周仲君

【關(guān)鍵詞】 骨盆前環(huán)；骨折；Stoppa入路

【中圖分類號(hào)】R722.12 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】B【文章編號(hào)】1004-4949(2014)07-0034-01

骨盆骨折多系高能量外力所致，交通傷是骨盆傷的重要傷因。在以前的手術(shù)治療中，骨盆前側(cè)入路多采用髂腹股溝入路。這種入路在處理骨盆前環(huán)和髖臼骨折時(shí)，經(jīng)常陷入困境。我院自2003.01-2004.01采用改良stoppa手術(shù)入路治療骨盆前環(huán)骨折5例，均取得良好治療效果。

1臨床資料

1．1 一般資料：本組5例．男4例，女1例，年齡29—48歲 ，平均39.4歲，5例患者均為交通事故傷。5例骨盆骨折均累及前環(huán)，4例累及髖臼，1例合并多發(fā)性肋骨骨折。骨折采用Tile［1］分型：TileB型4例，TileC型1例。均采用Stoppa人路行手術(shù)治療。1例在術(shù)中配合髂嵴處小切口放置鋼板固定。兩組患者入院時(shí)均得到積極治療，術(shù)前患者狀態(tài)均穩(wěn)定，術(shù)前24小時(shí)或術(shù)中常規(guī)使用抗生素預(yù)防感染，常規(guī)皮下注射低分子肝素預(yù)防下肢深靜脈血栓形成。

2 方法

2．1手術(shù)方法

術(shù)前常規(guī)留置導(dǎo)尿管，手術(shù)采用全身麻醉，患者仰臥位，常規(guī)消毒鋪巾，作恥骨聯(lián)合上緣2cm處橫形切口．在雙側(cè)腹股溝管外環(huán)之間切開，長(zhǎng)約10-12cm．縱向切開腹白線，注意保持在腹膜外操作，保護(hù)膀胱，向兩側(cè)拉開腹直肌，剝開腹直肌以顯露恥骨聯(lián)合和恥骨上支。結(jié)扎切斷腹壁下動(dòng)脈和閉孔動(dòng)脈之間的吻合支(“死亡冠”）,尋找到髂腰筋膜后，將其切開，向前外下方牽拉患側(cè)的下腹壁肌、髂腰肌、髂外血管及股神經(jīng)，向后內(nèi)側(cè)牽拉腹膜外盆腔臟器，顯露恥骨支及恥骨聯(lián)合，切斷髂恥筋膜，對(duì)四邊體行骨膜下剝離，顯露骨折后直視下復(fù)位用復(fù)位鉗對(duì)合骨折，或用克氏針做臨時(shí)固定。屈髖可以減輕對(duì)前方血管神經(jīng)等重要結(jié)構(gòu)的牽拉，有利于骨折的復(fù)位。透視證實(shí)復(fù)位無誤后，將骨盆重建鎖定鋼板根據(jù)模板塑形預(yù)彎，沿恥骨上緣放置，予螺釘固定鋼板。注意術(shù)中避免螺釘進(jìn)入關(guān)節(jié)，可在鋼板固定后活動(dòng)患者髖關(guān)節(jié)，以進(jìn)一步明確。仔細(xì)止血，同時(shí)檢查腹膜完整性，反復(fù)沖洗，閉合切口時(shí)恥骨后留置引流管，并修復(fù)股直肌止點(diǎn)。

2．2術(shù)后處理：

術(shù)后引流管留置36-48小時(shí)，術(shù)后應(yīng)用抗生素術(shù)后感染，低分子肝素皮下注射約7天預(yù)防下肢深靜脈血栓形成。根據(jù)穩(wěn)定性和骨質(zhì)量，術(shù)后3-5天即可在床上行功能鍛煉，6-8周可開始不完全負(fù)重，10-12周開始完全負(fù)重進(jìn)行功能鍛煉。

3 結(jié)果

5例患者術(shù)后均得到隨訪，時(shí)間4~9個(gè)月，平均7．3個(gè)月。骨折全部愈合，平均愈合時(shí)間為3．4個(gè)月。無神經(jīng)血管損傷、異位骨化、深靜脈血栓等并發(fā)癥。依據(jù)Matta［2］放射線評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)評(píng)定復(fù)位效果：優(yōu)4例，良1例。

4 討論

骨盆、髖臼骨折手術(shù)切口顯露范圍影響復(fù)位質(zhì)量，進(jìn)而影響關(guān)節(jié)功能的預(yù)后，［3］因此選擇合適的手術(shù)入路是治療骨盆、髖臼骨折的關(guān)鍵。Letourneln于1960年開始將髂腹股溝入路應(yīng)用于髖臼骨折的治療，現(xiàn)主用于髖臼前壁、骨盆前柱、雙柱、橫斷骨折以及T型骨折前柱移位大于后柱者。不過，此入路操作繁瑣，需解剖股外側(cè)皮神經(jīng)、髂腰肌、股神經(jīng)、股血管淋巴管束、腹股溝韌帶以及精索或子宮圓韌帶等重要結(jié)構(gòu)，手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)且容易損傷上述重要結(jié)構(gòu)，進(jìn)而發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥。Stoppa入路最初是用于修補(bǔ)腹股溝疝的手術(shù)入路，上世紀(jì)90年代，Cole［4］等學(xué)者嘗試應(yīng)用改良Stoppa入路治療骨盆和髖臼骨折，取得了滿意療效。與髂腹股溝入路相比，改良Stoppa入路無需分離暴露髂外血管束、髂腰肌、股神經(jīng)等重要結(jié)構(gòu)，操作相對(duì)簡(jiǎn)單，基本不存在損傷股外側(cè)皮神經(jīng)的危險(xiǎn)，且鋼板易塑形。在此入路下，可直視整個(gè)四邊體，因此在治療髖臼骨折方面更具有優(yōu)越性，尤其是對(duì)于內(nèi)壁骨折。 改良Stoppa入路由下腹中線進(jìn)入，顯露真骨盆緣，手術(shù)視野顯露充分而且清晰。操作簡(jiǎn)便，易于復(fù)位，手術(shù)時(shí)間短且損傷小。改良Stoppa 入路不是萬能入路，該人路不能直視后方結(jié)構(gòu)，故采用的是間接復(fù)位方式．因此不能用于坐骨支撐部粉碎的髖臼骨折、單純的髖臼后方骨折和超過3周的陳舊性骨折，其固有的不足在于：一、由于切口小，對(duì)于骨折重度移位患者操作時(shí)復(fù)位困難；二、對(duì)既往下腹部手術(shù)史者術(shù)中易導(dǎo)致腹膜破裂，術(shù)中對(duì)腹壁牽拉力度過大，可能導(dǎo)致腹壁及血管、神經(jīng)損傷.［5］三、對(duì)于肥胖的患者，顯露較為困難。另外，對(duì)于合并骨盆其它部位骨折（如髂骨翼骨折）的患者，由于改良Stoppa入路不能暴露髂骨部分，故需要聯(lián)合應(yīng)用其它手術(shù)入路。

參考文獻(xiàn)

［1］ Tile M, Helfet D L,Kellams J F.Fractures of the pelris and acet-Abulum［M］.3rd ed.Philadelphia :Lippincott Williams & Wilkins.2003:131

-167

［2］ Matta JM，Mehne DK，Roffi R．Fracture ofthe acetabulum：early results of the prospective study［J］．Clin Onhop，1986，205：241．

［3］ 熊 進(jìn)，陳一心，王駿飛，等.復(fù)雜髖臼骨折的手術(shù)治療［J］.臨床骨科雜志，2010,13（4）：375-377

［4］ Cole JD，Bolhofner BR．Acetabular fracturefixation via a modified Stoppa limited in—trapelvic approach：description of operativetechnique and preliminary treatment results［J］．Clin O~hop，1994，305：112—123．

［5］王瑞雄，陳夏平，劉志強(qiáng)，郭偉煌.改良stoppa入路在髖臼及骨盆骨折手術(shù)治療中的應(yīng)用［J］.中國骨與關(guān)節(jié)損傷雜志，2014，29（2）：108—110