沈凌

一名50多歲的男性患者，拿了一張體檢表給我，問：“醫(yī)生，這張胸部CT報告說我的肺有小結(jié)節(jié)，要不要緊，會不會得肺癌??？”

我說：“讓我先看看——這個結(jié)節(jié)很小，直徑不到5毫米，位于右下葉，從形態(tài)看不像是惡性的。”

患者問：“那我這種情況應(yīng)該如何處理呢？手術(shù)還是繼續(xù)觀察？”

我說：“肺部小結(jié)節(jié)的處理，不同醫(yī)生有不同的看法。肺部小結(jié)節(jié)現(xiàn)在發(fā)現(xiàn)得越來越多，這當(dāng)然是由于CT技術(shù)的普及所賜，我們也在隨訪和摸索中，不過幸運的是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)已經(jīng)總結(jié)出一些規(guī)律。”

患者感興趣地問道：“什么規(guī)律？”

我說：“這個規(guī)律是根據(jù)結(jié)節(jié)大小、性質(zhì)，再結(jié)合年齡與吸煙狀況來分析?！?/p>

患者說：“我吸煙20年，每天1包?！?/p>

我說：“那你要戒煙了。你這個病灶邊緣光滑，應(yīng)該良性可能性大?！?/p>

患者問：“那什么樣的病灶惡性可能性大呢？”

我回答道：“通常>20毫米，邊緣有毛刺和分葉，內(nèi)部密度不均，表現(xiàn)為實性結(jié)節(jié)或者混雜性結(jié)節(jié)，年齡在55歲以上，吸煙指數(shù)400支/年，又有慢性肺部疾病史的患者，高度懷疑惡性。”

患者問：“什么叫吸煙指數(shù)？”

我答到：“吸煙指數(shù)是一種判斷吸煙嚴(yán)重程度的指標(biāo)，在與吸煙相關(guān)性疾病中都會廣泛使用，它的計算方法是吸煙的年數(shù)乘以每天吸煙的支數(shù)，>400支年的吸煙患者患肺癌的幾率會明顯增高。所以我建議你戒煙?！?/p>

患者問：“那什么樣的是實性結(jié)節(jié)呢？”

我說：“通常我們做的CT有兩張，一張叫肺窗，主要是看支氣管和肺部病灶；另一張叫縱隔窗，可以看血管、縱隔組織。一些密度很低的病灶在縱隔窗可能看不到，在肺窗則能看到。實性結(jié)節(jié)密度較高。你這個病灶在縱隔窗看不到，說明密度低。”

患者問：“是不是密度低的病灶都是好的病灶呢？”

我說：“那也不盡然，還要看內(nèi)部密度和邊緣的情況。如果內(nèi)部密度不均呈磨玻璃影或者邊緣不光滑的，也要高度重視，因為這可能是癌前病變或者是某些早期腺癌的表現(xiàn)?！?/p>

患者問：“那我這種情況需要定期隨訪嗎？多長時間隨訪1次呢？”

我說：“隨訪當(dāng)然是必要的，至于多長時間隨訪1次要區(qū)別對待。首先要看有沒有肺癌的危險因素，這些危險因素包括我剛才提到的年齡（55歲以上）、吸煙指數(shù)（>400年/支）、肺癌家庭史、慢性肺部疾病史（包括慢性阻塞性肺病、彌漫性肺纖維化）。如果沒有這些因素，再考慮結(jié)節(jié)的大小，如果是小于4毫米的，每年隨訪1次即可；如果是4～8毫米之間，要在半年到1年內(nèi)復(fù)查1次，再根據(jù)復(fù)查結(jié)果決定后續(xù)的隨訪時間；如果8毫米以上，則是先3個月、半年分別隨訪1次，然后再1年和2年隨訪1次，總共4次。”

患者問：“醫(yī)生，按你的說法我有高危因素，應(yīng)該怎么辦呢？”

我說：“簡單地說是根據(jù)結(jié)節(jié)的性質(zhì)和大小來定。如果是實性結(jié)節(jié)，也和前面一樣，只不過又細分到4～6毫米和6～8毫米以及8毫米以上。8毫米以上的如果經(jīng)濟條件允許，可直接進行PET/CT檢查；如果病灶靠近管腔或者疑在管腔內(nèi)的，就要盡早行纖支鏡檢查；如果PET/CT高度懷疑惡性的，可以直接手術(shù)；如果對手術(shù)有畏懼心理則要密切隨訪，至少3個月就要CT隨訪?！?/p>

患者問：“PET/CT對肺癌的診斷價值有多大呢？”

我說：“PET/CT是一個很好的檢查手段，對于惡性腫瘤的影像診斷及轉(zhuǎn)移灶的發(fā)現(xiàn)很有幫助。當(dāng)然它也有它的局限性。由于惡性腫瘤細胞代謝比正常細胞旺盛，需要攝取更多的葡萄糖，PET/CT就利用了這一點，讓腫瘤細胞吸收帶有核素的葡萄糖后，通過機器在影像上攝取信號就能發(fā)現(xiàn)病灶。它的局限性在于如果某些腫瘤細胞代謝不旺盛，或者病灶太小攝取量很少，可能就無法獲取信號。所以如果病灶在5毫米以下或者結(jié)節(jié)是磨玻璃影，這類的腫瘤細胞活性不強，PET/CT的價值就不大?！?/p>

患者問：“那如果是磨玻璃影的結(jié)節(jié)如何處理？”

我答：“也是根據(jù)大小定。由于這樣的結(jié)節(jié)生長更為緩慢，所以隨訪時間可以適當(dāng)拉長，例如大小在5～10毫米的每6個月隨訪1次，大于10毫米的每3～6月隨訪1次，小于5毫米的1年隨訪1次即可?！?/p>

患者問：“隨訪后什么情況需要手術(shù)或者其他方法進一步檢查呢？”

我答：“這個主要看病灶的生長速度。如果原來病灶小于15毫米，隨訪后直徑增加了2毫米，或者體積增加15%，又或者出現(xiàn)新的結(jié)節(jié)，以及在原來磨玻璃結(jié)節(jié)的基礎(chǔ)上出現(xiàn)實性結(jié)節(jié)，就需要馬上處理，可以手術(shù)也可先活檢。我建議先做支氣管鏡，通過氣管內(nèi)的超聲引導(dǎo)穿刺能很大地提高診斷的準(zhǔn)確性?！?/p>

經(jīng)過我耐心的解答，患者最終滿意地離開了。endprint