高莉 方向明 葉文春

作者簡介：高莉，生于1977年，碩士，主治醫(yī)師，籍貫綿陽（621000），通訊作者：方向明，綿陽市中心醫(yī)院內(nèi)分泌科主任醫(yī)師，【摘要】目的 探討糖尿病合并肺部真菌感染的臨床特點(diǎn)、危險(xiǎn)因素、病原菌類型、藥敏及預(yù)后。方法 對2011年1月至 2013年12月綿陽市中心醫(yī)院內(nèi)分泌科31例糖尿病合并肺部真菌感染住院病例進(jìn)行回顧性分析。 結(jié)果 該組病例均為2型糖尿病患者，高齡患者居多，平均年齡77.4歲，糖尿病病程長，10年以上占67.74%，血糖控制差，糖化血紅蛋白（HbA1c）10.8±1.9%，90%以上存在不同程度的低蛋白血癥，尿蛋白顯著增加。病原菌以酵母菌屬為主，耐藥率高。結(jié)論 糖尿病合并肺部真菌感染的臨床表現(xiàn)無特異性，患者對糖尿病認(rèn)識不足、治療不正規(guī)所致高血糖和低蛋白血癥是發(fā)生肺部真菌感染的重要危險(xiǎn)因素。其發(fā)病呈上升趨勢，且耐藥率高，病死率高，應(yīng)引起臨床高度重視，重在預(yù)防。

【關(guān)鍵詞】糖尿?。?肺部；真菌感染；臨床分析

【Abstract】Objective To find out the clinical features , risk factors, types offungal infection, susceptibility and prognosis of diabetic patients with pulmonary fungal infection. Methods 31 cases of diabetic patients with pulmonary fungal infection from Jan 2011 to Dec 2013 in the Central Hospital of Mianyang were retrospectively analyzed. Results This group of cases were inpatients with type 2 diabetes，mostly in the elderly patients whith the average age of 77.4 years and long duration of diabetes(above 10 years accounted for 67.74%). All of them had poor blood sugar control, HbA1c 10.8±1.9%. More than 90% of them had different degree of hypoalbuminemia, and urine protein increased significantly. Blastocystis were showed mainly pathogenic mycetes type whith high clinical resistance. ConclusionAll the clinical manifestations of diabetic patients with pulmonary fungal infection were not specific. High blood sugar and hypoalbuminemia caused by lack of understanding of diabetes and informal treatment were important risk factors for pulmonary fungus infection. The morbidity is rising whith high resistance and high fatality rate. Clinicians should pay more attention to it, especially prevention.

【Abstract】【key words 】diabetes; lung ; fungal infection ; clinical analysis

【中圖分類號】R726.12 【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】B【文章編號】1004-4949(2014)07-0001-01

感染是糖尿病的常見并發(fā)癥，同時(shí)也是引起糖尿病患者死亡的重要原因之一［1］。近年來糖尿病合并肺部真菌感染呈增多趨勢，且耐藥率高，【1-2】死亡率高，應(yīng)引起臨床高度重視。【3-4】為了提高對糖尿病合并肺部真菌感染的認(rèn)識，我們應(yīng)用回顧性調(diào)查的方法對綿陽市中心醫(yī)院內(nèi)分泌科2011年1月1日至2013年12月31日共31例糖尿病合并肺部真菌感染住院病例進(jìn)行了分析。

1資料與方法

1.1 一般資料采用回顧性調(diào)查的方法 , 對 2011 年 1 月1日至2013年12月31日綿陽市中心醫(yī)院內(nèi)分泌科出院病歷中31例糖尿病合并肺部真菌感染患者進(jìn)行分析。

1. 2納入標(biāo)準(zhǔn)及排除標(biāo)準(zhǔn)

糖尿病診斷符合ADA（美國糖尿病協(xié)會(huì)，American Diabetes Association）糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn) ［3,8］ ；并以痰中找到真菌菌絲和孢子, 同時(shí)痰中培養(yǎng)出同一菌種 3 次以上陽性者, 結(jié)合以下標(biāo)準(zhǔn)診斷為肺部真菌感染: (1) 除基礎(chǔ)疾病表現(xiàn)外, 近期有呼吸道感染癥狀加重的表現(xiàn); (2) 胸片或胸部CT有滲出性改變或有真菌肺部感染相對特異的改變, 如曲菌球的 X線表現(xiàn)。【2,7】排除標(biāo)準(zhǔn)：治療中途自動(dòng)出院者。

1.3肺部真菌感染療效判定標(biāo)準(zhǔn)

痊愈: 臨床癥狀消失, 肺部陰影吸收; 好轉(zhuǎn):臨床癥狀減輕, 肺部陰影未吸收; 無變化: 臨床癥狀和肺部陰影均無變化; 惡化: 臨床癥狀加重, 肺部陰影增多。［5］

1.4研究方法本組資料采用回顧性分析方法，對病史資料、危險(xiǎn)因素、臨床表現(xiàn)、常見病原菌及藥敏結(jié)果、預(yù)后進(jìn)行總結(jié)和分析。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)方法有關(guān)數(shù)據(jù)以構(gòu)成比、均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差( X±s)表示，相關(guān)因素分析采用卡方檢驗(yàn)。

2結(jié)果

2.1．1 性別、年齡與肺部真菌感染的關(guān)系31例糖尿病合并肺部真菌感染患者中，女性13例，男性18例，性別差異無顯著性。年齡53-89歲，平均年齡77.4歲，具體年齡分布見表1，顯示70歲以上發(fā)病明顯升高，占了總例數(shù)的83.87%。

表1糖尿病合并肺部真菌感染各年齡段比較

年齡（歲） 50-60 60-70 70-80 ≥80例 數(shù) 例

構(gòu)成比% 1

3.23 4

12.90 18

58.06 8

25.812.1.2糖尿病病程與肺部真菌感染的關(guān)系31例患者均診斷為2型糖尿病， 糖尿病病程10年以上者占67.74%，詳見表2。

表2糖尿病合并肺部真菌感染病程比較

糖尿病病程（年） ＜5 5-10 ≥10例 數(shù) 例

構(gòu)成比% 1

3.23 9

29.03 21

67.74三組構(gòu)成比相比較，P＜0.05，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，可見，隨著糖尿病病程增加，肺部真菌感染發(fā)病率有增加趨勢。

2.1.3入院時(shí)空腹血糖及糖化血紅蛋白 31例糖尿病合并肺部真菌感染患者入院時(shí)空腹血糖及糖化血紅蛋白均明顯升高。糖化血紅蛋白值（HbA1c）10.8±1.9%。空腹血糖值分布情況見表3。

表3 糖尿病合并肺部真菌感染患者入院時(shí)空腹血糖值（FBG）

FBG(mmol/L) ＜7 7-10 10-20 20-30 ≥30例 數(shù)（例） 0 1 9 18 3構(gòu)成比 （%） 0 3.23 29.03 58.06 9.68可以看出，空腹血糖控制在7mmol/l以下者0%，而96.77%患者空腹血糖均在10mmol/l以上，肺部真菌感染與高血糖密切相關(guān)。

2.1.4 肺部真菌感染與低蛋白血癥和尿蛋白的關(guān)系31例患者中90%以上（28例）均存在程度不同的低蛋白血癥。而低蛋白血癥28例患者中26例均診斷有糖尿病腎病合并蛋白尿，有2例惡性腫瘤、1例肝硬化，提示糖尿病腎病與肺部真菌感染相關(guān)。血漿白蛋白水平及24小時(shí)尿蛋白定量分布見表4和表5。

表431例糖尿病合并肺部真菌感染患者的血漿白蛋白水平

血清白蛋白（g/l） ≥35 30-35 25-30 ≤25例數(shù) 1 5 17 8% 3.23 16.13 54.84 25.80血清白蛋白低于30g/l者占了80.64%，與≥30g/l者（19.36%）相比較，差異有顯著性。

表531例糖尿病合并肺部真菌感染患者的24小時(shí)尿蛋白水平

24小時(shí)尿蛋白定量（mg/24h） ＜150 150-500 500-1000 ≥1000例數(shù) 0 1 7 23% 0 3.23 22.58 74.1924小時(shí)尿蛋白定量正常及微量蛋白尿者僅占3.23%，隨著尿蛋白增加，肺部真菌感染患病呈增加趨勢。

2．2 臨床表現(xiàn)

2．2．1癥狀與體征

31例糖尿病合并肺部真菌感染患者的癥狀與體征見表6。

表6 31例糖尿病合并肺部真菌感染的癥狀與體征

癥狀與體征 例次數(shù) %發(fā)熱 16 51.61痰量增多、粘稠 22 70.97痰中帶血 3 9.68呼吸增快 28 90.32精神癥狀 3 9.68肺部濕羅音增多 25 80.65肺部干羅音增多 4 12.90注: 31例均為多發(fā)性癥狀與體征,故例次數(shù)>31，可以看出，糖尿病合并肺部真菌感染臨床表現(xiàn)無特異性，呼吸增快是最常見的臨床表現(xiàn)。

2．2．2 真菌感染的真菌類型及藥敏

31例糖尿病合并肺部真菌感染的真菌類型及藥敏見表7、表8。

表7 31例糖尿病合并肺部真菌感染的真菌類型

真菌類型 例數(shù) %白假絲酵母菌 23 74.19光滑假絲酵母菌 8 25.80熱帶假絲酵母菌 6 19.35克柔假絲酵母菌 2 6.45曲霉菌 1 3.23注: 因部分病例存在以上兩種菌混合感染，故病例總數(shù)> 31。

表8 31例糖尿病合并肺部真菌感染的真菌藥敏

抗真菌藥類型 敏感 耐藥氟康唑 2 38伊曲康唑 4 36伏立康唑 7 31制霉菌素19 21兩性霉素B 27 13注：因部分病例存在以上兩種菌混合感染，故總株數(shù)>31株。

2.3轉(zhuǎn)歸31例患者肺部真菌感染痊愈與好轉(zhuǎn)18例，無變化6例，惡化5例，死亡2例，病死率6.45%。

3 討論

糖尿病是一種慢性代謝性疾病，糖尿病患者在年齡、性別、環(huán)境相仿的條件下對感染的易感性比非糖尿病者要大。這是由于糖尿病患者代謝紊亂和糖尿病并發(fā)癥可明顯的改變機(jī)體的防衛(wèi)機(jī)制［2,3，9］。其影響因素有：①高血糖使血漿滲透壓增高，長期高血糖狀態(tài)和脂質(zhì)過氧化增強(qiáng)，導(dǎo)致中性粒細(xì)胞膜脂流動(dòng)性降低，巨噬細(xì)胞釋放一氧化氮（NO）和腫瘤壞死因子-α（TNF-α）減少，因而使中性粒細(xì)胞吞噬和趨化功能受損，其結(jié)果致對感染的抵抗力降低。②血糖濃度的升高有利于某些細(xì)菌的生長［4，5］。③糖尿病可使人體內(nèi)代謝紊亂，蛋白質(zhì)合成能力減弱，分解代謝加速，同時(shí)糖尿病慢性腎臟損害導(dǎo)致尿中蛋白丟失，血清白蛋白水平降低，呈負(fù)氮平衡，使病人對感染的抵抗力顯著降低。6］④血管功能不良。糖尿病血管病變可導(dǎo)致血管循環(huán)障礙，妨礙白細(xì)胞的動(dòng)員，抗體的分布也減少。同時(shí)循環(huán)障礙嚴(yán)重時(shí)，血液與組織細(xì)胞間物質(zhì)交換受到影響，組織供養(yǎng)差，易于厭氧菌生長［7］。以上都是糖尿病易并發(fā)真菌感染的重要原因。研究認(rèn)為，糖尿病已成為真菌感染的獨(dú)立危險(xiǎn)因素［5，7］。

真菌是人體正常菌群的組成部分, 寄生于皮膚和粘膜, 糖尿病患者由于營養(yǎng)不良、機(jī)體免疫力降低, 尤其常常合并各種感染繼而長期大量應(yīng)用廣譜抗生素, 易導(dǎo)致正常菌群紊亂，真菌大量繁殖引起二重感染。本組資料的患者均為老年患者, 且很大一部分為高齡老年患者, 本身機(jī)體抵抗力低，入院時(shí)空腹血糖和糖化血紅蛋白均處于高值，提示血糖控制差， 同時(shí)90%以上存在不同程度的低蛋白血癥，這些因素均增加了患者肺部真菌感染的風(fēng)險(xiǎn)。［9，10，13］糖尿病合并肺部真菌感染在臨床表現(xiàn)上無特異性, 以呼吸增快、痰量增多、粘稠、肺部濕羅音增多及發(fā)熱為主要表現(xiàn)。糖尿病合并肺部真菌感染的主要病原菌是酵母菌屬, 本組病例中酵母菌屬占96.77% (30/ 31), 其中又以白假絲酵母菌最常見，占74.19% (23/31) ,其次為曲霉菌屬占3.23% (1/ 31) ，本組病例中毛霉菌屬、青霉菌屬、隱球菌等未見。

從本組資料可以看出，肺部真菌糖尿病合并肺部真菌感染的耐藥率高，死亡率高（達(dá)6.45%），因此應(yīng)引起臨床高度重視，且關(guān)鍵在于預(yù)防。對此，筆者提出以下建議：第一，重視糖尿病患者的基礎(chǔ)治療，良好的血糖控制和血糖監(jiān)測；第二, 不能隨意延長糖尿病患者抗生素使用時(shí)間，一種抗生素可以控制的感染不任意選用多種藥物聯(lián)用, 可用窄譜者不用廣譜抗生素, 在療程上應(yīng)盡量縮短, 并據(jù)藥敏試驗(yàn)結(jié)果選擇抗生素［9，11］；第三, 做好口腔護(hù)理, 使口腔寄生菌減少,口腔粘膜p H 值偏低時(shí), 應(yīng)以 5 %碳酸氫鈉行口腔護(hù)理［9，12］。第四，進(jìn)一步加強(qiáng)糖尿病宣教工作，提高患者對糖尿病認(rèn)識，提高醫(yī)從性，力爭血糖控制達(dá)標(biāo)，防止并發(fā)癥發(fā)生和發(fā)展。

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