胡莉娟

【摘要】目的：總結(jié)65歲以上高齡患者經(jīng)尿道輸尿管鏡鈥激光碎石術(shù)的圍手術(shù)期護(hù)理經(jīng)驗(yàn)。方法：回顧性分析56例高齡患者經(jīng)尿道輸尿管鏡下鈥激光碎石術(shù)的術(shù)前、術(shù)后、并發(fā)癥的護(hù)理。結(jié)果：采用護(hù)理方法恰當(dāng)，未出現(xiàn)護(hù)理并發(fā)癥，患者術(shù)后恢復(fù)順利。結(jié)論：65歲以上高齡患者護(hù)理要求較高，合理的圍手術(shù)期護(hù)理有利于經(jīng)尿道輸尿管鏡下鈥激光碎石術(shù)高齡患者的康復(fù)。

【關(guān)鍵詞】經(jīng)尿道輸尿管鏡鈥激光碎石術(shù)；圍手術(shù)期；老年患者

【Abstract】Objective: to summarize the 65 - year - old aged patients with transurethral ureteroscopy holmium laser lithotripsy perioperative nursing experience. Methods: a retrospective analysis of 56 cases of elderly patients with transurethral ureteroscopy with holmium laser lithotripsy in the preoperative and postoperative complications, nursing. Results: the nursing method properly, no nursing complication occurred, patients with postoperative recovery. Conclusion: over 65 - year - old patient care demand is higher, reasonable perioperative nursing is beneficial to transurethral holmium laser lithotripsy under ureter mirror - the recovery of patients.

【key words 】transurethral ureteroscopy holmium laser lithotripsy. Perioperative; Elderly patients with

【中圖分類號(hào)】R472 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】B【文章編號(hào)】1004-4949(2014)07-0063-01

輸尿管結(jié)石是泌尿外科常見的疾病，經(jīng)尿道輸尿管鏡碎石術(shù)是輸尿管結(jié)石現(xiàn)代治療的主要手段之一。與傳統(tǒng)開放手術(shù)相比，具有無切口，創(chuàng)傷小，恢復(fù)快，住院時(shí)間短，費(fèi)用低，并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)。2006年6月至2009年8月我科應(yīng)用輸尿管鏡下鈥激光碎石術(shù)治療65歲以上老年輸尿管結(jié)石患者共56例，現(xiàn)將護(hù)理體會(huì)介紹如下：

1 臨床資料

本組56例患者中，男23例，女33例，年齡65—84歲，平均71．5歲。一側(cè)輸尿管結(jié)石48例，雙輸尿管結(jié)石8例。結(jié)石位于輸尿管下段32例，中段16例，上段8例。合并糖尿病21例，高血壓31例，冠心病、心律失常3例，腎功能不全16例，尿路感染45例，慢性支氣管炎、肺氣腫12例?；颊卟捎醚榛虺掷m(xù)硬膜外麻醉， WolfF8／9．8輸尿管硬鏡及美國(guó)科醫(yī)人鈥激光系統(tǒng)。術(shù)中全部留置F5雙J管及雙腔氣囊導(dǎo)尿管，術(shù)后2—5 d拔除尿管，3—4周拔除雙J管。本組54例順利碎石，1例因輸尿管嚴(yán)重扭曲改開放手術(shù)，1例上段結(jié)石上移至腎臟。術(shù)后住院時(shí)間3-7天，平均4.5天，無護(hù)理并發(fā)癥發(fā)生。

2 術(shù)前護(hù)理

2．1 一般護(hù)理

本組患者多有腰痛或腹痛癥狀，護(hù)理人員應(yīng)充分了解患者人院前的疼痛發(fā)作情況及人院時(shí)的臨床癥狀，認(rèn)識(shí)患者病情的嚴(yán)重程度，制定出相應(yīng)的護(hù)理計(jì)劃，并準(zhǔn)備好必要的搶救藥品及器械。配合醫(yī)生為患者做全面的檢查，如血常規(guī)、出凝血時(shí)間、肝腎功能、全胸片、心電圖、B超、KUB、靜脈腎盂造影等。有糖尿病、高血壓等疾病的患者注意定時(shí)監(jiān)控血壓血糖，并提醒患者按時(shí)用藥。術(shù)前晚行誘導(dǎo)灌腸，同時(shí)按照常規(guī)做好其他術(shù)前準(zhǔn)備。

2．2 心理護(hù)理

本組患者為老年人，由于疾病折磨，他們較年輕人更容易產(chǎn)生情緒消沉、焦慮、抑郁、固執(zhí)、不滿、好發(fā)脾氣等心理。同時(shí)，由于他們對(duì)手術(shù)的不了解，在術(shù)前常有恐懼和疑惑心理，針對(duì)這些心理狀態(tài)，護(hù)理人員在精神和生活上給予了他們更多的支持和照顧，設(shè)身處地的為老年患者考慮問題、解決問題，建立了良好的護(hù)患關(guān)系。用關(guān)心體貼的語言向病人及家屬耐心講解經(jīng)尿道輸尿管鏡鈥激光碎石術(shù)的原理、目的和必要性，介紹此項(xiàng)手術(shù)無切口、創(chuàng)傷小、恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，并邀請(qǐng)同病房做過同類手術(shù)的病人談手術(shù)感受，并介紹他們?cè)谥委?、護(hù)理全過程巾的配合經(jīng)驗(yàn)和體會(huì)，用現(xiàn)身說法穩(wěn)定病人情緒，降低了因信息缺乏而引起的焦慮、恐懼和緊張，增強(qiáng)了對(duì)手術(shù)成功的信心。

2．3 伴發(fā)病的護(hù)理：

本組患者由于高齡，術(shù)前伴發(fā)病多，需要針對(duì)不同的伴發(fā)疾病采取不同的護(hù)理措施。（1）合并高血壓病31例：①向患者說明堅(jiān)持服降壓藥的重要性及隨便停藥的危害性；②合理飲食，平衡膳食，以低鹽、低脂肪、高纖維素、高維生素飲食為主；③保持心態(tài)平和，避免情緒激動(dòng)及過分緊張、焦慮；④定時(shí)監(jiān)測(cè)血壓。（2）合并慢性支氣管炎、肺氣腫12例：①術(shù)前應(yīng)囑戒煙2周以上；②指導(dǎo)病人練習(xí)深呼吸和有效咳嗽，痰液粘稠者，可行霧化吸人，或口服藥物使痰液稀薄，易于咳出；③經(jīng)?？饶撎嫡撸g(shù)前需應(yīng)用抗生素。（3）合并糖尿病21例：①指導(dǎo)糖尿病飲食，每日動(dòng)態(tài)觀察4次末梢血糖。②遵醫(yī)囑嚴(yán)格掌握注射胰島素的時(shí)間、劑量，密切觀察患者有無低血糖反應(yīng)，及時(shí)處理。（4）合并尿路感染45例：①取尿培養(yǎng)，術(shù)前常規(guī)應(yīng)用抗生素控制感染；②囑患者多飲水。（5）合并腎功能不全l6例：均予留置尿管，觀察并記錄尿量，直至腎功能改善再行手術(shù)，其中11例行血液透析后順利施行手術(shù)。其中8例因輸尿管結(jié)石梗阻導(dǎo)致急性腎功能衰竭，行急癥手術(shù)，解除梗阻。

2. 4 手術(shù)體位訓(xùn)練：

患者在手術(shù)過程中要采取膀胱截石位，由于老年患者生理機(jī)能變化，其耐受性、反應(yīng)性和適應(yīng)性均比青壯年差，所以術(shù)前行手術(shù)體位訓(xùn)練顯得非常重要。術(shù)前應(yīng)耐心指導(dǎo)患者練習(xí)手術(shù)體位，根據(jù)手術(shù)時(shí)間，從30min開始訓(xùn)練．逐漸延長(zhǎng)至45min、1h、2h。

3 術(shù)后護(hù)理

3．1一般護(hù)理：手術(shù)結(jié)束回病房后,平臥6 h ,密切觀察生命體征、腹部情況、導(dǎo)尿管引流液的顏色。術(shù)后禁食6～12 h后可進(jìn)半流質(zhì)，無腹脹、腹痛時(shí)逐漸改為普食，并指導(dǎo)患者多飲水以增加尿量，利于結(jié)石排出。指導(dǎo)和鼓勵(lì)患者多作有效咳嗽、咳痰，防止肺部并發(fā)癥。對(duì)合并慢支肺氣腫的患者，可定時(shí)霧化吸人，并予叩背協(xié)助排痰。鼓勵(lì)和協(xié)助患者盡早翻身，防止褥瘡形成；鼓勵(lì)患者盡早下床活動(dòng)，防止深靜脈血栓形成，促進(jìn)胃腸道盡快恢復(fù)，以防便秘。

3.2術(shù)后心理護(hù)理：術(shù)后患者回病房后，向其多傳遞手術(shù)治療成功的有利信息，減輕他們的疑慮。術(shù)后待病情穩(wěn)定后，鼓勵(lì)家屬多陪伴，并正確評(píng)價(jià)手術(shù)效果，使患者感覺自己正在康復(fù)中，對(duì)未來生活充滿信心。 選擇術(shù)后合適時(shí)機(jī)向患者進(jìn)行出院心理指導(dǎo)，說明術(shù)后完全康復(fù)需要一段時(shí)間，并解釋未拔除輸尿管內(nèi)支架管前可能會(huì)有血尿、尿頻、尿痛等癥狀。給老年患者指導(dǎo)相關(guān)營(yíng)養(yǎng)知識(shí)及術(shù)后用藥知識(shí)，指導(dǎo)功能鍛煉。

3．3 留置尿管的護(hù)理

術(shù)后留置尿管2～5d，其目的是持續(xù)引流尿液，防止血塊堵塞，降低膀胱內(nèi)壓力，防止尿液反流引起腰部不適。因此，要保持引流袋位置低于膀胱，常置于床沿下10-20 cm，及時(shí)排空引流袋，防止引流液逆流。定時(shí)巡視病房，防止翻身時(shí)牽拉或壓迫引流管導(dǎo)致引流不暢：遇有血塊堵塞時(shí)及時(shí)用注射器沖洗，保持尿管引流通暢。

4 術(shù)后并發(fā)癥的護(hù)理

4.1 血尿：本組患者在輸尿管鏡碎石術(shù)后均伴有肉眼血尿，這既與術(shù)中損傷輸尿管、尿道等有關(guān)，也與術(shù)后碎石排出、雙J管置人后異物刺激致輸尿管粘膜充血、水腫及部分患者在置管期問劇烈活動(dòng)致粘膜損傷有關(guān)。向患者說明正常情況下術(shù)后可出現(xiàn)不同程度的血尿，多于術(shù)后2～3 d自行消失，以緩解患者的恐懼心理。同時(shí)囑患者多飲水，每日>2500ml，以稀釋尿液，防止血塊堵塞，必要時(shí)行膀胱沖洗。注意臥床休息，盡量減少活動(dòng)能縮短血尿時(shí)間。偶有血尿持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)者，可遵醫(yī)囑使用止血藥或提前拔除輸尿管內(nèi)支架管。

4．2 膀胱痙攣：本組11例患者出現(xiàn)尿頻、尿急、下腹脹痛等膀胱痙攣癥狀。膀胱痙攣是常見并發(fā)癥之一， 主要與留置尿管或雙J管以及結(jié)石碎片刺激或尿管引流不暢等因素有關(guān)，膀胱痙攣可影響患者的睡眠和血壓，容易誘發(fā)心血管意外。要注意檢查導(dǎo)尿管位置是否合適，尿管是否引流通暢，并適當(dāng)給予解痙藥物，運(yùn)用放松療法分散病人注意力等。

4．3 尿路感染：尿路結(jié)石常合并感染，本組6例術(shù)后出現(xiàn)中熱，2例持續(xù)高熱。術(shù)后需密切觀察生命體征及精神狀況，并注意觀察尿量等，盡早發(fā)現(xiàn)可能出現(xiàn)的膿毒血癥，常規(guī)靜脈使用抗生素，必要時(shí)使用激素，鼓勵(lì)病人多飲水；定期更換引尿袋，保持尿管引流通暢。

4. 4 肺部感染：本組1例患者出現(xiàn)肺部感染。術(shù)后常規(guī)鼻導(dǎo)管吸氧2 L/min，監(jiān)測(cè)血氧飽和度。常規(guī)給予超聲霧化吸人每天2次，每次30min．定時(shí)翻身叩背并鼓勵(lì)患者咳嗽排痰，以清除呼吸道分泌物；對(duì)不能自主排痰的老年患者，應(yīng)備好負(fù)壓吸引器。同時(shí)注意防寒保暖和房間通風(fēng)，及時(shí)調(diào)整病房溫度和濕度。在病情允許的條件下，鼓勵(lì)患者早期下床活動(dòng)，減少感染幾率發(fā)生。飲食上應(yīng)給以高熱量、較高蛋白及較低碳水化合物的營(yíng)養(yǎng)支持,注意根據(jù)個(gè)人口味給予適當(dāng)搭配以促進(jìn)食欲、保證攝入。

4. 5 疼痛：經(jīng)尿道輸尿管鏡鈥激光碎石術(shù)后疼痛一般很輕微，無需使用止疼藥物。但也有部分患者出現(xiàn)明顯的疼痛，本組有2例患者由于術(shù)中輸尿管損傷致少量尿外滲，出現(xiàn)腰部和中下腹的脹痛不適，予非甾體類藥物處理后緩解，48小時(shí)后疼痛消失。1例患者術(shù)后出現(xiàn)腎絞痛，予解痙藥物后癥狀消失，估計(jì)為細(xì)小結(jié)石或血塊刺激輸尿管所致。也有耐受性比較差的患者，由于緊張等因素過分放大了疼痛感覺，臨床護(hù)理時(shí)要耐心了解患者的病情，根據(jù)不同情況作出不同的處置。

5出院指導(dǎo)

囑患者出院后注意大量飲水，使每日尿量保持在2000ml-2500ml以上。根據(jù)結(jié)石成分分析結(jié)果指導(dǎo)病人飲食。囑患者適當(dāng)休息，留置雙J管期間，避免劇烈活動(dòng)，尤其是避免做肢、腹部同時(shí)伸展動(dòng)作，避免突然下蹲及重體力勞動(dòng)。指導(dǎo)患者自我監(jiān)測(cè)尿液的顏色和尿量，如出現(xiàn)明顯的肉眼血尿和發(fā)熱癥狀，應(yīng)及時(shí)就診。出院3-4周后返院復(fù)查泌尿系平片并拔除雙J管。

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