王永紅 陳瑤

【摘要】目的 探討動脈栓塞介入治療在孕中期胎盤前置狀態(tài)終止妊娠中的可行性、安全性和臨床療效。 方法采用Sedinger技術對28例孕中期胎盤前置狀態(tài)患者進行選擇性動脈栓塞術，術前后應用依沙吖啶羊膜腔內引產術，并口服米非司酮輔助治療，必要時剖宮取胎。 結果28例患者中，加用藥物引產者26例，23例經陰道順利娩出胎兒，2例行鉗夾術，陰道引產成功率96.15%；1例引產過程中出血多改行剖宮取胎。2例介入治療后直接行剖宮取胎，1例因胎盤穿透性植入到部分膀胱而行膀胱修補及子宮切除術，3例剖宮取胎者均合并胎盤植入。結論動脈栓塞介入治療用于孕中期胎盤前置狀態(tài)終止妊娠中的止血效果肯定，是一種可行的、安全的、微創(chuàng)的、有效的方法，為保留子宮及生育功能創(chuàng)造了條件。

【關鍵詞】動脈栓塞；胎盤前置狀態(tài)；終止妊娠；依沙吖啶

【中圖分類號】R734 【文獻標識碼】B【文章編號】1004-4949(2014)07-0174-01

孕中期胎盤前置狀態(tài)患者因各種原因，尤其是陰道流血難以控制危及孕婦生命，胎兒難以存活者，需終止妊娠，若經陰道分娩往往易導致嚴重的產時、產后大出血。如何減少終止妊娠前后出血，減少患者創(chuàng)傷，保留子宮及生育功能就成為產科醫(yī)生亟待解決的問題。我院在孕中期胎盤前置狀態(tài)終止妊娠中應用選擇性動脈栓塞介入治療取得較好效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料

2010年12月1日至2013年3月1日，我院產科共收治孕中期胎盤前置狀態(tài)因各種原因需終止妊娠患者共28例，其中計劃外妊娠9例，保胎失敗8例，反復陰道流血放棄保胎6例，胎兒畸形4例，死胎1例。平均年齡31.3歲（22~39歲），平均孕周22.5周（15~27周），平均孕次3.9次，其中26人多次妊娠，僅2人為初次妊娠，最多孕次達9次，平均產次1.07次，有剖宮產術史者13人，其中2例有兩次剖宮產術史。B超檢查均提示胎盤部分或完全覆蓋宮頸內口。其中3例患者產前彩超提示“胎盤植入”，5例患者術后病檢為胎盤植入。

1.2 方法

1.2.1 終止妊娠方法26例采取動脈栓塞介入治療加藥物引產，其中有17例先給予米非司酮50mg，口服，兩次/天，共兩天；羊膜腔內注射依沙吖啶100mg，12小時內行選擇性動脈栓塞術；9例先行選擇性動脈栓塞術，再行羊膜腔內注射依沙吖啶引產。2例因合并胎盤植入，患者要求采取動脈栓塞術后直接剖宮取胎，故行選擇性動脈栓塞術后24小時內行剖宮取胎。

1.2.2 動脈栓塞方法采用Sedinger技術穿刺右側股動脈，置入子宮動脈造影導管超選擇進入需要栓塞的子宮動脈血管，在動脈數(shù)字減影血管造影（IADSA）透視下，進行血管造影，證實進入靶血管后（見圖1），再將直徑1～2mm明膠海綿顆粒+造影劑混勻后電視監(jiān)視下緩慢注入栓塞子宮動脈。再次行髂內動脈造影，顯示栓塞效果；如不滿意，則用鋼絲彈簧圈封堵子宮動脈口，至血流停止（見圖2）。必要時追加明膠海綿顆粒栓塞發(fā)自髂內動脈的供應子宮的異常動脈分支，甚至是明膠海綿條栓塞髂內動脈。術畢穿刺點加壓包扎，鹽袋壓迫6小時，右下肢制動24小時。

圖2 動脈栓塞介入治療后

1.2.3 觀察指標及術后處理栓塞術后監(jiān)測穿刺點滲血滲液情況、雙下肢足背動脈搏動及皮膚溫度、色澤、觸覺改變情況。注意局部衛(wèi)生，觀察生命體征（體溫、脈搏、呼吸、血壓）、腹痛、陰道流血量、胎兒及其附屬物排出情況。疼痛劇烈者給予口服曲馬多緩釋片、肌注哌替啶緩解疼痛，必要時給予退熱、抗感染等對癥支持治療。

2結果

2.1臨床療效28例患者中加用藥物引產者26例，23例經陰道順利娩出胎兒，2例行鉗夾術，藥物引產陰道分娩成功率96.15%。人工剝離胎盤7例，術后清宮5例，兩例術后診斷胎盤植入，給予藥物化療后在宮腔鏡下行清宮術及局部電切術（其中1例）。陰道分娩者從引產至胎兒娩出時間平均53.2小時,胎兒娩出至產后24小時陰道流血平均130.5ml。1例因引產宮縮發(fā)動后陰道流血多達1000ml改行剖宮取胎，術中診斷穿透性胎盤植入，達膀胱漿膜層，術中行子宮局部切除及修補術，給予宮腔紗條填塞，術后24小時取出順利。2例介入治療后直接剖宮取胎者均為兇險型前置胎盤，術中證實合并胎盤植入，1例因胎盤穿透膀胱達膀胱肌層，術中行膀胱修補及子宮全切除術。5例胎盤植入者術后均經病檢證實。

2.2術后并發(fā)癥及不良反應選擇性動脈栓塞治療患者術后均有不同程度下腹脹痛，腹痛劇烈，難以忍受8例，經鎮(zhèn)痛治療后好轉；體溫＞38℃11例，經解熱鎮(zhèn)痛及抗感染治療后好轉；臀部疼痛者8例，3～5天自行緩解；右下肢不適6例，1周～1月緩解。

3 討論

3.1選擇性動脈栓塞介入治療的可行性既往孕中期胎盤前置狀態(tài)，尤其是完全性胎盤前置，因各種原因需要終止妊娠，多采取剖宮取胎，孕婦損傷大，術中、術后出血及子宮切除風險明顯增加。如何改進引產方案，防范產前、產時、產后出血，改善患者預后，是產科醫(yī)師面臨的挑戰(zhàn)。近幾年，介入治療在婦產科領域的應用發(fā)展較快［1-2］，且多項研究均證實［3-4］：盆腔血管臟支之間，臟支與壁支之間存在豐富的吻合支，子宮的供血動脈主要為子宮動脈，但亦有少量的血液來自側枝循環(huán)到達毛細血管床以維持子宮的血液供應。我院采用顆粒直徑1~ 2mm 可吸收的新鮮明膠海綿短效栓塞劑, 僅阻塞子宮動脈末梢以上的管腔, 而不阻塞毛細血管網，因此僅使子宮供血減少，子宮動脈壓力減低，血流速度減慢，有利于血栓形成，快速有效阻斷子宮動脈，阻止和防止子宮出血，栓塞的血管在2 周至3 個月間就能再通，故不影響子宮卵巢的血供，也不影響內分泌與生育功能［5-6］，因此是可行的一種治療方法。

3.2選擇性動脈栓塞介入治療的安全性選擇性動脈栓塞術術后并發(fā)癥及不良反應是我們應該關注的問題。我院28例患者栓塞術后均有不同程度下腹脹痛，部分還有臀部疼痛及右下肢不適，大多不需特殊處理均能自行緩解?？紤]與栓塞術后子宮和部分盆腔組織缺血、缺氧，釋放致疼物質有關，另子宮平滑肌缺血缺氧亦可引起反射性子宮收縮。盧增新［7］等認為發(fā)熱與栓塞后臟器釋放壞死組織的致熱物質和壞死組織的吸收熱有關。另外我們認為應嚴密監(jiān)測感染征象，尤其是反復陰道流血患者，可能亦同時存在感染方面的因素，本院11例術后發(fā)熱患者均有反復陰道流血病史，其中7例為保胎失敗者，所以必要時應加強抗感染治療。另文獻報道動脈栓塞介入治療后有穿刺部位血腫、感染、組織損傷、急性下肢動脈栓塞和一些罕見的放射病等［8-9］，在我院暫未出現(xiàn)?？赡芘c介入技術日趨成熟，栓塞材料日益改進，能夠成功超選栓塞所需動脈有關。另外我們注意加強術中無菌操作，術后穿刺點局部加壓包扎，右下肢制動及加強術后監(jiān)測和護理也起到一定的防范作用。

3.3選擇性動脈栓塞介入治療的有效性我院將選擇性動脈栓塞介入治療納入孕中期胎盤前置狀態(tài)終止妊娠的引產方案中。子宮動脈栓塞介入治療后因缺血、缺氧致妊娠子宮收縮；胎盤血流阻斷、缺血、胎兒死亡，從而誘發(fā)和促進流產，加強藥物引產效果。對于引產前陰道流血多，危急生命者，亦能起到即時止血及減少產時、產后出血的作用，為陰道分娩及保留子宮創(chuàng)造了條件。本院28例患者中動脈栓塞介入治療加藥物引產陰道分娩成功率96.15%，與文獻報道基本相符［10-11］。但在引產的過程中仍應注意嚴密觀察。本院在行介入治療中發(fā)現(xiàn)，子宮血供來源豐富，尤其合并胎盤植入者，除子宮動脈增粗、迂曲外，亦有直接來自髂內動脈或來自臀下動脈及陰部內動脈大的供血支，術前出血者可見局部造影劑明顯外溢。因子宮血管變異、兇險型前置胎盤合并胎盤植入等原因，仍有引產失敗及必要時需行子宮切除術。所以術前應仔細評估患者病情，與患者及家屬充分溝通，引產過程中應嚴密監(jiān)測，必要時及時更改治療方案。

綜上所述，動脈栓塞介入治療用于孕中期胎盤前置狀態(tài)終止妊娠中的止血效果肯定，是一種可行的、安全的、微創(chuàng)的、有效的方法，為保留子宮及生育功能創(chuàng)造了條件，值得臨床推廣。

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