陳 為 曾忠友

1.浙江省永康市第一人民醫(yī)院，浙江永康 321300；2.武警浙江總隊醫(yī)院，浙江嘉興 314000

多數(shù)脊柱胸腰段骨折是由暴力的沖擊作用所致，常出現(xiàn)椎管對位破壞、移位，同時伴有神經(jīng)組織的損傷[1-2]。嚴(yán)重的胸腰段脊柱骨折由于損傷機制復(fù)雜，常需進行手術(shù)治療，以便盡可能對骨折部位進行復(fù)位、固定，恢復(fù)脊椎的解剖結(jié)構(gòu)及穩(wěn)定性，解除脊髓神經(jīng)組織所受的壓迫，保護和恢復(fù)殘余的脊髓功能。目前，治療重度胸腰脊柱骨折的椎弓根釘技術(shù)已相當(dāng)成熟，發(fā)展出多種內(nèi)固定方法，不同術(shù)式的選擇與骨折部位的穩(wěn)定、畸形程度以及累及椎管的情況有關(guān)，但也存在相互交叉的適應(yīng)證。對于不同節(jié)段內(nèi)固定的療效，學(xué)界一直存在爭議。本研究考察了浙江省永康市第一人民醫(yī)院與武警浙江總隊醫(yī)院胸腰段脊柱骨折患者96例，現(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2009年 1月～2012年 12月浙江省永康市第一人民醫(yī)院與武警浙江總隊醫(yī)院重度胸腰段脊柱骨折患者96例，將其分為三組。A組共59例，男36例，女 23 例；年齡 20～57 歲，平均（42.3±7.3）歲；部位：T1013例，T1217例，L128例，L32例；脊髓神經(jīng)功能Frankel分級：Ⅰ級7例，Ⅱ級6例，Ⅲ級12例，Ⅳ級21例，Ⅴ級13例。B組共23例，男19例，女4例；年齡23～56 歲，平均（43.2±5.7）歲；部位：T105 例，T127 例，L111 例；Frankel分級：Ⅰ級5例，Ⅱ級6例，Ⅲ級 8例，Ⅳ級4例。C組共 14例，男 8例，女6例；年齡 21～58歲，平均（41.4±7.8）歲；部位 ：T126例，L18 例；Frankel分級：Ⅰ級4例，Ⅲ級5例，Ⅳ級5例。三組一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 手術(shù)方法

三組均采用常規(guī)后路手術(shù)。患者采取俯臥位，以患椎為中心，做大小合適的后正中切口，逐層切開，充分顯露椎板，在X線引導(dǎo)下，患椎定位后，置入定位針，待透視定位準(zhǔn)確后，置入椎弓根釘，隨后進行椎管減壓，探查硬脊膜和神經(jīng)根，徹底解除壓迫，然后進行脊柱序列的重建，撐開復(fù)位。術(shù)后留置負(fù)壓引流，逐層關(guān)閉。A組（短節(jié)段固定組）：以受傷椎體為中心，確定其上下各一個節(jié)段椎弓根釘固定。B組（長節(jié)段固定組）：傷椎上下6～8組椎弓根釘固定。C組（經(jīng)傷椎短節(jié)段固定組）：在短節(jié)段固定的基礎(chǔ)上利用短釘固定傷椎，并進行椎體內(nèi)植骨。

1.3 觀察指標(biāo)

所有患者記錄手術(shù)指標(biāo)，術(shù)后隨訪半年以上；在術(shù)前、術(shù)后1 d、術(shù)后2周以及術(shù)后6個月均行X線、CT及MRI檢查，觀察椎體復(fù)位、植骨融合情況，檢查是否發(fā)生內(nèi)固定松動或斷釘，比較：①手術(shù)時間、出血量；②傷椎前緣壓縮比、Cobb角；③Oswestry神經(jīng)功能障礙評分：包括疼痛、單項功能、綜合功能3個方面，0～5分表示從無障礙到最嚴(yán)重障礙，滿分為45分，最后評分=量表實際得分/45×100%。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

使用SPSS 19.0統(tǒng)計學(xué)軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料數(shù)據(jù)用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，多組間比較采用單因素方差分析，組間兩兩比較采用LSD-t檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 三組手術(shù)指標(biāo)比較

三組手術(shù)時間比較，A組＜C組＜B組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均 P＜0.05）；三組術(shù)中出血量比較，A組＜C組＜B組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05）。見表1。

表1 三組胸腰段脊柱骨折手術(shù)時間、術(shù)中出血量比較（±s）

表1 三組胸腰段脊柱骨折手術(shù)時間、術(shù)中出血量比較（±s）

注：與 A 組比較，aP＜0.05；aaP＜0.01；與 B 組比較，bP＜0.05；bbP＜0.01

組別 例數(shù) 手術(shù)時間（min） 術(shù)中出血量（mL）A組59112.3±24.5182.6±57.2 B組23157.6±33.8aa389.5±143.4aa C組14124.3±26.3ab215.5±125.4abb

2.2 三組傷椎前緣壓縮比和Cobb角比較

B組、C組術(shù)后傷椎前緣壓縮比優(yōu)于A組（P＜0.01），B組、C組術(shù)后 Cobb角恢復(fù)優(yōu)于 A組 （P＜0.05），但B組、C組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。 見表2、3。

表2 三組患者手術(shù)前后傷椎前緣壓縮比比較（%，±s）

表2 三組患者手術(shù)前后傷椎前緣壓縮比比較（%，±s）

注：與A組比較，aaP＜0.01

組別 例數(shù) 術(shù)前 術(shù)后1 d 術(shù)后2周 術(shù)后6個月A組5944.2±3.185.3±2.683.1±1.680.2±4.1 B組2343.4±2.893.8±2.9aa91.8±3.6aa91.2±3.5aa C組1442.3±3.693.2±3.3aa91.1±2.5aa90.8±1.4aa

表3 三組患者手術(shù)前后矢狀面 Cobb角比較（°，±s）

表3 三組患者手術(shù)前后矢狀面 Cobb角比較（°，±s）

注：與A組比較，aP＜0.05

組別 例數(shù) 術(shù)前 術(shù)后1 d 術(shù)后2周 術(shù)后6個月A組5925.3±1.66.1±1.56.8±2.16.3±3.7 B組2324.6±2.03.8±1.8a4.4±2.6a4.6±1.7a C組1424.4±1.94.2±2.8a4.5±3.1a4.8±2.3a

2.3 三組Oswestry功能障礙指數(shù)比較

所有患者最后均取出內(nèi)固定，其中除A組出現(xiàn)1例失效，其余均恢復(fù)良好，無內(nèi)固定松動、斷裂或受傷椎體高度降低。術(shù)后6個月三組Oswestry功能評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表4。

表4 三組術(shù)后 6個月 Oswestry功能障礙比較（分，±s）

表4 三組術(shù)后 6個月 Oswestry功能障礙比較（分，±s）

組別 例數(shù) 疼痛 單項功能 綜合功能 總分A組596.8±2.610.8±5.27.0±3.424.6±3.8 B組237.8±1.810.4±4.27.6±2.625.8±3.6 C組146.6±3.011.6±82.27.2±3.825.4±4.4

3 討論

治療胸腰段骨折的關(guān)鍵是重建穩(wěn)定無痛的脊柱，提供有利于受傷組織愈合的內(nèi)環(huán)境，加快神經(jīng)功能和運動功能的恢復(fù)。目前對于不同固定節(jié)段的療效，研究結(jié)論還存在分歧。后路短節(jié)段椎弓根內(nèi)固定手術(shù)簡便，療效良好，但考察長期效應(yīng)的研究指出，短節(jié)段固定容易發(fā)生內(nèi)固定松動、斷裂等并發(fā)癥，從長期來看，部分短節(jié)段固定患者術(shù)后恢復(fù)的椎體高度會逐漸丟失，重新發(fā)生后凸畸形，嚴(yán)重者還發(fā)作遲發(fā)性神經(jīng)功能損傷，而長節(jié)段固定影像學(xué)療效和患者滿意度更佳[3-4]。也有研究者提出，經(jīng)傷椎的三節(jié)段固定與長節(jié)段固定療效相當(dāng)甚至更好[5]；該方法能夠恢復(fù)椎體高度，防止后凸畸形，在重建脊柱穩(wěn)定性的同時保留運動節(jié)段，而且較少發(fā)生并發(fā)癥[6-7]。

本研究發(fā)現(xiàn)，對于手術(shù)操作的簡便性而言，短節(jié)段固定具有明顯優(yōu)勢，其手術(shù)時間最短，出血量最少；而長節(jié)段固定、經(jīng)傷椎短節(jié)段固定在恢復(fù)脊柱高度和良好復(fù)位方面更具優(yōu)勢，與上述研究結(jié)論基本一致。由于長節(jié)段固定增加更多固定螺釘，因而避免應(yīng)力集中，降低了內(nèi)固定物松動、斷裂的風(fēng)險。經(jīng)傷椎固定增加了附加在傷椎上的螺釘，有利于保持傷椎椎弓根與關(guān)節(jié)突和橫突的連接，加強內(nèi)固定系統(tǒng)的強度，并且將傷椎的受力分散到相鄰的椎體結(jié)構(gòu)上，避免應(yīng)力過度集中；同樣能避免有效斷釘及椎體高度丟失[8]。另外，經(jīng)傷椎短節(jié)段內(nèi)固定僅僅提供骨傷愈合早期的穩(wěn)定性。脊柱要恢復(fù)長期的穩(wěn)定性，還必須建立椎體自身的生物力學(xué)穩(wěn)定，即骨性穩(wěn)定[9]。因此，采用經(jīng)傷椎短節(jié)段內(nèi)固定術(shù)式，必須同時聯(lián)合進行植骨。應(yīng)用經(jīng)椎管椎體內(nèi)植骨的方式，由于能夠植入大量松質(zhì)骨，可以有效填充傷椎撐開后椎形成的骨缺損的空隙，從而使以后的愈合更加接近骨性愈合，能防止移除內(nèi)固定后繼發(fā)性的椎體高度丟失[10-11]。老年患者可能存在骨質(zhì)疏松問題，因此植骨更為重要[12-13]。

綜上所述，三組的手術(shù)時間及術(shù)中出血量比較，短節(jié)段組有較突出優(yōu)勢；B組和C組則在恢復(fù)椎體高度及矯正Cobb角方面明顯優(yōu)于短節(jié)段組，說明三種術(shù)式各有優(yōu)劣之處。臨床中如何選擇短節(jié)段、長節(jié)段及經(jīng)傷椎短節(jié)段固定，本研究認(rèn)為首先應(yīng)考慮短節(jié)段固定，以免增加手術(shù)創(chuàng)傷和降低脊柱活動度；對于骨折大于2°的矢狀位移位性骨折，經(jīng)檢查如果縱韌帶完整，可以選用經(jīng)傷椎短節(jié)段固定，但必須同時進行損傷節(jié)段的植骨，以分散載荷力及增強前柱的穩(wěn)定性，這一點至關(guān)重要；對于爆裂性骨折，特別是伴有旋轉(zhuǎn)或側(cè)方移位的患者，則應(yīng)采用多節(jié)段固定的方法。另外，本研究中發(fā)現(xiàn)，術(shù)后半年三組的神經(jīng)功能恢復(fù)程度沒有差異，至于是否會出現(xiàn)遲發(fā)性神經(jīng)功能損傷，還需要以后進一步研究。

[1]黃象望.經(jīng)傷椎置釘短節(jié)段椎弓根釘內(nèi)固定治療胸腰段脊柱骨折脫位[J].中國骨與關(guān)節(jié)損傷雜志，2010，25（3）：233-234.

[2]劉陽，鄭文奎，井萬里.傷椎置釘單節(jié)段固定植骨融合治療胸腰段脊柱骨折[J].中國醫(yī)藥導(dǎo)報，2013，10（11）：58-60.

[3]Heo DH，Chin DK，Yoon YS，et al.Recollapse of previous vertebral compression fracture after percutaneous vertebroplasty[J].Osteoporos Int，2009，20（3）：473-480.

[4]Sapkas G，Kateros K，Papadakis SA，et al.Treatment of unstable thoracolumbar burst fractures by indirect reduction and posterior stabilization：short-segment versus long-segment stabilization [J].The Open Orthopaedics Journal，2010，4：7-13.

[5]Kim HS，Lee SY，Nanda A，et al.Comparison of surgical outcomes in thoracolumbar fractures operated with posterior constructs having varying fixation length with selective anterior fusion[J].Yonsei Med J，2009，50（4）：546-554.

[6]Modi H，Chung K，Seo I，et al.Two levels above and one level below pedicle screw fixation for the treatment of unstable thoracolumbar fracture with partial or intact neurology[J].Journal of Orthopaedic Surgery and Research，2009，4（28）：1-6.

[7]Gelb D，Ludwig S，Karp JE，et al.Successful treatment of thoracolumbar fractures with short-segment pedicle instrumentation[J].J Spinal Disord Tech，2010，5：293-301.

[8]遲曉飛，姜泳，趙鋼.胸腰椎爆裂骨折三種后路術(shù)式的臨床療效[J].中國醫(yī)藥導(dǎo)報，2011，8（1）：40-41.

[9]關(guān)玉成，賈勇，騰勇，等.PLIG技術(shù)在治療中老年多節(jié)段腰椎不穩(wěn)中的臨床應(yīng)用[J].西北國防醫(yī)學(xué)雜志，2008，29（6） ：422-424.

[10]Wang JG.Treatment of thoracolumbar vertebrate fracture by transpedicular morselized bone grafting in vertebrae for spinal fusion and pedicle screw fixation[J].Journal of Huazhong University of Science and Technology-Medical Sciences，2008，28（3）：322-326.

[11]Van HB，Leirs G，Van LJ.Transpedicular bone grafting as supplement to posterior predical screw instrumentation in tharamlunnlbar burst fracture [J].Acta Orthop Belg，2009，75（6）：815.

[12]蘇志勇，杜巖松.股骨近端空心鎖定板治療股骨頸骨折臨床分析[J].臨床誤診誤治，2013，26（2）：99-101.

[13]楊春，朱裕成 王冰，等.相鄰雙椎聯(lián)合固定結(jié)合傷椎植骨治療骨質(zhì)疏松性胸腰椎骨折[J].中國骨與關(guān)節(jié)損傷雜志，2011，26（11）：1012-1013.