唐偉民 李濟(jì)忠

【摘要】 目的 觀察疝環(huán)充填式無張力疝修補(bǔ)術(shù)治療腹股溝斜疝的效果。方法 回顧性分析自2007年5月至2012年4月期間60例患者應(yīng)用疝環(huán)充填式無張力疝修補(bǔ)術(shù)治療腹股溝斜疝的臨床資料。結(jié)果60例患者均順利完成手術(shù)，手術(shù)時(shí)間40～100 min，平均(60.5土10.5)min；所有病例術(shù)后切口疼痛輕微，無需使用止痛藥物，90％以上的患者在術(shù)后4～12 h即可下床活動(dòng)；術(shù)后平均住院時(shí)間4.5d,無明顯并發(fā)癥發(fā)生,切口均I期愈合。隨訪1年，沒有復(fù)發(fā)病例。結(jié)論 疝環(huán)充填式無張力斜疝修補(bǔ)術(shù)具有創(chuàng)傷小、術(shù)后痛苦小、恢復(fù)快、并發(fā)癥少及復(fù)發(fā)率低等優(yōu)點(diǎn)，是治療腹股溝斜疝的值得推廣的術(shù)式。

【關(guān)鍵詞】腹股溝疝；無張力；修補(bǔ)術(shù);療效

【Abstract】Objective To observe the effect of hernia ring filling tension-free hernia repair in treatment of indirect inguinal hernia effect. Methods Retrospective analysis of clinical data from 2007 May to 2012 April 60 cases of patients with hernia ring filling tension-free hernia repair in treatment of indirect inguinal hernia. Results 60 patients were successfully completed operation, operation time was 40 ~ 100 min, the average (60.5 ± 10.5) min; all cases of postoperative incision pain, without the use of analgesic drugs, more than 90% of patients in the postoperative 4 ~ 12 h got out of bed; the average postoperative hospital stay was 4.5d, no complication happened all the incision healed, I. 1 years of follow-up, no recurrence. Conclusion the hernia ring filling tension-free hernia repair with less trauma, less pain, faster postoperative recovery, fewer complications and lower recurrence rate, is worthy of promotion of surgical treatment of inguinal hernia.

【key words 】 inguinal hernia; tension free repair; curative effect;

【中圖分類號(hào)】R62【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】B【文章編號(hào)】1004-4949(2014)07-0059-01

腹股溝斜疝是最常見的腹外疝，嚴(yán)重的可以發(fā)生腸梗阻、腸管壞死、腸穿孔等并發(fā)癥。傳統(tǒng)縫合修補(bǔ)術(shù)存在術(shù)后復(fù)發(fā)率高、疼痛等諸多缺點(diǎn)，治療復(fù)發(fā)性腹股溝疝的再復(fù)發(fā)率可達(dá)5%-30%［1］。而近２０年來出現(xiàn)的無張力疝修補(bǔ)術(shù)彌補(bǔ)了傳統(tǒng)手術(shù)的不足，在歐美國家已經(jīng)成為治療腹股溝疝的主要手術(shù)［2］，國內(nèi)也廣泛地應(yīng)用于臨床，并逐漸成為疝修補(bǔ)術(shù)的主流術(shù)式。我院自2007年5月至2012年4月期間對(duì)６0例腹股溝疝患者采用無張力疝修補(bǔ)術(shù)治療,現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1．1一般資料本組臨床資料為我院自2007年5月至2012年4月期間外科門診收治入院的腹股溝斜疝60例，均為男性，年齡30～７２歲，平均年齡為５２.5歲,其中單側(cè)疝55例，雙側(cè)疝4例，復(fù)發(fā)疝1例。對(duì)合并嚴(yán)重便秘、前列腺增生、慢性支氣管炎的患者，術(shù)前均給予相應(yīng)治療，待病情改善后再行手術(shù)。

1.2修補(bǔ)材料：疝充填物及補(bǔ)片采用美國巴德公司定型產(chǎn)品，

包括一個(gè)網(wǎng)狀錐形疝環(huán)充填物(plug)和一個(gè)網(wǎng)狀補(bǔ)片(mesh)。

1.3 手術(shù)方法

所有患者施行連續(xù)硬膜外麻醉后，在腹股溝韌帶中點(diǎn)上方１．５ｃｍ至恥骨結(jié)節(jié)，做與腹股溝韌帶平行的斜切口，長(zhǎng)約３～５ｃｍ。依次切開皮膚、皮下組織、腹外斜肌腱膜，打開外環(huán)口。分別顯露聯(lián)合肌腱、腹股溝韌帶、腹內(nèi)斜肌和腹橫肌弓狀下緣。切開提睪肌，游離并向前挺起精索。在精索前方找到并向上游離疝囊直至腹膜外脂肪，將疝囊高位結(jié)扎。如疝囊過大，則橫斷之，近端高位結(jié)扎，遠(yuǎn)端嚴(yán)密止血。將平片適當(dāng)修剪后平鋪到精索后方的腹橫筋膜上。精索上端放置于平片兩尾端之間，寬尾端交叉置于窄尾端上。分別將平片縫合固定到腹股溝韌帶、聯(lián)合肌腱、恥骨束韌帶及腹橫筋膜上。平片的尾端塞入到腹外斜肌腱腹下，剪去多余平片。嚴(yán)密止血后，逐層縫合腹外斜肌腱膜、皮下及皮膚。術(shù)后將患者的陰囊墊高并用500 g沙袋壓迫切口4～6 h。術(shù)后常規(guī)留置導(dǎo)尿管。

2結(jié)果

60例患者均順利完成手術(shù)，手術(shù)時(shí)間40～100 min，平均(60.5土10.5)min；所有病例術(shù)后切口疼痛輕微，無需使用止痛藥物，90％以上的患者在術(shù)后4～12 h即可下床活動(dòng)；術(shù)后平均住院時(shí)間4.5d,無明顯并發(fā)癥發(fā)生,切口均I期愈合。隨訪1年，沒有復(fù)發(fā)病例。

3討論

腹股溝疝是外科的常見病,其發(fā)生原因復(fù)雜，一般認(rèn)為其是在腹壁薄弱、解剖缺陷、腹橫筋膜膠原纖維代謝異常和腹股溝生理性內(nèi)環(huán)關(guān)閉機(jī)制、內(nèi)環(huán)括約肌機(jī)制障礙等腹壁強(qiáng)度降低因素的基礎(chǔ)上，由于腹內(nèi)壓的作用使腹壁抵御腹壓失衡而產(chǎn)生的［３］。腹內(nèi)高壓是成人腹股溝疝發(fā)生、進(jìn)展的重要因素，腹內(nèi)高壓分為瞬時(shí)高壓和持續(xù)高壓兩種形式。瞬時(shí)高壓常見于突發(fā)的猛烈咳嗽、劇烈運(yùn)動(dòng)、抬舉負(fù)重等。其特點(diǎn)是壓力產(chǎn)生突然，持續(xù)短暫，壓力峰值高，機(jī)體常處于被動(dòng)狀態(tài)。持續(xù)高壓常見于慢性支氣管炎、老年性肺氣腫、前列腺增生、慢性便秘、肝硬化腹水、妊娠等。其特點(diǎn)是壓力產(chǎn)生緩慢，持續(xù)時(shí)間相對(duì)較長(zhǎng)，壓力峰值較低。在腹壁強(qiáng)度降低的基礎(chǔ)上，瞬時(shí)腹內(nèi)高壓是疝發(fā)生的始動(dòng)因素，而持續(xù)腹內(nèi)高壓則是促進(jìn)疝發(fā)展的重要因素［４］。

近年來，針對(duì)疝發(fā)病機(jī)制的研究發(fā)現(xiàn)腹股溝疝主要是由于腹股溝區(qū)腹橫筋膜的膠原代謝異常導(dǎo)致局部薄弱所致，其中膠原蛋白對(duì)維持腹橫筋膜的張力強(qiáng)度起決定性的作用，傳統(tǒng)的修補(bǔ)術(shù)將腹股溝韌帶與聯(lián)合肌腱這兩種不同的組織縫合在一起，這并沒有從根本上加強(qiáng)腹股溝管的強(qiáng)度［５］。最近流行的疝充填物及補(bǔ)片的材料為聚丙烯單絲編織而成，不可吸收。人體的纖維母細(xì)胞能長(zhǎng)入植入物的網(wǎng)孔內(nèi)形成堅(jiān)固的屏障。具有很好的抗感染能力和組織相容性，能快速與人體組織粘合同定。疝環(huán)充填式無張力疝修補(bǔ)術(shù)就是利用該材料的特性可解決這個(gè)問題，疝囊回納后用錐形網(wǎng)塞充填于疝環(huán)并固定可使疝環(huán)口消失，用人工材料填補(bǔ)了局部腹膜缺損，加強(qiáng)了腹股溝管后壁，特別是薄弱的腹橫筋膜，符合腹股溝疝修補(bǔ)原則，而且在修補(bǔ)時(shí)可做到正常解剖層次的無張力對(duì)合，克服了傳統(tǒng)手術(shù)對(duì)正常解剖的干擾；手術(shù)時(shí)間短，恢復(fù)快，術(shù)后無需長(zhǎng)期臥床，可早期下床活動(dòng)。當(dāng)腹內(nèi)壓增高時(shí)，網(wǎng)塞可使腹內(nèi)壓向四周分散從而降低腹股溝管的壓力。更重要的是網(wǎng)狀補(bǔ)片在腹橫筋膜表面可刺激成纖維細(xì)胞增生并形成一層致密的纖維結(jié)締組織層，加強(qiáng)了腹橫筋膜的強(qiáng)度，使整個(gè)腹股溝管后壁得到加固。

本組60例患者的治療,我們體會(huì)到以下幾點(diǎn)：（1）術(shù)中切口要適宜，不能盲目追求微創(chuàng)，也不必強(qiáng)求恢復(fù)原有解剖結(jié)構(gòu),更不必廣泛游離,否則會(huì)滲血過多，導(dǎo)致術(shù)后陰囊積血。術(shù)后將患者陰囊墊高并壓迫切口4～6 h，能有效防止陰囊積血。(2) 根據(jù)患者的疝環(huán)情況個(gè)體化選擇術(shù)式和修補(bǔ)材料。對(duì)疝環(huán)<1．5cm者，若腹股管后壁完整，則可選擇傳統(tǒng)修補(bǔ)手術(shù)。若疝環(huán)1．5～3．0cm，或者腹股管后壁不完整，則可采用平片修補(bǔ)。疝環(huán)>3．0 cm，需要選用網(wǎng)塞修補(bǔ)方法。（３）填塞物應(yīng)該適度,過緊、過淺都易引起術(shù)后不適。（４）補(bǔ)片要放置平整，固定補(bǔ)片到位，應(yīng)保證一定松弛度，使其呈現(xiàn)圓頂形，使患者在體位改變后能夠具有一定的張力，邊緣縫合確切，針距不能太寬，防止補(bǔ)片皺縮、卷曲或移位，補(bǔ)片的上緣必須縫于腹內(nèi)斜肌、聯(lián)合肌腱及恥骨結(jié)節(jié)上的腹直肌前鞘，避免把補(bǔ)片縫到神經(jīng)分布豐富的恥骨結(jié)節(jié)骨膜上。（５）徹底止血，以免術(shù)后感染，導(dǎo)致手術(shù)失敗。（６）對(duì)高危感染人群，如慢性呼吸道感染、糖尿病、化療或放療藥和其他可導(dǎo)致免疫功能低下的患者，術(shù)前正確評(píng)估,對(duì)癥處理,術(shù)后應(yīng)使用抗菌藥物。（７）在縫合固定補(bǔ)片時(shí)，要注意保護(hù)周圍神經(jīng)，以防止術(shù)后出現(xiàn)疼痛。術(shù)后功能恢復(fù)指導(dǎo)要科學(xué)，不能急于求成。（８）加強(qiáng)術(shù)后防治，通過多種渠道使患者提高自我保護(hù)意識(shí)，養(yǎng)成良好的生活習(xí)慣，術(shù)后常規(guī)留置導(dǎo)尿管,盡量預(yù)防腹內(nèi)高壓的產(chǎn)生。針對(duì)合并有持續(xù)腹內(nèi)高壓因素的患者，應(yīng)積極治療其原發(fā)疾病。

綜上所述，無張力疝修補(bǔ)術(shù)是治療腹股溝斜疝安全、有效的方法，較傳統(tǒng)疝修補(bǔ)術(shù)有著明顯優(yōu)勢(shì)。該術(shù)式不但拓寬了手術(shù)適應(yīng)證范圍，且具有易于掌握、創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、并發(fā)癥少和復(fù)發(fā)率低的優(yōu)點(diǎn)。同時(shí)，不需要增添特殊設(shè)備即可開展，故此手術(shù)尤其適合在基層醫(yī)院推廣。

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