也應(yīng)不斷積累臨床經(jīng)驗(yàn)，提高造口護(hù)理技能，指導(dǎo)患者及家屬學(xué)會(huì)自我護(hù)理，以提高生活質(zhì)量。

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