王華

【摘要】目的：探討持續(xù)負(fù)壓吸引技術(shù)(VSD)在大面積皮膚軟組織缺損修復(fù)中應(yīng)用。方法：對 23 例有大面積皮膚軟組織缺損的患者采用持續(xù)負(fù)壓吸引技術(shù)(VSD)。結(jié)果23 例患者創(chuàng)面肉芽生長新鮮，可以游離植皮或皮瓣手術(shù)創(chuàng)面修復(fù)。結(jié)論持續(xù)負(fù)壓吸引技術(shù)引能夠促進(jìn)創(chuàng)面的愈合，減少創(chuàng)面污染，患者痛苦少，且減輕務(wù)人員工作量。

【關(guān)鍵詞】持續(xù)負(fù)壓吸引；大面積皮膚軟組織缺損

【中圖分類號】R47 【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】B【文章編號】1004-4949(2014)07-0172-01

大面積皮膚軟組織缺損，常合并神經(jīng)、肌腱、血管等重要組織外露，臨床治療非常棘手。2009年7月至2013年3月，我科對員23例大面積皮膚軟組織缺損患者采用持續(xù)負(fù)壓吸引技術(shù)(VSD)治療后植皮術(shù)或皮瓣修復(fù)，有很好的臨床效果，報(bào)道如下

1 病例選擇

23例患者中男13例，女10例，年齡在17歲至65歲之間，其中車禍傷15例，熱壓傷5例，慢性骨髓炎3例。手部傷5例、小腿傷8例、足部輾挫傷4例、前臂輾挫傷2例、大腿壓砸傷1例)、骶尾部和臀部褥瘡1例。創(chuàng)面面積4*4至20*20厘米。所選擇病例術(shù)前評估患者病情，排除嚴(yán)重顱腦損傷，胸腹腔臟器損傷、出血。

2 材料

持續(xù)負(fù)壓吸引材料為武漢維斯第醫(yī)用科技有限公司生產(chǎn)

3 方法

上肢選擇臂叢加強(qiáng)化麻醉，下肢選擇硬膜外麻醉。術(shù)區(qū)準(zhǔn)備：麻醉成功后，以足量雙氧水、生理鹽水反復(fù)沖洗傷口，以絡(luò)合碘消毒劑消毒，鋪巾，徹底清除傷口內(nèi)雜質(zhì)及壞死的皮膚軟組織，再次以大量雙氧水及生理鹽水反復(fù)沖洗傷口，更換手套及器械，固定損傷的骨與關(guān)節(jié)，探查重要的血管、神經(jīng)、肌腱損傷，盡量修復(fù)，若重要的血管、神經(jīng)、肌腱嚴(yán)重毀損、挫傷，難以修復(fù)，應(yīng)用縫合線捆扎標(biāo)記。盡量將外露的骨質(zhì)、肌腱、血管、神經(jīng)以軟組織覆蓋，如果骨質(zhì)外露難以以軟組織覆蓋，可用細(xì)鉆頭在骨質(zhì)鉆孔，并將骨質(zhì)表面做成粗糙面，根據(jù)創(chuàng)面大小選擇不同規(guī)格的持續(xù)負(fù)壓吸引材料，覆蓋充分，消滅死腔，創(chuàng)面完全覆蓋后將材料與傷口創(chuàng)緣間斷縫合，以醫(yī)用75%酒精將術(shù)區(qū)皮膚脫碘，應(yīng)用半透膜包扎，包扎范圍應(yīng)在創(chuàng)緣厘米米以上。根據(jù)引流管的數(shù)量安裝三通管，注意最終三通管合并為2個(gè)出口，其中1個(gè)接負(fù)壓吸引，另外一個(gè)暫時(shí)封閉，留待沖洗時(shí)開放，檢查負(fù)壓應(yīng)用負(fù)壓吸引裝置是否漏氣，進(jìn)行持續(xù)負(fù)壓吸引，壓力保持在30kpa。術(shù)后常規(guī)每日應(yīng)用生理鹽水沖洗，應(yīng)用廣譜抗生素24小時(shí)，營養(yǎng)支持，觀察患者生命體征，如果體溫高于38.5℃，取沖洗液行細(xì)菌培養(yǎng)加藥敏試驗(yàn)，根據(jù)藥敏試驗(yàn)結(jié)果及時(shí)調(diào)整應(yīng)用敏感抗生素，經(jīng)7-10天去除持續(xù)負(fù)壓吸引裝置。

結(jié)果

本組23例大面積皮膚軟組織缺損病例，經(jīng)VSD治療，肉芽組織生長良好，顏色鮮紅

無感染跡象。

討論大面積皮膚及軟組織缺損常合并嚴(yán)重創(chuàng)傷，傷口污染重，同時(shí)合并肌腱、骨骼等深部組織外露，臨床上治療比較困難。傳統(tǒng)的治療方法為凡士林紗布或無菌敷料覆蓋創(chuàng)面，其創(chuàng)面為開放創(chuàng)面，根據(jù)傷口伸出情況每日換藥，創(chuàng)傷急性期以及傷口感染的情況下?lián)Q藥次數(shù)可能為一天多次，對于一些乙型肝炎、HIV攜帶者等需要隔離的病人，醫(yī)療護(hù)理工作量非常繁重，同時(shí)對于患者以及家屬來說，心里壓力非常大，待創(chuàng)面肉芽組織生長良好，觸之即出血后再考慮游離植皮或皮瓣修復(fù)術(shù)。凡士林紗布可保持創(chuàng)面濕潤，有限隔離空氣污染，可是無法保持引流通暢，容易紗布下積液，從而增加了感染幾率。

持續(xù)負(fù)壓吸引技術(shù)(VSD) 中的醫(yī)用敷料俗稱“人工皮”，白色，質(zhì)地柔軟而富有彈性，抗張力性強(qiáng)，其內(nèi)密布大量彼此貫通的、直徑為0.2—1.0mm的細(xì)小孔隙，具有強(qiáng)烈的毛細(xì)虹吸作用，內(nèi)部含有多側(cè)孔引流管，同時(shí)又能有利于創(chuàng)面即時(shí)生成的細(xì)小壞死組織及時(shí)排除體外，并且有極好的可塑性。該材料對人無毒性，無組織刺激性，無免疫活性，無皮膚致敏性。1992年德國ULM大學(xué)Fleischman博士首創(chuàng)并在骨科中廣泛應(yīng)用。1994年由裘華德教授率先將VSD技術(shù)引進(jìn)中國，并大力推廣。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，創(chuàng)面迅速清潔，肉芽組織明顯增生，創(chuàng)面感染率顯著降低。VSD有以下作用：①改善創(chuàng)面血液循環(huán)；②產(chǎn)生的機(jī)械應(yīng)力可促進(jìn)修復(fù)細(xì)胞增殖，加速創(chuàng)面肉芽組織生長；③可引流炎性滲液，減輕創(chuàng)面組織水腫；④促進(jìn)壞死組織和細(xì)菌清除，還能降低創(chuàng)面中免疫蛋白酶活性，增加纖維連結(jié)蛋白含量，處理創(chuàng)面時(shí)，可以將將創(chuàng)面由開放變?yōu)殚]合創(chuàng)面；保持傷口引流通暢，減少機(jī)體組織對毒性產(chǎn)物的重吸收；促進(jìn)了局部的血液循環(huán)，刺激肉芽組織生長，加快創(chuàng)面血管及肉芽組織生成，提高患者的舒適度和滿意度。必須建立在有良好血運(yùn)的軟組織床上，如果軟組織血運(yùn)不良（如肌腱），刺激肉芽組織生長的功能失效，故對骨外露較大者選擇筋膜瓣翻轉(zhuǎn)等方式覆蓋外露骨，小的骨外露創(chuàng)面可用細(xì)鉆頭在骨骼上打孔并將骨質(zhì)表面以骨鑿做成粗糙表面。治療較大面積的骨外露中能夠促進(jìn)創(chuàng)面的愈合，較少發(fā)生創(chuàng)面再次污染，為二期手術(shù)治療創(chuàng)造良好的軟組織條件。 保持引流通暢非常重要，良好的密封是保證引流效果的關(guān)鍵，也是整個(gè)操作中的難點(diǎn)，每個(gè)創(chuàng)面都不盡相同，密封時(shí)應(yīng)根據(jù)具體情況靈活掌握。 使用期間需經(jīng)常觀察負(fù)壓是否在規(guī)定的范圍內(nèi)；材料是否有塌陷、變硬、鼓起；引流管管形是否存在；有無大量新鮮血液或組織液被吸出。 對于創(chuàng)面比較小、受傷時(shí)間比較短、污染輕的患者不應(yīng)盲目使用，爭取徹底清創(chuàng)后一期閉合創(chuàng)面，以減輕患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)、縮短住院時(shí)間，為盡大可能恢復(fù)功能創(chuàng)造條件。