指導專家：北京回龍觀醫(yī)院精神科副主任醫(yī)師 趙振海

徐州精神病院精神科主任醫(yī)師、教授 趙長銀

中山大學附屬第一醫(yī)院臨床心理科副主任醫(yī)師 崔立謙

整 理：楊春霞

今年1月以來，很多在藥房工作的人都遇到過這樣的情景——

常常有人很晚的時候來到藥房，“給我來一盒佐匹克隆。”

工作人員回答：“我們藥房不賣這種藥了。”

“啊，為什么不賣了？其他藥房賣嗎？”

“大部分藥房都不允許賣?！?/p>

“啊？那怎么辦？”然后，在工作人員的推薦下隨意買了一盒藥離開。

佐匹克隆為何物？為什么它會在普通藥房禁售？

佐匹克隆由一家法國公司于1987年首先在法國上市，目前在世界上80多個國家的地區(qū)生產(chǎn)銷售，屬臨床上用于失眠癥最多的藥物之一。佐匹克隆是第三代鎮(zhèn)靜催眠藥物的代表，用于各種類型的失眠，特別是對于入睡困難和早醒的失眠患者效果較好，長期使用后停藥，無明顯的反跳現(xiàn)象，在治療失眠上優(yōu)于常用的安定，因此受到很多失眠癥患者的歡迎。佐匹克隆雖然是處方藥，但由于國內(nèi)藥房管理不善，上市后很長一段時間人們不憑處方也能在藥房里買到。

但是從2014年1月1日起，佐匹克隆被列為第二類精神藥品，被強制在普通藥房禁售。

藥物帶來“好”睡眠

現(xiàn)代社會，很多人都經(jīng)歷過失眠。失眠是指無法入睡或無法保持睡眠狀態(tài)，導致睡眠不足，又稱入睡和維持睡眠障礙，為各種原因引起入睡困難、睡眠深度或頻度過短、早醒及睡眠時間不足或質(zhì)量差等，是一種常見病。失眠往往會給患者帶來極大的痛苦和心理負擔，又會因為濫用失眠藥物而損傷身體其他方方面面。

治療失眠的藥，是能誘導睡意、促使睡眠的藥物，醫(yī)學上叫鎮(zhèn)靜催眠藥物，也常被稱為安眠藥或催眠藥。安眠藥對中樞神經(jīng)系統(tǒng)有不同程度的抑制作用，小劑量可以鎮(zhèn)靜，過量則導致全身麻醉甚至昏迷，長期使用有毒性、耐受性和戒斷效應等問題。安眠藥是有效幫助睡眠和改善睡眠的良藥，能避免失眠對人體的嚴重危害，提高睡眠質(zhì)量。多數(shù)安眠藥不屬于精神藥品，不允許藥店銷售。

安眠藥發(fā)展至今已有三代，分別如下——

第一代：包括巴比妥類、水合氯醛、三溴合劑和羥嗪（安泰樂）等。

巴比妥類早在1864年已人工合成，但到1903年才發(fā)現(xiàn)它具有鎮(zhèn)靜作用，并認識到巴比妥酸衍生物的藥理作用。它們的治療指數(shù)較低，容易產(chǎn)生耐受性和依賴性，藥物之間相互影響比較大，中等劑量即可抑制呼吸。其中，羥嗪對有自主神經(jīng)功能紊亂的患者較合適；水合氯醛因藥物之間的相互作用少，廣泛用于藥物臨床試驗與不合作者進行某些特殊檢查時的快速催眠；苯巴比妥可對苯二氮卓類與其他催眠藥進行替代與遞減治療，也可用于兒童睡行癥、睡驚癥和夢魘等疾病，或者用于拮抗麻黃素、苯丙胺、氨茶堿等藥物的中樞興奮不良反應。

第二代：苯二氮卓類安眠藥，如安定。

第二代安眠藥是比較熟知的安定類，屬苯二氮卓類藥。這類的藥品名字后面是某某西泮（如氯硝西泮、奧沙西泮）或者某某唑侖（如艾司唑侖、阿普唑侖）。它鎮(zhèn)靜催眠效果好，并且價格便宜，問世以來就成為治療失眠的一線藥。

—— 分類 ——

安定類藥物按照作用時間長短可分為：

★短效藥物：藥物起效快，藥效消失也快。

優(yōu)點是解決入睡困難效果好，第二天醒來不良反應小，缺點是容易產(chǎn)生藥物依賴。代表藥物是咪達唑侖，常用劑量7.5～15毫克，睡前15～30分鐘服用，建議短期臨時使用。

★中效藥物：鎮(zhèn)靜催眠效果肯定，抗焦慮效果好，但第二天醒來不良反應偏大。

1.艾司唑侖（舒樂安定）：常用劑量1～3毫克，睡前15～30分鐘服用。

2.奧沙西泮：常用劑量15～30毫克，睡前15～30分鐘服用。也可以7.5～15毫克臨時服用抗焦慮。

3.阿普唑侖（佳靜安定）：常用劑量0.4～0.8毫克，睡前15～30分鐘服用。也可以0.4毫克臨時服用抗焦慮。

4.勞拉西泮（羅拉）：常用劑量1～2毫克，睡前15～30分鐘服用。也可以0.5～1毫克臨時服用抗焦慮。

★長效藥物：優(yōu)點是鎮(zhèn)靜催眠效果在安定類藥物中最強，缺點是不良反應較大。

1.氯硝西泮（氯硝安定）：常用劑量2～4毫克，睡前15～30分鐘服用。白天易出現(xiàn)頭暈，身上乏力。藥效最強，不良反應也最大。

2.硝西泮（硝基安定）：常用劑量5～15毫克，睡前15～30分鐘服用。

3.地西泮（安定）：常用劑量5～10毫克，睡前15～30分鐘服用。

—— 使用原則 ——

間斷服藥：每周用藥2～4次，能不用藥就不用藥，不可長期大量服用。

最低有效量：小劑量管用就不用大劑量

定期換藥： 如果是病情需要長期服用安定類藥物，建議3～4周就換另一種安定類藥物或者第三代安眠藥，可以有效地避免依賴的產(chǎn)生。注意換藥時，原來的藥慢慢減，新上的藥慢慢加，一般來說3～5天減1次，1次減一半的藥量。兩種藥物交叉服用一段時間后，再撤掉原來的藥物，把新藥加到治療量。如果是服用短效安定藥，減藥的過程相應延長。如果患者年齡偏大，服藥劑量不大，療效較好，也可以不換藥。只要服用的劑量不增加，在正常范圍內(nèi)療效不減弱，就認為患者是需要而不是依賴。

—— 不良反應 ——

1.宿睡：服用某些安定類藥物，夜間睡眠會明顯改善，但部分人白天還會昏昏沉沉，頭腦并不清醒。在醫(yī)學上，這就叫“宿睡”現(xiàn)象。

2.依賴性或成癮性：包括心理依賴和軀體依賴。前者指內(nèi)心深處渴望服用藥物，即使不服藥，只要身上有藥就會很踏實；軀體依賴，即一旦不服藥，原來的癥狀如失眠、煩躁等會再次出現(xiàn)，還會出現(xiàn)心慌、惡心、出汗等多種軀體方面的癥狀。一般來說，患者服藥劑量越來越大，但是藥效卻越來越差，這是依賴的表現(xiàn)。如果患者服藥劑量在常用的范圍內(nèi)，藥效一直很好，即便需要長時間用藥，也不認為患者出現(xiàn)依賴。endprint

3.戒斷癥狀：長期用藥者突然停藥，會出現(xiàn)戒斷癥狀，如失眠、激越、坐臥不安、煩躁等癥狀。

4.記憶力減退、反應減慢：長期服用安定類藥物可使認知能力降低，記憶力和智力減退，反應減慢。這種情況在老年人更加明顯。

5.呼吸抑制：某些老年人及肝腎功能不全的病人，對安定類藥物特別敏感，有時一般劑量也可引起過度鎮(zhèn)靜作用而發(fā)生意外。

6.睡眠異常：服用安定類藥物引起的睡眠與正常睡眠不完全相同?；颊咄胸瑝舳?、定時早醒和白天嗜睡現(xiàn)象，對體力和精力的恢復均不利。

7.神經(jīng)精神癥狀：長期或大量服用安定類藥物的人，還可出現(xiàn)頭痛、易激動、不愿交際、口中怪味、步履不穩(wěn)和共濟失調(diào)等神經(jīng)精神癥狀。

8.可致死亡：藥物在特定情況下會成為毒劑，吞服大量安定類藥物可死亡。

對上述的問題，要有正確的認識。雖然目前有一些新型藥物治療失眠，這些藥物成癮性小，安全性高，但在失眠的治療上，安定類藥物仍有一些不可比擬的優(yōu)勢，如抗焦慮的作用明顯、療效確切、便宜等，使得安定類藥物如今仍然是臨床一線使用的藥物，也是失眠患者用量最大的藥物。安定類藥物的成癮性也被夸大，實際上安定類藥物的濫用大多數(shù)情況是未在醫(yī)生的指導下應用所造成。

第三代：非苯二氮卓安眠藥，主要包括唑吡坦、佐匹克隆、扎來普隆。

20世紀80年代后期，新一代非苯二氮卓類催眠藥，即第三代安眠藥問世。主要代表藥物有唑吡坦、佐匹克隆、扎來普隆等。

1.唑吡坦：常用劑量5～10毫克，睡前15～30分鐘服用。

2.佐匹克?。撼Ｓ脛┝?.5～15毫克，睡前15～30分鐘服用。

3.扎來普?。撼Ｓ脛┝?～10毫克，睡前15～30分鐘服用。

4.艾司佐匹克?。撼Ｓ脛┝?～6毫克。

第三代安眠藥能顯著縮短入睡時間，同時能減少夜間覺醒次數(shù)，增加總睡眠時間，改善睡眠質(zhì)量，極少產(chǎn)生“宿睡”現(xiàn)象，也不影響次晨的精神活動和動作的機敏度，久服成癮性比較低，停藥后很少產(chǎn)生反跳性失眠，重復應用極少積聚，使用較為安全，因此上市后得到廣泛認同，有逐步取代苯二氮卓類藥物的趨勢。

第三代安眠藥也會有嚴重的成癮性發(fā)生。不良反應與患者的個體敏感性有關，主要為思睡、頭昏、口苦、惡心和健忘等。雖然相對前兩代的不良反應要少，但也不能濫用。

失眠類型不同 安眠藥亦不同

1.入睡困難：選用誘導入睡作用快速的藥物，其中絕大多數(shù)為短半衰期的藥物，如扎來普隆、佐匹克隆、唑吡坦等。

2.存在明顯焦慮者：可選用勞拉西泮、奧沙西泮、阿普唑侖等藥物。

3.夜間易醒：選擇能夠延長睡眠時間的藥物，如佐匹克隆、硝西泮、氯硝西泮等。

4.早醒：多見于抑郁癥，治療原發(fā)病的同時，可選用中、長效的藥物，如氯硝西泮、硝西泮、地西泮等，異丙嗪也可以。

如果患者的失眠繼發(fā)于抑郁癥、精神分裂癥等疾病，可以考慮抗精神病藥物、抗抑郁藥物服用。至于每一位患者服用哪種藥物合適，則既要考慮到患者的病情、既往用藥經(jīng)歷、服藥后效果、藥物耐受、不良反應等情況，又要考慮到患者的經(jīng)濟狀況，綜合考慮后由醫(yī)生作出決定。

應對成癮，按醫(yī)囑用藥最關鍵

失眠者對安眠藥又愛又怕，最主要的原因就是成癮性。的確，幾乎所有安眠藥長期、大量、單一品種使用都會產(chǎn)生耐藥性和依賴性，即使第三代安眠藥也不例外。那么如何應對成癮性呢？首先要對安眠藥的成癮性有一個正確的認識，其次是按醫(yī)囑用藥。

有些患者長期失眠，但不敢服用安眠藥，擔心成癮，硬撐著。這實際反映了患者多慮的性格，遇事喜歡向壞處想。要知道睡不著覺對身體的傷害要比服用安眠藥物帶來的危害大得多。安定類藥物短效的因成癮性較大，已經(jīng)被法律所控制，很難開出，中效和長效的藥物成癮性不大。臨床上有少部分患者之所以成癮，多是因為不按醫(yī)囑服藥、亂服藥、未到精神科專業(yè)醫(yī)生處就診有關。

因此，對于失眠患者，使用一些安眠藥是必要的，正確、合理、規(guī)范使用安眠藥一般不會上癮，但要注意幾個問題——

（1）劑量要正確。有研究認為，安眠藥是否成癮與單次服用的量關系不大，最關鍵的是服藥的時間。連續(xù)吃兩個月的安眠藥，其成癮的可能性遠大于短時間一次吃好幾片。使用安眠藥的最主要作用，在于迅速改善患者的睡眠質(zhì)量，當過了急性期失眠階段，失眠狀況得到改善一段時間后，可以改為按需間斷服藥。如果一開始服藥劑量不足，不能快速解決失眠問題，以致病情反復，則可能會延長服藥時間，增加成癮的危險性。

（2）安眠藥成癮往往與服用者的素質(zhì)有關。同樣是服用8個星期的安眠藥，有的人不會上癮，有的人則可能上癮，這與患者身體素質(zhì)有較大關系。有人本身就是容易成癮的素質(zhì)，這是由基因的易感性所決定的。

（3）不要隨意服用安眠藥。有些人偶爾失眠，就緊張兮兮地找安眠藥吃，總覺得偶爾吃一兩次藥沒事，雖然這樣不會對身體造成損害，但時間長了，仍有可能造成藥物依賴。實際上，失眠可由多種原因造成，往往是某種潛在問題（如抑郁癥、焦慮癥，或其他疾?。┑囊环N表現(xiàn)，為此要在醫(yī)生幫助下找到病因，對因施治。原發(fā)病治療好了，往往失眠癥也隨之緩解。

（4）選對安眠藥，才有好療效。安眠藥的種類已在前面陳述。苯二氮卓類藥物，如安定、舒樂安定、佳靜安定、勞拉西泮等，除了鎮(zhèn)靜促眠的作用，還有抗焦慮作用，故這類藥物是當前使用最廣泛的安眠藥，但也有一定的成癮性。最新一代安眠藥思諾思、左佐匹克隆等，成癮性較小，但療效個體差異較大。

（5）連續(xù)使用時間：使用任何一種安眠藥，醫(yī)生處方最好不要超過4周。臨床一般推薦使用同一種安眠藥連續(xù)服用不超過2～4周。對于一些難治療的失眠，為減小成癮的可能，可以兩種或多種鎮(zhèn)靜藥物聯(lián)用。

上述幾個問題，都需要專業(yè)醫(yī)生根據(jù)患者病情進行抉擇。因此，失眠者應遵醫(yī)囑，做到安眠藥種類的選擇、劑量的安排、停藥、換藥等均在醫(yī)生的指導下進行，最大限度地控制成癮性。

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第二類精神藥品

精神藥品是直接作用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)，使之興奮或抑制，連續(xù)使用可以產(chǎn)生依賴性的藥品。依據(jù)對人體產(chǎn)生依賴性和危害人體健康的程度，精神藥品分為兩類：第一類精神藥品的管理同麻醉藥品管理，不能零售，只能在具有麻醉藥品和第一類精神藥品購用印鑒卡的醫(yī)療機構，由具有處方權的執(zhí)業(yè)醫(yī)師處方使用；第二類精神藥品可以由具有銷售資格的藥店憑執(zhí)業(yè)醫(yī)師出具的處方按規(guī)定計量銷售，處方保存2年備查，當然，一般醫(yī)療機構也可以處方使用。精神藥品的貯存、使用均要求認真管理，嚴禁濫用。

編后：安眠藥屬于嚴格控制的藥物，不能隨意購買。很多患者因為不了解藥物知識，不遵從醫(yī)囑，進而出現(xiàn)擅自停藥、換藥、增加劑量等不安全、不合理用藥行為，嚴重影響疾病的治療。因此，希望本文能幫助那些正在或即將使用安眠藥的患者，在醫(yī)生指導下合理地使用安眠藥，早日擁有好的睡眠和美好的生活。endprint