魏思剛

【摘要】目的：注射填充面部美容操作不當(dāng)會(huì)導(dǎo)致醫(yī)源性視網(wǎng)膜動(dòng)脈栓塞。討論：眼動(dòng)脈和面動(dòng)脈系統(tǒng)分布和交通的模式圖病例分析

【關(guān)鍵詞】注射美容；失明；靜脈栓塞；醫(yī)源性視網(wǎng)膜動(dòng)脈栓塞

【中圖分類號(hào)】R622 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】B【文章編號(hào)】1004-4949(2014)07-0070-01

人類對(duì)美的執(zhí)著追求是推動(dòng)社會(huì)進(jìn)步的動(dòng)力之一，永葆靚麗的青春形象是無數(shù)人的夢(mèng)想，是人們對(duì)美好生活的追求。但因操作不當(dāng)會(huì)導(dǎo)致血管栓塞致失明

1原因

面部美容注射后導(dǎo)致患者失明的原因是注射填充劑由周圍血管反流進(jìn)入眼動(dòng)脈系統(tǒng)，進(jìn)而栓塞視網(wǎng)膜中央動(dòng)脈導(dǎo)致的一系列癥狀。

2解剖基礎(chǔ)

下圖為眼動(dòng)脈和面動(dòng)脈系統(tǒng)分布和交通的模式圖?；嚿蟿?dòng)脈是眼動(dòng)脈的終末支，從骨性眶的內(nèi)上角與滑車上神經(jīng)一同穿出眶隔，分布于額部淺層組織內(nèi)，營(yíng)養(yǎng)皮膚、肌肉和骨膜并與眶上動(dòng)脈和對(duì)側(cè)滑車上動(dòng)脈有較多交通支。眉間、額部脂肪或填充材料多經(jīng)該動(dòng)脈反流入眼動(dòng)脈，栓塞視網(wǎng)膜中央動(dòng)脈。在較少情況下，也可經(jīng)眶上動(dòng)脈反流。從圖中看出，眼動(dòng)脈的另一分支鼻背動(dòng)脈與面動(dòng)脈也存在交通支，此外眶下動(dòng)脈也在面部有一定分布區(qū)域，因此也是注射充填反流的途徑。

避免或減少填充物進(jìn)入血管反流入眼動(dòng)脈的方法

1、穿刺后在注射前一定進(jìn)行回抽，了解是否穿入血管內(nèi)；

2、局部應(yīng)用縮血管劑科進(jìn)一步減少穿刺入血管的幾率；

3、小號(hào)的注射器、針頭、穿刺針較大號(hào)的更為安全；

4、盡可能選擇尖部鈍圓并彈性好的針頭或微導(dǎo)管；

5、注射時(shí)壓力不可過大，緩慢注射，注射量寧少勿多（防止壓力大，超過小動(dòng)脈壓力而產(chǎn)生反流）；

6、在整個(gè)治療期間，不可無限制注射填充劑；

7、避免注入受損傷的部位（填充劑可通過破裂的皮下血管反流）。

目前尚無安全、可行、有效的方法治療醫(yī)源性視網(wǎng)膜動(dòng)脈栓塞。理論上的治療方向

1、通過降低眼內(nèi)壓力以擴(kuò)張栓塞的血管，使栓子流向動(dòng)脈末梢，減少主干動(dòng)脈栓塞的幾率；

2、增加缺氧組織的灌注和供氧。

3、不完全統(tǒng)計(jì)服用西地那非，本品含PDE5（5型磷酸二酯酶）抑制劑與α受體阻滯劑合用時(shí)需謹(jǐn)慎。PDE5抑制劑（包括本品）與α受體阻滯劑同為血管擴(kuò)張劑，導(dǎo)致平滑肌松弛，使內(nèi)動(dòng)脈血流增加 。

病例：

患者女，26歲。在一美容院行顳部注射填充。術(shù)者于右顳部注射美容填充，按摩數(shù)分鐘撫平后，約2分鐘后患者突發(fā)右眼簾幕狀遮擋并疼痛，伴右側(cè)頭痛、心慌惡心及左手麻木，隨時(shí)伴有尿失禁現(xiàn)象。被立即送至某醫(yī)院眼科急診，以"右視網(wǎng)膜中央動(dòng)脈栓塞"收住院。入院體檢：神志清醒，前顳偏右側(cè)見一6×3cm范圍皮下瘀血斑，略高出皮膚。生理反射存在，病理反射未引出。眼科情況：右眼黑蒙，眼球向內(nèi)上、外上和正上方運(yùn)動(dòng)受限；球結(jié)膜水腫、無明顯充血；角膜清；瞳孔散大6mm，直接對(duì)光反射消失，間接對(duì)光反射存在；晶體、玻璃體清；眼底：視盤顏色蒼白、邊界不清，動(dòng)靜脈極細(xì)，大部分動(dòng)脈血柱呈節(jié)段狀或消失，視網(wǎng)膜水腫色淡，黃斑呈櫻紅色。左眼視力1.0，眼部檢查正常。眼底熒光造影顯示右眼視盤下支動(dòng)脈不顯影，鼻上靜脈無回流，所有顯影動(dòng)脈可見明顯血栓現(xiàn)象，背景熒光呈不規(guī)則斑片狀，后期視盤、黃斑區(qū)及上方視網(wǎng)膜可見熒光滲漏。診斷：右眼視網(wǎng)膜中央動(dòng)脈栓塞，睫狀后短動(dòng)脈栓塞。即予擴(kuò)張血管、糖皮質(zhì)激素、高壓氧倉等治療。數(shù)日后右眼視力無光感，治療1月余無好轉(zhuǎn)?；颊邅砦以壕驮\時(shí)，右眼底水腫已經(jīng)消退，視盤、視網(wǎng)膜呈普遍萎縮及機(jī)化改變。此時(shí)，我們只能告訴患者面對(duì)現(xiàn)實(shí)，因?yàn)闊o論多么高明的醫(yī)生都無力回天。

討論：

首先試圖找到額部與眶內(nèi)的血運(yùn)聯(lián)系。翻開眼科解剖學(xué)，我們可以看到這樣的描述：“眼動(dòng)脈的分支有視網(wǎng)膜中央動(dòng)脈、睫狀后動(dòng)脈、淚腺動(dòng)脈、肌支、額動(dòng)脈等十余支。其中額動(dòng)脈隨滑車上神經(jīng)穿過眶隔，向上繞過眶上緣的內(nèi)端(距正中線1.25厘米)，分布到額中部的骨膜、肌肉和皮膚?！北砻黝~部動(dòng)脈與眶內(nèi)動(dòng)脈是交通的，額部動(dòng)脈的栓子可以通過此交通造成眶內(nèi)、球內(nèi)血管栓塞。上述病例中，術(shù)者操作時(shí)刺破了額部血管(皮下有大片瘀血)，隨即又做局部按摩，在血管擴(kuò)張又有壓力的情況下栓子逆流進(jìn)入眼動(dòng)脈。另外，患者發(fā)病時(shí)還伴有右眼脹痛、眼瞼和球結(jié)膜水腫、眼球運(yùn)動(dòng)障礙，以及右側(cè)頭痛、惡性嘔吐、左手麻木、尿失禁等。

單純視網(wǎng)膜中央動(dòng)脈栓塞和睫狀后短動(dòng)脈栓塞時(shí)只出現(xiàn)視力障礙，而其它眼部癥狀是供應(yīng)眼瞼、結(jié)膜、眼肌等小動(dòng)脈部分栓塞引起的。綜合考慮，認(rèn)為栓子來自眼動(dòng)脈高位，繼而進(jìn)入眼動(dòng)脈多個(gè)小分支。至于患者的一過性頭痛、惡心、手麻等癥狀，可能是栓子經(jīng)眼動(dòng)脈、頸內(nèi)動(dòng)脈逆入顱內(nèi)造成一過性顱內(nèi)血管部分栓塞所致。

醫(yī)用美容填充劑。它是由高度純化的人工凝膠蛋白制成，膏狀，含利多卡因及磷酸生理鹽水緩沖液。結(jié)構(gòu)穩(wěn)定，可進(jìn)入血管。因此要求注射在真皮乳頭層，不得注入血管，注射后也不要熱敷，否則可致血管栓塞或血栓形成。

做面部美容，即使不開刀也有風(fēng)險(xiǎn)?！皯?zhàn)戰(zhàn)兢兢，如臨深淵，如履薄冰”，我們?cè)谂R床工作的時(shí)間越長(zhǎng)，體會(huì)就越深。所以我們要時(shí)時(shí)告誡所有美容醫(yī)生：細(xì)心，謹(jǐn)慎！

4結(jié)束語

在國(guó)內(nèi)透明質(zhì)酸類注射美容皮膚填充劑的臨床研究和應(yīng)用還處于發(fā)展階段，國(guó)內(nèi)的相關(guān)臨床應(yīng)用研究文獻(xiàn)報(bào)告還很少。但隨著國(guó)外產(chǎn)品不斷獲準(zhǔn)進(jìn)入我國(guó)市場(chǎng)、國(guó)內(nèi)自主產(chǎn)品開發(fā)不斷的加速、臨床醫(yī)生對(duì)產(chǎn)品認(rèn)知度的提高、人們從對(duì)新型美容生物材料和對(duì)注射美容概念的理解到參與施用及國(guó)內(nèi)外非正規(guī)通道產(chǎn)品快速對(duì)我國(guó)微創(chuàng)注射美容市場(chǎng)的滲透，國(guó)內(nèi)注射美容透明質(zhì)酸類皮膚填充劑臨床應(yīng)用研究將會(huì)大大加快。