周赟 蔣林 石浪滔 蔣成明 向偉能 唐燁

【摘要】目的：探討頸椎前路手術(shù)腦脊液漏的機(jī)制及防治措施。方法：回顧性分析對(duì)2010年4月-2013年10月所行157例頸椎前路手術(shù)所發(fā)生7例腦脊液漏臨床資料進(jìn)行分析總結(jié)。結(jié)果：術(shù)中均采用明膠海綿、人工硬脊膜配合生物蛋白膠填塞封堵處理，放置引流，嚴(yán)密縫合各層，術(shù)后頭高腳低位，配合藥物及腰椎穿刺引流等對(duì)癥處理。術(shù)后2例患者無(wú)腦脊液漏。3例患者術(shù)后1周內(nèi)后順利拔管，傷口順利愈合。2例患者經(jīng)腰椎穿刺引流，延長(zhǎng)置管，假性竇道形成后順利拔管愈合。7例患者均無(wú)嚴(yán)重并發(fā)癥出現(xiàn)。結(jié)論：頸前路手術(shù)腦脊液漏患者，術(shù)中嚴(yán)密填塞、修補(bǔ)配合術(shù)后頭高腳低體位，適時(shí)延遲拔除引流管及腰椎穿刺引流等措施，均可取得較好的臨床療效。

【關(guān)鍵詞】頸椎 ；前路手術(shù)；腦脊液漏；處理

【中圖分類號(hào)】 R681 .55 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】B【文章編號(hào)】1004-4949(2014)07-0081-01

1、 前言

硬膜損傷腦脊液漏在脊柱手術(shù)中并不少見(jiàn)，但頸椎前路手術(shù)腦脊液漏發(fā)生率不高，據(jù)國(guó)內(nèi)陳雄生等［1］報(bào)道約為0.35%，近年來(lái)，隨著頸前路手術(shù)的普及，其發(fā)生率有逐年增多趨勢(shì)。一旦發(fā)生，處理往往比較棘手，如長(zhǎng)期滲漏，可導(dǎo)致傷口感染、延遲愈合、假性囊腫等發(fā)生，甚至引起顱內(nèi)感染危及生命，同時(shí)也給患者帶來(lái)一系列不良心理影響［2］?；仡櫛驹?010年4月-2013年10月所行157例頸椎前路手術(shù)，共發(fā)生7例腦脊液漏，經(jīng)對(duì)癥處置均取得的較好的療效，現(xiàn)匯報(bào)如下：

2、資料與方法

2.1 臨床資料

2010年4月-2013年10月我院共行頸椎前路手術(shù)157例，共發(fā)生腦脊液漏7例，其中男性3例，女性4例；年齡52歲-66歲，平均57歲。其中2例為脊髓型頸椎病，5例為頸椎后縱韌帶鈣化癥。

2.2 治療方法：

2.2.1術(shù)中處理：

所有患者均為術(shù)中發(fā)現(xiàn)硬膜破裂腦脊液漏出，其中5例為硬脊膜撕裂，2例形成硬脊膜缺損。2例硬脊膜缺損患者均為后縱韌帶骨化患者。因頸前路術(shù)中操作空間狹窄，多數(shù)情況下無(wú)法直接進(jìn)行修補(bǔ)，根據(jù)不同情況分別處理。對(duì)于單間隙減壓，待術(shù)中腦脊液基本流出后原位對(duì)折放置明膠海綿，同時(shí)于周邊涂抹生物蛋白膠，植骨于植骨塊兩側(cè)間隙填塞明膠海綿，再次涂抹生物蛋白膠后安放鋼板。對(duì)于椎體次全切患者，術(shù)中于破損處放置人工硬脊膜，面積稍大于破損處，再按上訴方法進(jìn)行填塞，術(shù)畢放置引流，緊密縫合切口各層。

2.2.2術(shù)后處理：

所有患者術(shù)后早期均采取頭高腳低位，減少硬膜處腦脊液滲出壓力，引流管避免負(fù)壓引流，促進(jìn)周邊組織修復(fù)和粘連。術(shù)后監(jiān)測(cè)電解質(zhì)，防止電解質(zhì)紊亂。監(jiān)測(cè)血常規(guī)、CRP、降鈣素原等炎性指標(biāo)，防止感染發(fā)生。早期使用敏感抗生素，首選容易通過(guò)血腦屏障藥物，同時(shí)根據(jù)腦脊液培養(yǎng)結(jié)果更改抗生素使用。術(shù)后避免用力咳嗽，早期高壓霧化吸入。局部厚輔料覆蓋，適當(dāng)加壓包扎，以不影響吞咽及呼吸為宜，必要時(shí)可使用彈力繃帶輕輕纏繞。對(duì)于術(shù)后持續(xù)腦脊液引流量較多患者（>500ml/天）患者及時(shí)行腰椎穿刺引流，減少腦脊液壓力，但需注意是否存在低顱壓癥狀，及時(shí)調(diào)整引流速度，同時(shí)每日補(bǔ)足丟失腦脊液量。術(shù)后早期即開(kāi)始使用小牛血清蛋白等促進(jìn)硬脊膜愈合藥物，同時(shí)聯(lián)合使用甘露醇脫水減少腦脊液分泌量。

3、結(jié)果：

7例患者均經(jīng)過(guò)明膠海綿或人工硬脊膜配合生物蛋白膠填塞治療，其中2例患者術(shù)后無(wú)明顯腦脊液漏。3例患者術(shù)后3天內(nèi)出現(xiàn)腦脊液漏，腦脊液量<100 ml/天，術(shù)后1周內(nèi)腦脊液逐步減少后順利拔出，傷口順利愈合。2例患者術(shù)后出現(xiàn)持續(xù)腦脊液漏，均行腰椎穿刺引流，其中1例經(jīng)引流后，腦脊液量逐步減少后愈合。1例經(jīng)穿刺引流后，腦脊液減少不明顯，后經(jīng)持續(xù)引流3周后，引流管周邊形成假性竇道，縫合后切口內(nèi)無(wú)假性囊腫形成，順利愈合。

4、討論：

據(jù)國(guó)外David等［3］報(bào)道，頸椎術(shù)后腦脊液漏的發(fā)生率約1%，合并后縱韌帶骨化時(shí)，腦脊液漏的發(fā)生可高達(dá)12.5%，而頸椎前路手術(shù)的平均發(fā)生率在0.35%-0.5%［4］。究其原因，腦脊液漏發(fā)生主要由如下幾種:1、頸椎骨折脫位：骨折塊對(duì)硬膜的直接損傷導(dǎo)致腦脊液漏。2、后縱韌帶骨化合并硬膜骨化：術(shù)中減壓切除骨化物時(shí)容易將部分硬膜切除，導(dǎo)致腦脊液漏發(fā)生。3、頸椎病突出的間盤(pán)同硬膜粘連，切除間盤(pán)后緣時(shí)容易損傷硬膜。4、醫(yī)源性損傷：術(shù)者操作不當(dāng)，術(shù)式選擇不當(dāng)?shù)染赡軐?dǎo)致醫(yī)源性硬膜破裂發(fā)生。5、自發(fā)性腦脊液漏：多與硬脊膜發(fā)育不良、變性相關(guān)［5］。本組7例患者中，其中2例為脊髓型頸椎病，5例為頸椎后縱韌帶鈣化癥。提示后縱韌帶骨化容易導(dǎo)致腦脊液漏發(fā)生。

術(shù)中硬脊膜損傷破裂是腦脊液漏的根本原因，既影響手術(shù)效果，又可導(dǎo)致嚴(yán)重并發(fā)癥，如化膿性腦膜炎發(fā)生等。對(duì)于術(shù)中發(fā)現(xiàn)的腦脊液漏必須第一時(shí)間采取積極措施，才有可能將風(fēng)險(xiǎn)降到最低［6］。目前臨床上對(duì)術(shù)中破裂導(dǎo)致的腦脊液漏常用的治療方法有如下2類：1、直接縫合法：最簡(jiǎn)單有效并且快捷的方法，具有不可替代的作用。但多數(shù)情況下頸椎前路手術(shù)術(shù)野狹小，硬膜張力高，直接縫合往往難度較大，且容易造成縫合時(shí)的二次損傷發(fā)生。此外對(duì)于OPLL所造成的硬膜粘連壓迫性缺損，往往無(wú)法進(jìn)行縫合修補(bǔ)。2、硬脊膜替代材料的應(yīng)用：根據(jù)材料的來(lái)源及性質(zhì)不同有多重選擇：自體組織修復(fù)材料、同種異體材料、異種材料、人工生物材料、高新生物材料等等［7］，但目前無(wú)一種材料能完美的同自體硬脊膜相兼容，各有優(yōu)劣，無(wú)一種“金標(biāo)準(zhǔn)”材料。術(shù)后處理同樣十分關(guān)鍵，藥物方面小牛血清蛋白可以很好的修復(fù)損傷的神經(jīng)及細(xì)胞，促進(jìn)組織愈合，是治療腦脊液漏的重要藥物［8］。甘露醇可以減少腦脊液的流出量，配合抑制腦脊液藥物醋氮酰胺通常可以取得良好的療效。術(shù)后常規(guī)頭高腳低位，可以減少頸前路硬脊膜破口處腦脊液的壓力，甚至將壓力降至0或負(fù)壓狀態(tài)，有利于周邊軟組織的粘連和修復(fù)。頸部局部加壓包扎對(duì)預(yù)防局部假性囊腫至關(guān)重要，減少軟組織間的無(wú)效腔隙，促進(jìn)愈合。持續(xù)置管引流是保證手術(shù)效果及術(shù)后切口皮膚愈合的關(guān)鍵因素之一，尤其對(duì)于缺損較大的病例，置管引流可以很好的保護(hù)切口周邊組織結(jié)構(gòu)，減少腦脊液向頸部疏松組織的侵潤(rùn)，為假性竇道的形成創(chuàng)造條件。但頸前路長(zhǎng)時(shí)間置管引流可能增加局部感染，甚至深部感染的風(fēng)險(xiǎn)，故應(yīng)結(jié)合患者整體情況及引流量，盡量減少置管時(shí)間，必要時(shí)盡早再次手術(shù)。

我們采取明膠海綿、人工硬脊膜結(jié)合生物蛋白膠填塞治療頸椎前路腦脊液漏，結(jié)合術(shù)后聯(lián)合治療，取得不錯(cuò)的療效。安全、有效、簡(jiǎn)單，適合臨床推廣使用。但仍有眾機(jī)制不明，如其中1例患者，經(jīng)3周引流形成竇道后方才愈合，其中機(jī)制不明。此外，局部腦脊液吸收、消除機(jī)制、人工硬脊膜修復(fù)速度等仍需進(jìn)一步研究和明確。

參考文獻(xiàn)

［1］ 陳雄生，賈連順，曹師鋒，等.頸椎前路手術(shù)中的并發(fā)癥［J］.中華骨科雜志，2003,23（11）：644-649.

［2］ 賈連順. 頸椎手術(shù)并發(fā)腦脊液的早期診斷與處理［J］.中國(guó)脊柱脊髓雜志，2010,20（3）：253-254.

［3］ David Hannallah, Joon Lee ,Mustafa Khan, et al. Cerebrospinal fluid leaks following cervical spine surgery［J］.JBJS(Am),2008,90:1101-1105.

［4］ Kostas N, Eftychia Z, Leonidas G,et al. Anterior cervical discectomy and fusion associated complications［J］.Spine,2007,32(21):2301-2317.

［5］ Eismont FJ, Wiesel SW, Rothman RH. Treatment of dural tears associated with spinal surgery［J］. J Bone Joint Surg(Am),1981,63(7):1132-1136.

［6］ 侯鐵勝，傅強(qiáng)，賀石生，等. 頸前路減壓并發(fā)腦脊液漏的處理［J］。中華骨科雜志，2003,23（11）:650-652.

［7］ 周玉峰，黃梅，鄧聰穎，等.人工硬腦膜材料的生物相容性.中國(guó)組織工程研究與臨床康復(fù)，2011,15（16）：2945-2948.

［8］ 李巖.小牛去血蛋白提取物治療腦脊液漏.中國(guó)臨床使用醫(yī)學(xué)，2010,4（1）：135-136.