金潔 黃益燈

[摘要] 目的 探討電子喉鏡下聲帶息肉摘除的療效。 方法 回顧分析2002年6月～2013年6月2652例電子喉鏡下聲帶息肉摘除患者的臨床資料，并對療效進(jìn)行分析。 結(jié)果 2652例患者中一次性完成手術(shù)2602例，由于息肉巨大或雙側(cè)聲帶息肉靠近前聯(lián)合，2次完成手術(shù)73例，3次完成手術(shù)12例，除4例患者手術(shù)后聲帶前端粘連，嗓音恢復(fù)較差外，其余患者均恢復(fù)滿意的嗓音，1402例患者術(shù)前及術(shù)后3個月進(jìn)行嗓音聲學(xué)測試，各參數(shù)術(shù)前后差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.001）。 結(jié)論 電子喉鏡下聲帶息肉摘除視野清晰，操作準(zhǔn)確，具有損失小，痛苦少，療效確切，恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，值得推廣應(yīng)用。

[關(guān)鍵詞] 聲帶息肉；電子喉鏡；摘除

[中圖分類號] R767.4 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] B [文章編號] 2095-0616（2014）12-248-03

聲帶息肉是喉科的常見病、多發(fā)病，多見于過度用嗓的患者[1]。聲帶息肉最常用的治療方法是保持良好的用嗓習(xí)慣及內(nèi)科保守治療，對于保守治療無效的患者，需行聲帶息肉摘除術(shù)[2-3]。20世紀(jì)90年代末期，軟管電子喉鏡開始進(jìn)入國內(nèi)，以其清晰的視野在聲帶息肉手術(shù)方面得到廣泛的應(yīng)用，但國內(nèi)外并無大宗的病例報(bào)道文獻(xiàn)[4-5]。本文總結(jié)2002年6月～2013年6月11年間資料完整的電子喉鏡下聲帶摘除患者2652例，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2652例患者中，男1042例，女1610例，年齡

18～70歲，平均（50.2±8.6）歲，發(fā)病時間為3個月～8年，平均病程（2.2±1.7）年；息肉位于一側(cè)聲帶前中部1812例，息肉位于雙側(cè)聲帶前中部1/3處658例，息肉位于雙側(cè)聲帶前部近前聯(lián)合94例，一側(cè)或雙側(cè)聲帶肥厚伴息肉樣變88例。2652例患者中，巨大聲帶息肉82例，其中16例患者術(shù)前均有Ⅰ～Ⅱ度呼吸困難。所有患者術(shù)后病理檢查均報(bào)告為息肉。

1.2 治療方法

所有患者均在表面麻醉下行聲帶息肉摘除術(shù)。雙側(cè)鼻腔以1%麻黃素及1%地卡因各噴鼻腔2～3次，每次噴鼻間隔時間為3min，以達(dá)到鼻腔黏膜收縮及鼻腔黏膜表面麻醉?；颊咂脚P位，經(jīng)鼻腔寬大側(cè)導(dǎo)入電子喉鏡（Olympus，ENT-V5），看清會厭及聲門，抽取2%利多卡因5mL，經(jīng)電子喉鏡活檢孔滴入聲門，囑患者咳嗽并吐出藥液，一次喉麻效果不佳可再重復(fù)一次，對于咽放射敏感，手術(shù)時間較長的患者，取1%地卡因或1%達(dá)克羅寧1mL，經(jīng)環(huán)甲膜穿刺注入，囑患者咳嗽并吐出，可重復(fù)環(huán)甲膜穿刺注射一次。再次插入電子喉鏡，直達(dá)聲門上方，經(jīng)活檢孔插入19-Fc或21-Fc活檢鉗，調(diào)整鉗口方向，分一次或數(shù)次完整摘除息肉，直至聲帶邊緣平整，88例聲帶肥厚伴息肉樣變患者，摘除聲帶息肉后一側(cè)或雙側(cè)聲帶內(nèi)多點(diǎn)注射注入得寶松1～2mL，36例術(shù)后接受質(zhì)子泵抑制劑及胃腸動力學(xué)藥物治療。雙側(cè)聲帶息肉位于前中部未靠近前聯(lián)合，一次性完成摘除手術(shù)。雙側(cè)聲帶近前聯(lián)合的息肉，或聲帶巨大息肉，分兩次或第三次完成手術(shù)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

經(jīng)SPSS13.0行術(shù)前后配對樣本t檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

37例（2007年12月以前）雙側(cè)聲帶前端近前聯(lián)合息肉，一次性完成手術(shù)，術(shù)后出現(xiàn)聲帶粘連4例，另57例均分2次完成手術(shù)，2次手術(shù)的間隔時間為2周。術(shù)后均未出現(xiàn)聲帶粘連。82例聲帶巨大息肉，一次性完整摘除54例，分兩次完整摘除16例，分3次完整摘除12例，10例聲帶前中部小息肉，患者由于緊張，咽反射敏感，配合不佳，喉麻后無法完成手術(shù)，2d后再次均能順利完成手術(shù)。

3 討論

聲帶息肉是喉科的常見病、多發(fā)病。70年代末期，上海市第一人民醫(yī)院尹慧珠教授從國外引起支撐喉鏡下喉顯微手術(shù)，目前仍然是絕大部分醫(yī)院聲帶息肉的主要手術(shù)方式。但支撐喉鏡下喉顯微手術(shù)需要全麻氣管插管，患者術(shù)前、術(shù)后均需禁食，氣管插管及插入支撐喉鏡術(shù)后均可引起咽喉部不適、咽部擦傷引起術(shù)后劇烈疼痛、較長時間的支撐喉鏡壓住舌體后會引起舌下神經(jīng)麻痹等并發(fā)癥。對于頸項(xiàng)粗短、舌根肥厚、頸椎疾病、聲門暴露不佳及不能耐受全麻的患者，是無法完成支撐喉鏡聲帶息肉的顯微手術(shù)。90年代末期，電子喉鏡開始在國內(nèi)應(yīng)用，以其清晰的視野，準(zhǔn)確的操作，損傷少，恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)廣泛應(yīng)用于喉部檢查及聲帶息肉摘除術(shù)，黃益燈等[6-7]通過隨機(jī)對比研究，發(fā)現(xiàn)電子喉鏡下聲帶息肉、聲帶囊腫摘除能完全達(dá)到支撐喉鏡下喉顯微手術(shù)的療效，電子喉鏡還能摘除全麻支撐喉鏡下無法完成的息肉摘除。

電子喉鏡下聲帶息肉手術(shù)能順利進(jìn)行，喉黏膜充分表面麻醉是關(guān)鍵[8]。常用的喉黏膜表面麻醉藥有：1%地卡因、1%達(dá)克羅寧、2%利多卡因，按照藥物起效的快慢，為地卡因、利多卡因、達(dá)克羅寧，按藥物作用時間的長短為地卡因、達(dá)克羅寧、利多卡因，地卡因和達(dá)克羅寧經(jīng)環(huán)甲膜穿刺注入，每次使用1mL，可重復(fù)一次使用，利多卡因一次使用5mL，經(jīng)喉鏡活檢孔滴入聲門，可重復(fù)使用一次。一種麻醉藥不能完成手術(shù)，就使用2種或3種聯(lián)合應(yīng)用。對于精神高度緊張的患者，術(shù)前半小時需使用鎮(zhèn)靜藥，讓患者觀看既往手術(shù)的視頻錄像，指導(dǎo)患者術(shù)中如何控制呼吸，解除患者緊張恐懼情緒，也是保證手術(shù)能成功完成的重要步驟。本研究中有10例由于咽反射過于敏感，精神緊張，手術(shù)無法進(jìn)行，耐心和患者解釋后患者注意控制呼吸，特別是注意用力吸氣和屏氣、和放松自然呼吸3個動作，2d后均能獲得很好的配合完成手術(shù)。

既往認(rèn)為，軟管喉鏡下聲帶手術(shù)，由于活檢鉗較小，是不適合行巨大息肉手術(shù)的，黃益燈[9]進(jìn)行大量的臨床研究，行巨大聲帶息肉摘除82例，其中16例術(shù)前均有呼吸困難，均能順利地完成手術(shù)，所有患者未行氣管切開，患者術(shù)后均能恢復(fù)正常的嗓音。82例聲帶巨大息肉，一次性完整摘除54例，分2次完整摘除16例，分3次完整摘除手術(shù)12例。術(shù)前肌注鎮(zhèn)靜劑及立止血，術(shù)中輪流使用地卡因、達(dá)克羅寧及利多卡因表面麻醉藥，配合嫻熟的操作技巧外，以保證手術(shù)順利完成。對于術(shù)前有呼吸困難的患者，必須備好氣管切開包，做好氣管切開的準(zhǔn)備，以防息肉脫落引起窒息。

88例聲帶肥厚伴息肉樣變的患者，在摘除息肉后一側(cè)或雙側(cè)聲帶內(nèi)多點(diǎn)注射得寶松，36例患者考慮咽喉反流，術(shù)后予以抗酸及胃腸動力學(xué)藥物治療。得寶松一點(diǎn)注射為0.1～0.2mL，一側(cè)聲帶注射3～4點(diǎn)，若單點(diǎn)注射過多，注射部位過淺，極易引起聲帶萎縮，導(dǎo)致聲門閉合不全[10-11]。本研究中曾出現(xiàn)10例患者注射得寶松后聲帶萎縮，隨訪觀察3個月，萎縮的聲帶逐漸恢復(fù)。近來研究發(fā)現(xiàn)[12-13]，聲帶息肉患者咽喉反流發(fā)生率為50.0%。聲帶息肉患者存在持續(xù)清嗓、咽喉部異物感，檢查見聲帶肥厚伴息肉樣變、杓間區(qū)黏膜肥厚，聲門下水腫，雙側(cè)杓區(qū)紅腫，需行RSI及RFS的評分，若為陽性，考慮予以質(zhì)子泵抑制劑及胃腸動力學(xué)藥物治療[14-15]。

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（收稿日期：2014-03-24）