侯俊峰

【中圖分類號(hào)】R657.42 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】B【文章編號(hào)】1004-4949(2014)07-0149-02

膽石病的發(fā)生是由于膽道結(jié)構(gòu)發(fā)生變異所導(dǎo)致，在多種致病因素干預(yù)下易誘發(fā)膽道出現(xiàn)結(jié)石［1］。膽道疾病中膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石在臨床中非常普遍，隨著微創(chuàng)操作技術(shù)的提高和微創(chuàng)理念的進(jìn)一步深入人心,針對(duì)該疾病的治療手段也逐漸從傳統(tǒng)的開(kāi)放手術(shù)向腹腔鏡下膽囊切除+膽總管探查術(shù)（LC+LCBDE）過(guò)渡，并最終被腹腔鏡下膽囊切除結(jié)合十二指腸鏡下取石（LC+ERCP+EST）這一更加“微創(chuàng)化”的治療方案所替代。本研究觀察了2005年1月～2010年1月在涉縣醫(yī)院行住院治療的膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石患者120例患者，,對(duì)膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石患者行內(nèi)鏡逆行胰膽管造影術(shù)( ERCP)成功后行十二指腸乳頭括約肌切開(kāi)（EST）并取石，隨后進(jìn)行腹腔鏡下膽囊切除術(shù)（LC），療效滿意?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1資料和方法

1．1臨床資料

2005年1月～2010年1月,本院采用LC+ERCP+EST治療膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石患者120 例,其中男75例,女45例;年齡25~82歲,平均56歲。術(shù)前經(jīng)影像學(xué)資料均已確診為膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石。其中12例有上腹部手術(shù)史,6例伴有重癥膽管炎(AOSC)，3例伴有急性胰腺炎。主要表現(xiàn)為上腹部疼痛或不適，黃疸，伴發(fā)熱、惡心、嘔吐、皮膚瘙癢等。隨機(jī)分成治療組與對(duì)照組，每組各60例。兩組患者在性別、年齡、既往史、伴隨疾病等方面進(jìn)行比較，無(wú)顯著差異，具有可比性（p＞0.05）。

1．2方法

1.2.1 治療組：

在行十二指腸鏡逆行胰膽管造影檢查( ERCP)前1天進(jìn)食低脂流質(zhì)飲食,前6小時(shí)禁食水。然后用取石網(wǎng)籃、取石球囊取出肝內(nèi)外膽管內(nèi)的結(jié)石。對(duì)于直徑超過(guò)1cm的結(jié)石可在EST后通過(guò)網(wǎng)籃機(jī)械碎石取石。操作結(jié)束前再次推注造影劑攝片，確定無(wú)結(jié)石殘留后放置鼻膽管引流( ENBD)。術(shù)后24小時(shí)禁食,監(jiān)測(cè)有無(wú)便血和血淀粉酶情況，適當(dāng)應(yīng)用抗生素。術(shù)后擇期行腹腔鏡膽囊切除術(shù)(LC) 。ERCP+EST失敗的患者，視失敗原因擇期或急診行LC+LCBDE，同時(shí)結(jié)合術(shù)中電子膽道鏡取盡結(jié)石。LC+LCBDE失敗的患者應(yīng)及時(shí)中轉(zhuǎn)行傳統(tǒng)開(kāi)腹膽囊切除+膽總管探查術(shù)。LC+LCBDE和傳統(tǒng)開(kāi)腹膽囊切除+膽總管探查術(shù)在膽總管切開(kāi)取石后，均應(yīng)常規(guī)留置T 管至少2月，這樣既可以避免形成膽瘺和膽管狹窄，同時(shí)對(duì)殘留或復(fù)發(fā)結(jié)石還可通過(guò)竇道采用膽道鏡取石。

1.2.2 對(duì)照組：

患者行全身麻醉后，沿右肋緣下行斜行切口或在右上腹沿腹直肌采取縱行切口，開(kāi)腹后，膽囊給予順行或逆行切除后，隨即行膽管探查術(shù)，結(jié)石取出后在按照常規(guī)程序行膽道鏡復(fù)查以確認(rèn)膽管無(wú)殘留結(jié)石，隨后行T管引流術(shù)。

1.3 觀察指標(biāo)

分別記錄兩組患者術(shù)后的成功率以及成功術(shù)后出現(xiàn)并發(fā)癥的發(fā)生率。

2.結(jié)果

2.1治療組與對(duì)照組分別在成功率、并發(fā)癥發(fā)生率等方面進(jìn)行比較，差異顯著，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （p＜0.05）見(jiàn)表1

表1 兩組患者在成功率、并發(fā)癥發(fā)生率等方面的比較n(%)

組別 例數(shù) 成功率 并發(fā)癥發(fā)生率治療組 60 56/60（93.33） 2/56（3.57）觀察組 60 52/60（86.67） 7/52（13.46）P值 p＜0.05 p＜0.052.2 并發(fā)癥分析：

①治療組：有2例術(shù)后發(fā)生了明顯的并發(fā)癥，其中1例術(shù)后24小時(shí)內(nèi)發(fā)生括約肌切口處出血，表現(xiàn)為便血200 ml；1例發(fā)生了急性胰腺炎，表現(xiàn)為腹部脹痛不適，查血淀粉酶輕度增高。均通過(guò)保守治療后好轉(zhuǎn)痊愈, 無(wú)死亡病例。②對(duì)照組：有7例術(shù)后發(fā)生了明顯的并發(fā)癥，其中3例出現(xiàn)殘余結(jié)石，2例出現(xiàn)切口感染，1例出現(xiàn)急性胰腺炎，表現(xiàn)為腹部脹痛不適，查血淀粉酶輕度增高，1例出現(xiàn)膽漏。

3討論

目前，針對(duì)膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石的外科處理方式在基層醫(yī)院多采用, LC 前后利用ERCP 和EST 取石。該方法創(chuàng)傷小,不傷及膽道；重復(fù)性好,可反復(fù)多次取石，不受多次手術(shù)后膽道周?chē)尺B和患者年老體弱的限制；其不足之處在于ERCP和EST本身的并發(fā)癥和技術(shù)局限性以及較昂貴的費(fèi)用。并發(fā)癥主要包括EST導(dǎo)致的消化道出血，插鏡過(guò)程中導(dǎo)致的消化道穿孔，反復(fù)插管所致的急性胰腺炎，以及Oddi 括約肌炎性水腫狹窄、功能失調(diào)和膽管炎等［4］。一般來(lái)說(shuō)［,5］，在術(shù)后24小時(shí)內(nèi)發(fā)生；ERCP本身的局限性包括，患者不能耐受插鏡，既往腹腔手術(shù)史致插鏡失敗，解剖變異和病理變異導(dǎo)致的插管失敗等。此外，費(fèi)用較其他術(shù)式高也限制了其廣泛應(yīng)用。

總體來(lái)說(shuō)，LC+ERCP+EST成功率在93.33%以上，已成為治療膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石的一種最理想方法，有望在不久的將來(lái)成為治療該病的“金標(biāo)準(zhǔn)”。本組60例患者共發(fā)生并發(fā)癥2例, 占全部病例的3.33%，與文獻(xiàn)報(bào)道相仿,表現(xiàn)為便血和急性胰腺炎，無(wú)死亡率病例。

綜上所述，運(yùn)用腹腔鏡與十二指腸鏡聯(lián)合在膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石癥的患者進(jìn)行治療，其療效顯著，有效降低并發(fā)生的發(fā)生率，具有較好的臨床推廣價(jià)值。

參考文獻(xiàn)

［1］.秦明放,范君度,魯煥章. 經(jīng)內(nèi)鏡微創(chuàng)治療膽總管結(jié)石1200 例［J］ . 中華消化內(nèi)鏡雜志,1999,16(2):98.

［2］.潘耀振,孫誠(chéng)誼,李鑄等.腹腔鏡聯(lián)合十二指腸鏡治療膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石［J］.貴陽(yáng)醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào),2009,34(3):319-320.DOI:10.3969/j.issn.1000-2707.2009.03.023.

［3］.楊紅旗,方道連,馬祖勝等.十二指腸鏡聯(lián)合腹腔鏡與單獨(dú)腹腔鏡治療膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石的對(duì)比觀察［J］.中華消化內(nèi)鏡雜志,2009,26(8):432-433.DOI:10.3760/cma.j.issn.1007-5232.2009.08.016.