唐智旺 汪志民 盛戰(zhàn)宇

【摘要】 目的探討經(jīng)后腹腔途徑行腹腔鏡治療腎上腺嗜鉻細(xì)胞瘤的臨床療效及安全性。 方法回顧性分析我院自2008年6月至2014年2月采用后腹腔鏡行腎上腺腫瘤切除術(shù)治療嗜鉻細(xì)胞瘤21例患者的臨床資料及隨訪結(jié)果。 結(jié)果21例手術(shù)均獲得成功，無(wú)中轉(zhuǎn)開(kāi)放手術(shù)。術(shù)后病理診斷皆為嗜鉻細(xì)胞瘤。腫瘤直徑2.3~8.1 cm，平均直徑3.5 cm。術(shù)中有3例出現(xiàn)血壓、心率劇烈波動(dòng)，血壓最高達(dá)220 /100 mmHg，最低達(dá)到85 /50 mmHg，心率最高達(dá)124次/min。其余患者手術(shù)過(guò)程中血壓和心率平穩(wěn)。手術(shù)時(shí)間50~140 min，平均手術(shù)時(shí)間70 min；術(shù)中出血量30~110 mL，平均出血量46.5 mL，無(wú)1例術(shù)中輸血；術(shù)中損傷腹膜一例，無(wú)切口感染；術(shù)后住院時(shí)間4~8 d，平均住院時(shí)間6.5 d。術(shù)后隨訪3-24個(gè)月，未見(jiàn)癥狀復(fù)發(fā)以及腫瘤局部復(fù)發(fā)。結(jié)論后腹腔鏡治療腎上腺嗜鉻細(xì)胞瘤安全可行。在合理的術(shù)前準(zhǔn)備及術(shù)中正確處理前提下，可采用后腹腔鏡腎上腺切除術(shù)治療直徑較大腎上腺嗜鉻細(xì)胞瘤。

【關(guān)鍵詞】腹腔鏡；嗜鉻細(xì)胞瘤；腎上腺切除術(shù)

【Abstract】 【Objective】To evaluate the effect and safety of Retroperitoneal laparoscopic resection of adrenal pheochromocytoma.【Methods】 Between June 2008 and February 2014,The 21 cases of pheochromocytomy who underwent Retroperitoneal adrenalectomy.【Results】The operation was performed successful in all cases, without conversion to open surgery. The tumor size ranged from 2.3~8.1 cm( mean 3.5 cm), Conspicuous fluctuation of blood pressure was observed in three patients during operation．The operative time was 50~140 min (mean 70 min), and the blood loss was 30~110 mL(mean 46.5 mL).1 patient with incision infection. The postoperative hospital stay was 4~ 8 days (mean 6.5 d).The patients were followed up for 3~24 months. No recurrent tumor was found.【Conclusions】 It was effective and safe by laparoscopic adrenalectomy for pheochromocytoma．The large pheochromocytoma could be a safe and minimally invasive procedur by extremely important for preoperative preparation．

【key words 】 laparoscopy ; pheochromocytoma; adrenalectomy

【中圖分類號(hào)】R736.3 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】B【文章編號(hào)】1004-4949(2014)07-0020-01

自Gagner等［1］運(yùn)用腹腔鏡技術(shù)治療庫(kù)欣綜合癥和嗜鉻細(xì)胞瘤患者獲得成功以來(lái)，腹腔鏡腎上腺腫瘤切除術(shù)（Laparoscopic adrenaleetomy, LA）因其創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、術(shù)中出血少的優(yōu)點(diǎn)得到廣泛應(yīng)用,現(xiàn)已取代開(kāi)放手術(shù)成為外科手術(shù)治療腎上腺疾病的“金標(biāo)準(zhǔn)”［2］。我院自2008年6月至2014年2月采用后腹腔鏡行腎上腺腫瘤切除術(shù)治療嗜鉻細(xì)胞瘤患者21例，近期效果滿意，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

本組病例21例。其中男性12例，女性9例。年齡18-69歲，平均年齡41歲。腎上腺嗜鉻細(xì)胞瘤位于左側(cè)13例，右側(cè)8例。臨床癥狀表現(xiàn)為高血壓15例，無(wú)癥狀者6例；24h尿VMA高于正常14例，正常7例.腫瘤直徑2.3~8.1 cm，平均直徑3.5 cm，其中3例患者腫瘤＞6cm。所有患者術(shù)前均行B 超、CT 以及內(nèi)分泌檢查確診為腎上腺嗜鉻細(xì)胞瘤。

1.2 方法

1.2.1術(shù)前準(zhǔn)備

患者手術(shù)前均服用α1受體阻滯劑酚芐明10 mg 口服 每日三次，也可選用哌唑嗪0.5~1 mg 口服 每六小時(shí)一次,視血壓波動(dòng)情況逐漸加量, 最多可用至20 mg/d。后者使用過(guò)程中應(yīng)警惕體位性低血壓的發(fā)生,防止意外出現(xiàn)。術(shù)前1-2日輸血漿2~3 u，或相應(yīng)量羥乙基淀粉等代血漿制品。術(shù)前一周還可輸注少量晶體液。術(shù)前應(yīng)盡量控制血壓在140/90mmHg，心率在90次/min 以下，血壓控制不理想者加用鈣通道阻滯劑，心率控制不理想者加用β受體阻滯劑，血壓、心率控制上述標(biāo)準(zhǔn)1周后才進(jìn)行手術(shù)。

1.2.2 手術(shù)方法

全麻+氣管插管，常規(guī)留置導(dǎo)尿管，患者健側(cè)臥位，升高腰橋，常規(guī)于腋后線12肋緣下做一2 cm手術(shù)切口，血管鉗鈍性分離肌層及腰背筋膜進(jìn)入腹膜后間隙，食指伸入腹膜后間隙緊貼腹壁做鈍性分離，將腹膜推向腹側(cè)中線。手?jǐn)U法建立后腹腔后，分別于腋中線髂棘上2 cm及腋前線肋緣下做皮膚切口并置入10 mm、5 mm trocar。充CO2氣腹，氣腹壓維持在13-15 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)。置入腹腔鏡監(jiān)視器及傳統(tǒng)腹腔鏡操作器械。常規(guī)將腹膜后脂肪予以清除，清晰顯露腰大肌、腹膜反折、腎周筋膜（Gerota's筋膜）。于腰大肌前方縱行打開(kāi)腎周筋膜，進(jìn)入腎周脂肪囊，沿腎周脂肪與腎表面之間鈍性游離至腎上極內(nèi)側(cè)。于腎上極內(nèi)側(cè)打開(kāi)腎周脂肪囊，找到正常腎上腺及腎上腺腫瘤，腎上腺腫瘤一般突出于腎上腺表面，顏色金黃。采用鈍性方法沿腫瘤表面游離，完整游離出腫瘤并切除。如瘤體較大，則沿腎臟的外、腹、背三側(cè)向上游離至腫瘤充分暴露，再沿腫瘤表面進(jìn)一步游離，對(duì)腎上腺中央靜脈等較大血管予以生物鈦夾或Hem-o-Lok夾閉后離斷。術(shù)中注意避免擠壓腫瘤，如因刺激腫瘤導(dǎo)致血壓劇烈波動(dòng)，可及時(shí)暫停手術(shù)，待行相應(yīng)處理穩(wěn)定后再開(kāi)始手術(shù)。切除腎上腺或腫瘤后，將標(biāo)本置入標(biāo)本袋后從切口取出，無(wú)明顯活動(dòng)性出血后，常規(guī)留置腹膜后傷口引流管1根,退出Trocar和腹腔鏡操作器械,逐層縫閉手術(shù)切口。

2 結(jié)果

21例手術(shù)均獲得成功，無(wú)中轉(zhuǎn)開(kāi)放手術(shù)。術(shù)后病理診斷皆為嗜鉻細(xì)胞瘤。腫瘤直徑2.3~8.1 cm，平均直徑3.5 cm。術(shù)中有3例出現(xiàn)血壓、心率劇烈波動(dòng)，血壓最高達(dá)220 /100 mmHg，最低達(dá)到85 /50 mmHg，心率最高達(dá)124 次/min。其余患者手術(shù)過(guò)程中血壓和心率平穩(wěn)。手術(shù)時(shí)間50~140 min，平均手術(shù)時(shí)間70 min；術(shù)中出血量30~110 mL，平均出血量46.5 mL，無(wú)1例術(shù)中輸血；術(shù)中損傷腹膜一例，無(wú)切口感染；術(shù)后住院時(shí)間4~8 d，平均住院時(shí)間6.5 d。術(shù)后隨訪3-24 個(gè)月，未見(jiàn)癥狀復(fù)發(fā)以及腫瘤局部復(fù)發(fā)。

3 討論

腎上腺位于腎的內(nèi)上方腎周脂肪囊內(nèi)，左右各一，位置高而深，傳統(tǒng)開(kāi)放手術(shù)存在視野欠佳、腫瘤尋找困難等問(wèn)題，且因術(shù)中需牽拉暴露，對(duì)腫瘤刺激較大，常致術(shù)中血壓波動(dòng)，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)增大。隨著腹腔鏡腎上腺腫瘤切技術(shù)的迅速發(fā)展，大大降低手術(shù)時(shí)間及死亡率，降低了手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，越來(lái)越被廣大患者接受和認(rèn)可。但對(duì)于腎上腺嗜鉻細(xì)胞瘤，仍有學(xué)者認(rèn)為其血供豐富，腹腔鏡手術(shù)操作難度更大，擠壓瘤體、氣腹壓力導(dǎo)致血液流變學(xué)改變和短時(shí)間兒茶酚胺釋放增加，最終導(dǎo)致血壓以及心率劇烈變化，故腎上腺嗜鉻細(xì)胞瘤的腹腔鏡手術(shù)一直存在爭(zhēng)議［3］。

近年來(lái)由于手術(shù)技巧的提高和手術(shù)器械的改進(jìn)，腹腔鏡治療腎上腺嗜鉻細(xì)胞瘤顯示了安全性和有效性［4］。本研究中，21例手術(shù)均獲得成功，無(wú)中轉(zhuǎn)開(kāi)放手術(shù)。術(shù)中僅3例患者出現(xiàn)血壓、心率劇烈波動(dòng)，血壓最高達(dá)220 /100 mmHg，最低達(dá)到85 /50 mmHg，心率最高達(dá)124 次/min，經(jīng)術(shù)中暫停并行對(duì)癥處理后明顯改善，其余患者手術(shù)過(guò)程中血壓和心率平穩(wěn)。較開(kāi)放手術(shù)出現(xiàn)的概率有所減少。我們考慮可能與以下有關(guān)：①術(shù)前積極擴(kuò)容對(duì)手術(shù)成功極為關(guān)鍵，主要包括血管擴(kuò)容及補(bǔ)充血容量。因?yàn)槭茹t細(xì)胞瘤分泌過(guò)量的兒茶酚胺（CA）使外周血管強(qiáng)烈收縮、血管床容積減少而造成的血容量絕對(duì)不足。一旦切除腫瘤,CA減少,血管床開(kāi)放,容量不足就成為主要矛盾，引發(fā)劇烈的血壓波動(dòng)。針對(duì)以上特點(diǎn)，我們?cè)谛g(shù)前應(yīng)用“酚芐明”等藥物緩解外周血管痙攣、控制血壓穩(wěn)定的前提下，術(shù)前仍積極補(bǔ)充足夠的血容量，有效避免了圍手術(shù)期危象的發(fā)生。②腹腔鏡下操作具有明顯的“放大”效應(yīng)，立體感更強(qiáng)，術(shù)中視野范圍廣，暴露清晰，特別是在腫瘤分離時(shí)對(duì)腫瘤的刺激較開(kāi)放手術(shù)相對(duì)較?。虎坌g(shù)中在分離腫瘤時(shí)，我們盡可能先離斷腎上腺中央靜脈，以減少兒茶酚胺進(jìn)入血液。

隨著麻醉及腹腔鏡技術(shù)的發(fā)展，較小的（＜6ｃｍ）嗜鉻細(xì)胞瘤腹腔鏡切除已被多中心認(rèn)為是安全有效的［5］。但6ｃｍ以上嗜鉻細(xì)胞瘤是否行腹腔鏡手術(shù)仍存在爭(zhēng)議，集中體現(xiàn)在以下方面：一是腫瘤體積增大，腫瘤與周圍組織關(guān)系復(fù)雜，分離手術(shù)時(shí)間延長(zhǎng)，血壓波動(dòng)次數(shù)增多，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)增加；二是隨著腫瘤直徑增大，惡性的可能性也隨之增大，可侵犯周圍組織，為遵循腫瘤完整切除及無(wú)瘤原則，腹腔鏡下難以完成。本研究中，開(kāi)展了3例直徑＞6ｃｍ以上嗜鉻細(xì)胞瘤切除手術(shù)，均獲得成功。我們的經(jīng)驗(yàn)是：術(shù)前了解腫瘤包膜的完整性對(duì)腔鏡下手術(shù)成功至關(guān)重要，腫瘤與周圍組織有無(wú)嚴(yán)重粘連，是否存在向周圍組織浸潤(rùn)的傾向都需在術(shù)前進(jìn)行明確。3例患者術(shù)前均常規(guī)行腎上腺彩超檢查證實(shí)了腫瘤包膜的完整性，對(duì)包膜邊緣模糊、術(shù)前高度懷疑浸潤(rùn)者，仍可試行腹腔鏡探查，但存在較高的中轉(zhuǎn)開(kāi)放手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。Reza等［6］學(xué)者研究也認(rèn)為，腫瘤大小不影響腹腔鏡手術(shù)結(jié)果，不是手術(shù)路徑選擇的標(biāo)準(zhǔn)；對(duì)一些惡性腫瘤，腹腔鏡手術(shù)并不增加局部腫瘤復(fù)發(fā)率。Octavio等［7］研究發(fā)現(xiàn)6ｃｍ以上腎上腫瘤，腹腔鏡腎上腺切除術(shù)雖然增加手術(shù)時(shí)間及術(shù)中出血量，但不影響術(shù)后患者的恢復(fù)和療效。

綜上所述，我們認(rèn)為，后腹腔鏡治療腎上腺嗜鉻細(xì)胞瘤具有并發(fā)癥低、出血少、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，手術(shù)安全可行。在合理的術(shù)前準(zhǔn)備及術(shù)中正確處理前提下，可采用后腹腔鏡腎上腺切除術(shù)治療直徑較大腎上腺嗜鉻細(xì)胞瘤。

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