郭紹敏

【摘要】目的：探討≥ 80 歲的高血壓患者不同降壓目標(biāo)的療效和安全性。方法：選擇我院≥ 80 歲的高血壓患者96人，隨機(jī)分配為目標(biāo)血壓150/90—140/90mmhg組（50人）和目標(biāo)血壓140/90—120/70mmhg組（46人），隨訪觀察1年。選擇觀察指標(biāo)有聯(lián)合用藥種類及體位性低血壓、頭昏暈、餐后低血壓、心絞痛、腦卒中、肝腎功損害等不良反應(yīng)等指標(biāo)。結(jié)果：150/90-140/90mmhg組中, 1聯(lián)50%（25人），2聯(lián)42%（21人）, 3聯(lián)8%（4人）。140/90-120/70mmhg組中，1聯(lián)31%（14人），2聯(lián)52%（24人）, 3聯(lián)17%（8人）。兩組比較，存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（p＜ 0.05）。觀察不良反應(yīng)方面，150/90-140/90mmhg組中, 體位性低血壓發(fā)生率4%（2人）， 頭昏頭暈發(fā)生率6%（3人），餐后低血壓發(fā)生率8%（4人）；140/90-120/70mmhg組中體位性低血壓發(fā)生率23%（11人），頭昏頭暈發(fā)生率30%（15人），餐后低血壓發(fā)生率31%（14人）。兩組間比較，存在明顯差異，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（p＜ 0.05）。但是在腦卒中發(fā)生率、心絞痛和肝腎功損害方面，兩組間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（p ＞0.05；）。結(jié)論：針對≥ 80 歲的高齡患者降壓目標(biāo)定為150/90mmhg較為合適。

【關(guān)鍵詞】高齡患者降壓目標(biāo)安全性療效

【Abstract】Objective To investigate the efficacy and safety of different blood pressure control in Hypertension patients over 80years old 。Methods: We studied 96 patients ≥ 80 years with Hypertension who were were divided into 2 groups, 150/90—140/90mmhg group( n =50) and 140/90—120/70mmhg group( n =46). All patients received the medication for 1 year. Results: after 1 year medication ,In the 150/90—140/90 group，50% of patients taken one drug, 42% takentwo drugs and 8% taken three drugs。Whereas 31% of patients taken one drug, 52% takentwo drugs and 17% taken three drugs in 140/90-120/70mmhg group。The results showedstatistical differences（P ＜0.05）.Observe adverse reaction rate of Posturalhypotension 4%，dizzy6%，postprandial hypotension 8% in 150/90—140/90mmhg group ；Whereas Observe adverse reaction rate of Posturalhypotension 23%，dizzy30%，postprandial hypotension 31% in 150/90—140/90mmhg group. The results showed a statistical difference（P ＜0.05）。Inadverse reaction rate of Angina、TIA、liver or renal damage，there are no statistical differences（ P >0.05）。Conclusion: It is safe for patients over 80years old with anaverage blood pressure 150/90mmHg.

【key words 】Aged patient; Hypertension TreatmentSafety

【中圖分類號(hào)】R544.1【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】B【文章編號(hào)】1004-4949(2014)07-0006-01

目前，我國老年人口已占總?cè)丝诘?3.26% ［1］，預(yù)計(jì)到2020年，80歲以上者將占老年人口的12.37%。北京一項(xiàng)調(diào)查結(jié)果顯示≥80歲老年人高血壓的患病率已經(jīng)達(dá)到67. 17%［2］。有薈萃分析認(rèn)為降壓治療可使80歲以上的高血壓患者致死性和非致死性心血管事件顯著減少,但總死亡率無下降。最近，老年高血壓試驗(yàn)(HYVET)顯示血壓目標(biāo)控制在150/80mmHg( 1mmHg=0. 133kPa)以下,能降低腦卒中死亡風(fēng)險(xiǎn)39%, 減少心力衰竭危險(xiǎn)64%, 降低總死亡危險(xiǎn)21%。本研究通過對本院64例≥80歲高齡高血壓患者降壓的臨床分析, 探討不同降壓目標(biāo)的安全性。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選擇 2012 年 6 月至 2013 年 5 月來我院就診的96≥80歲首診高血壓患者為研究對象，其中男 44 例，女52 例，年齡80~ 94歲, 平均( 83. 72—85. 84)歲。按中國高血壓防治指南2005年修訂版標(biāo)準(zhǔn)［3］，1個(gè)月隨訪3次血壓平均水平: 收縮壓(160一199)或/和(90一109)mm Hg。排除標(biāo)準(zhǔn): ①已知進(jìn)行性高血壓; ②充血性心衰; ③ 腎衰; ④近6個(gè)月發(fā)生腦卒中或心臟事件;⑤ 繼發(fā)性高血壓; ⑥已知生存期有限, 如終末期疾病;⑦痛風(fēng);à血鉀<3.5或>5.5mmol/L ; ⑧癡呆; ⑨生活不能自理。

1.2 方法

所有患者每日口服苯磺酸氨氯地平5mg，qd。1周后觀察血壓如血壓控制不理想藥物加量,如加量后1周血壓控制仍舊較不理想,可加氫氯噻嗪 或厄貝沙坦類藥物直至達(dá)標(biāo).同時(shí)對患者進(jìn)行飲食運(yùn)動(dòng)等健康生活生活方式的健康教育。

1.3 療效評價(jià)：達(dá)到降壓目標(biāo)血壓水平后，觀察患者所需藥物種類及聯(lián)合用藥情況。

1.4 不良反應(yīng)：達(dá)到降壓目標(biāo)血壓水平后，觀察患者出現(xiàn)的不良反應(yīng)。包括：體位性低血壓、頭昏頭暈、餐后低血壓、肝腎功能異常、心絞痛、腦卒中等。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用 SPSS 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析處理，計(jì)量資料采用t 檢驗(yàn)，P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義．

2 結(jié)果

2.1選用降壓藥物及聯(lián)合用藥情況

150/90-140/90mmhg組50人中, 其中1聯(lián)25人占50%，2聯(lián)21人占42%, 3聯(lián)4人占8%。140/90-120/70mmhg組46人中，其中1聯(lián)14人占31%，2聯(lián)24人占52%, 3聯(lián)8人占17%。兩組比較，存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（p＜ 0.05）。

表1兩組所選降壓種類及人數(shù)

150/90-140/90

mmhg組（50人） 140/90-120/

70mmhg組（46人）一種（CCB） 25人（50%） 14人（31%）▲兩種（CCB+ARB） 21人（42%） 24人（52%）▲三種（CCB+

ARB+利尿劑） 4人（8%） 8人（17%）▲ （注▲：與150/90-140/90mmhg組比較，p＜ 0.05）

2.2不良反應(yīng)

150/90-140/90mmhg組中, 體位性低血壓發(fā)生率4%（2人）， 頭昏頭暈發(fā)生率6%（3人），餐后低血壓發(fā)生率8%（4人）；140/90-120/70mmhg組中體位性低血壓發(fā)生率23%（11人），頭昏頭暈發(fā)生率30%（15人），餐后低血壓發(fā)生率31%（14人）。兩組間比較，存在明顯差異，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（p＜ 0.05）。但是在一過性腦缺血發(fā)作發(fā)生率、心絞痛和肝腎功損害方面，兩組間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（p ＞0.05；）。

表2兩組不良反應(yīng)比較

150/90-140/90mmhg組 140/90-120/70mmhg組體位性低血壓 2人（4%） 11人（23%）▲頭昏頭暈 3人（6%） 15人（30%）▲一過性短暫性腦缺血 0人（0%） 1人（2%）★心絞痛 0人（0%） 1（2%）★餐后低血壓 4人（8%） 14人（31%）▲肝腎異常 0人（0%） 1人（2%）★ （注▲：與150/90-140/90mmhg組比較，p＜ 0.05；★，p ＞0.05）

3 討論

既往回顧性對照臨床試驗(yàn)表明, 任何普通降壓藥物降壓均可減少主要心血管事件的危險(xiǎn), 且血壓降幅越大, 風(fēng)險(xiǎn)降低越大。但關(guān)于80歲或以上高血壓患者是否選擇降壓治療及其意義的爭論卻一直持續(xù)不斷。雖然部分研究已經(jīng)顯示, 接受治療者卒中的發(fā)生減少, 但其他研究則引起人們對年齡較大個(gè)體因服用降壓藥物死亡率增加的關(guān)注。國際上對于高齡高血壓患者降壓治療的目標(biāo)和獲益程度, 一直存在不同觀點(diǎn)。最近，HYVET［4-5］試驗(yàn)結(jié)果表明, 高齡患者接受降壓治療絕不會(huì)為時(shí)已晚。在人口老齡化日益明顯的今天, HYVET試驗(yàn)清晰地表明, 高血壓治療沒有年齡界線, 血壓控制在目標(biāo)血壓水平(小于150 mmHg)是超高齡患者減少心腦血管事件，獲得長壽的重要基礎(chǔ)。但是，HYVET實(shí)驗(yàn)沒有進(jìn)一步研究更加強(qiáng)化的降壓是否適用于80歲以上的高齡患者。

本研究觀察表明高齡患者在降壓選擇藥物方面，140/90-120/70mmhg組的聯(lián)合用藥幾率明顯高于150/90-140/90mmhg組，并有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（p＜ 0.05）。結(jié)果提示如果高齡患者為了追求更強(qiáng)的降壓效果，將會(huì)明顯增加藥物劑量及聯(lián)合用藥的機(jī)會(huì)。比較不同降壓目標(biāo)情況下的不良反應(yīng)，較高目標(biāo)血壓組的體位性低血壓、頭昏頭暈發(fā)生率均明顯低于較強(qiáng)降壓目標(biāo)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。但是，在一過性腦缺血、心絞痛和肝腎功損害方面，兩組間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（p ＞0.05）。分析原因可能在于本研究樣本量過小或者觀察時(shí)間較短造成誤差。因此，本研究結(jié)果提示高齡患者使用降壓治療降壓目標(biāo)不宜太強(qiáng)，控制于150/90mmhg左右將可能更少發(fā)生各種不良反應(yīng)，患者能從降壓治療中獲益更多。這與最近國內(nèi)外一些研究結(jié)果一致。英國國家衛(wèi)生與臨床優(yōu)化研究所(NICE )2011年高血壓診療指南也指出，高齡高血壓患者降壓目標(biāo)值為＜150/90mmhg，建議最好采用24小時(shí)動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測及家庭自測血壓評估降壓效果 糖尿病和其他高?；颊邿o需追求強(qiáng)化降壓，但必須全面分析其他危險(xiǎn)因素靶器官損害或臨床疾病，對患者進(jìn)行綜合和個(gè)體化的干預(yù)［6］。我國2011年老年高血壓治療共識(shí)建議對高齡患者應(yīng)采取個(gè)體化治療、分級(jí)達(dá)標(biāo)的治療策略［7］: 首先將血壓降低至150/90mmhg，如果患者能良好耐受，方可繼續(xù)降壓，將140/90mmhg作為血壓控制的目標(biāo)。當(dāng)收縮壓在160mmhg 以上時(shí)，可先將血壓降至150mmhg這一安全的中間值，然后在4-8周內(nèi)達(dá)標(biāo)即可。最近，JNC8委員會(huì)發(fā)布2014年美國高血壓指南重點(diǎn)提出60歲以上人群的目標(biāo)血壓為150/90mmhg，60歲以下人群目標(biāo)值為140/90mmhg，包括糖尿病和腎臟病患者。本次指南的重要修改將為醫(yī)生們的臨床實(shí)踐提供更充分的治療依據(jù)。

分析高齡患者降壓過程中容易出現(xiàn)各種不良反應(yīng)的原因可能在于：老年人大動(dòng)脈彈性降低, 主動(dòng)脈容積增大, 脈搏波傳導(dǎo)速度增快, 外周血管阻力顯著增高, 心臟及瓣膜的退行性改變致心臟順應(yīng)性降低, 主動(dòng)脈瓣返流常見, 表現(xiàn)為SBP升高, 脈壓增大［8］;同時(shí), 腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)(RAAS)活性降低, B-受體敏感性、主動(dòng)脈弓和頸動(dòng)脈竇壓力感受器的敏感性及腎血流量和腎小球?yàn)V過率隨增齡而降低, 因此, 老年神經(jīng)體液機(jī)制調(diào)節(jié)能力下降, 容易發(fā)生低血容量和體位性低血壓( PH)［9-10］。因此, 老年人降壓應(yīng)緩慢, 宜選用作用溫和、副作用小、服用方便的長效制劑。應(yīng)該避免使用大劑量利尿劑、中樞性降壓藥、直接血管擴(kuò)張藥、神經(jīng)節(jié)阻斷劑及A-受體阻滯劑，避免引起PH。其次選藥應(yīng)個(gè)體化, 并選能改善動(dòng)脈彈性的降壓藥。

綜上所述，我們認(rèn)為將高齡高血壓患者的降壓目標(biāo)定為150mmHg是明智的。但是同時(shí)也應(yīng)該注意個(gè)體化原則。

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