鐘東海 蔣建平 范文鋒 等

[摘要] 目的 對(duì)多模式鎮(zhèn)痛對(duì)于胸科手術(shù)術(shù)后鎮(zhèn)痛效果和不良反應(yīng)進(jìn)行觀察，以期找到更為安全有效的胸科手術(shù)術(shù)后鎮(zhèn)痛方式。 方法 將60例擇期接受胸科手術(shù)的患者隨機(jī)分為實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組，每組30例，實(shí)驗(yàn)組患者在關(guān)胸前由手術(shù)者使用羅哌卡因進(jìn)行肋間神經(jīng)的阻滯，在手術(shù)結(jié)束之前30min靜脈注射帕瑞昔布鈉，并于手術(shù)結(jié)束時(shí)給予舒芬太尼以自控鎮(zhèn)痛；對(duì)照組在手術(shù)結(jié)束時(shí)給予舒芬太尼以自控鎮(zhèn)痛。于患者經(jīng)靜脈給藥自控鎮(zhèn)痛（PCIA）開始后第2、4、6、8、12、24、48、72h對(duì)鎮(zhèn)靜（Ramsay評(píng)分）和鎮(zhèn)痛（VAS評(píng)分）效果觀察記錄，同時(shí)對(duì)不良反應(yīng)發(fā)生情況進(jìn)行觀察。 結(jié)果 相較于對(duì)照組，實(shí)驗(yàn)組患者PCA有效按壓次數(shù)、舒芬太尼用量、舒適狀態(tài)評(píng)分、靜止和活動(dòng)狀態(tài)下VAS評(píng)分明顯下降，對(duì)照組PCA按壓次數(shù)較實(shí)驗(yàn)組上升（P<0.05）；兩組患者在術(shù)后胸悶、皮膚瘙癢、惡心嘔吐、排氣時(shí)間、鎮(zhèn)靜評(píng)分、生命體征等副作用發(fā)生率均沒(méi)有顯著差異（P>0.05）。 結(jié)論 多模式鎮(zhèn)痛對(duì)于胸科手術(shù)術(shù)后鎮(zhèn)痛效果良好，有臨床推廣價(jià)值。

[關(guān)鍵詞] 多模式鎮(zhèn)痛；胸科手術(shù)；自控鎮(zhèn)痛

[中圖分類號(hào)] R614 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B [文章編號(hào)] 2095-0616（2014）12-115-04

多模式鎮(zhèn)痛主要通過(guò)在疼痛的生理病理機(jī)制所處不同靶位和時(shí)相進(jìn)行作用從而取得最優(yōu)的治療效果，使用單一的鎮(zhèn)痛措施很難解決胸科手術(shù)復(fù)雜的情況，因此在部分臨床治療中不能實(shí)現(xiàn)較好的術(shù)后疼痛的鎮(zhèn)痛效果[1]。多模式鎮(zhèn)痛的原則為結(jié)合使用鎮(zhèn)痛藥和區(qū)域性麻醉技術(shù)以減少手術(shù)后的患者應(yīng)激、正確引導(dǎo)、腸道營(yíng)養(yǎng)的早日恢復(fù)以及有效鎮(zhèn)痛幫助病人早日活動(dòng)[2]。本次研究對(duì)多模式鎮(zhèn)痛對(duì)于胸科手術(shù)術(shù)后的鎮(zhèn)痛效果和不良反應(yīng)進(jìn)行觀察，以期找到更為安全有效的胸科手術(shù)術(shù)后的鎮(zhèn)痛方式，具體如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

60例患者均擇期接受肺部疾病開胸手術(shù)，ASA（I～I(xiàn)I）級(jí)，包括男36例，女24例，平均年齡（39.1±14.7）歲，平均體重為（58.3±12.1）kg，隨機(jī)分成多模式鎮(zhèn)痛組（實(shí)驗(yàn)組），包括男20例，女10例，

平均年齡（42.3±16.5）歲，平均體重（61.4±9.7）kg；單一鎮(zhèn)痛組（對(duì)照組）包括男16例，女14例，平均年齡（39.6±13.7）歲，平均體重為（58.3±12.9）kg，兩組患者的體重、性別和年齡上均無(wú)顯著性差異（P>0.05），具有可比性。在手術(shù)后對(duì)患者繼續(xù)觀察72h。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)

（1）患者開胸手術(shù)原因?yàn)榉尾考膊?，包括肺癌、肺挫裂傷，自發(fā)性氣胸、肺大皰，閉式引流術(shù)后持續(xù)漏氣，氣胸反復(fù)發(fā)作[3]。（2）患者自愿接受開胸手術(shù)治療。（3）患者知情，簽署同意書。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)

（1）術(shù)前長(zhǎng)期使用阿片類藥物治療的患者；（2）術(shù)前合并嚴(yán)重肝腎疾病史患者；（3）呼吸道疾病，在術(shù)后需要機(jī)械通氣，呼氣峰流速（PEF）、第1秒用力呼氣量（FEV1）、術(shù)前用力肺活量（FVC）比預(yù)測(cè)值的80%低的患者[4]。

1.4 鎮(zhèn)痛方法

實(shí)驗(yàn)組采用多模式鎮(zhèn)痛，在關(guān)胸前由手術(shù)者使用0.5%鹽酸羅哌卡因20mL，分別于上兩肋與下一肋間以及開胸肋間注射，在手術(shù)結(jié)束之前30min靜脈注射40mg帕瑞昔布鈉，并于手術(shù)結(jié)束時(shí)給予患者舒芬太尼以自控鎮(zhèn)痛。對(duì)照組采用單一模式鎮(zhèn)痛，在手術(shù)結(jié)束時(shí)給予患者舒芬太尼以自控鎮(zhèn)痛。鎮(zhèn)痛泵具體配置和設(shè)定[5]：將舒芬太尼溶于0.9%生理鹽水中，調(diào)配濃度至1g/mL，背景持續(xù)輸注的速率為2mL/h，PCA的使用劑量為2mL，鎖定時(shí)間15min，實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組舒芬太尼、PCA一直使用到術(shù)后72h。

1.5 觀察指標(biāo)

于患者經(jīng)靜脈給藥自控鎮(zhèn)痛（PCIA）開始后第2、4、6、8、12、24、48、72h對(duì)鎮(zhèn)靜（Ramsay評(píng)分）和鎮(zhèn)痛（VAS評(píng)分）效果觀察記錄，同時(shí)對(duì)不良反應(yīng)的發(fā)生情況進(jìn)行觀察。各時(shí)間段使用舒芬太尼的劑量、PCA按壓次數(shù)以及胸悶、皮膚瘙癢等副反應(yīng)的發(fā)生次數(shù)和時(shí)間，患者排氣時(shí)間。

1.6 療效標(biāo)準(zhǔn)

每一時(shí)間點(diǎn)鎮(zhèn)痛的效果：通過(guò)VAS評(píng)分對(duì)活動(dòng)及靜止?fàn)顟B(tài)下胸部切口的疼痛狀況進(jìn)行間接觀察。Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)[6]：煩躁、不安靜為1分；安靜合作為2分；可聽從指令、嗜睡為3分；睡眠狀態(tài)，可喚醒為4分；呼吸的反應(yīng)遲鈍為5分；深睡狀態(tài)，且呼喚不醒為6分。其中2～4分則代表鎮(zhèn)靜效果滿意，5～6分則代表鎮(zhèn)靜可能過(guò)度。VAS評(píng)分[7]：0～3分表示完全鎮(zhèn)痛；4～5分表示輕度痛，6～7分表示中度痛，7分以上則表示劇痛。

1.7 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

統(tǒng)計(jì)學(xué)分析使用SPSS13.0軟件，計(jì)量資料以（）表示，同組之間各時(shí)間點(diǎn)的比較使用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料的組間比較使用x2檢驗(yàn)，以P<0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

兩組患者術(shù)后72h不同時(shí)間點(diǎn)活動(dòng)及靜止?fàn)顟B(tài)下的VAS評(píng)分比較，實(shí)驗(yàn)組VAS評(píng)分顯著低于對(duì)照組（P<0.01）。見表1。相較于實(shí)驗(yàn)組患者，手術(shù)后的各時(shí)間段PCA按壓次數(shù)和舒芬太尼食用量，實(shí)驗(yàn)組顯著低于對(duì)照組（P<0.05）。手術(shù)后72h不同各時(shí)間點(diǎn)的鎮(zhèn)靜Ramsay評(píng)分兩組無(wú)顯著差異（P>0.05）。均為2～4分，鎮(zhèn)靜滿意。

3 討論

多模式鎮(zhèn)痛可以對(duì)術(shù)后的生理病理反應(yīng)進(jìn)行控制，大大加速患者恢復(fù)速度并使住院時(shí)間縮短。接受胸、腹部手術(shù)的病人通過(guò)多模式鎮(zhèn)痛，腸道功能較早恢復(fù)，疼痛評(píng)分較低，插管期較短，蛋白缺損減少，代謝應(yīng)激和內(nèi)分泌反應(yīng)降低，可以較早離開重癥監(jiān)護(hù)室[8]。

胸科手術(shù)完成后及時(shí)有效的鎮(zhèn)痛非常重要，這不但可以安撫患者，更重要的是可以幫助患者盡早恢復(fù)呼吸功能（沒(méi)有夾板效應(yīng)或者主動(dòng)式呼吸），加深呼吸，盡早離床，有效使肺部并發(fā)癥的發(fā)生得到控制[9]。正常呼吸以及深呼吸可能會(huì)造成皮膚牽拉而引起切口的痛感，患者在術(shù)后經(jīng)常使用收縮呼氣肌以對(duì)皮膚的切口牽張進(jìn)行防止，減少牽拉皮膚切口。使用主動(dòng)呼氣可使吸氣造成的切口的牽張迅速減少，由于用力呼氣之前無(wú)法深吸氣導(dǎo)致咳嗽的無(wú)力?？人詿o(wú)力、主動(dòng)呼吸、夾板效應(yīng)可導(dǎo)致肺不張、氣道閉合和分泌物排除困難[10]。

本次研究中實(shí)驗(yàn)組采取帕瑞昔布鈉（選擇性COX-2抑制劑），羅哌卡因進(jìn)行肋間的神經(jīng)阻滯和舒芬太尼PCIA綜合鎮(zhèn)痛模式。首先，選擇性的COX-2抑制劑可使中樞和外周COX-2表達(dá)得到有效抑制，前列腺素合成減少，痛覺超敏受到抑制，痛閾提高，以實(shí)現(xiàn)減輕疼痛和術(shù)后鎮(zhèn)痛的效果[11]。其次，選取羅哌卡因進(jìn)行肋間的神經(jīng)阻滯，使組織損傷后致痛物質(zhì)或炎癥介質(zhì)在外周神經(jīng)末梢發(fā)生作用所導(dǎo)致的原發(fā)以及繼發(fā)性的痛覺過(guò)敏過(guò)程被阻斷，同時(shí)使傷害性的沖動(dòng)傳向脊髓的過(guò)程被阻斷[12]。采用強(qiáng)效的阿片類藥物舒芬太尼進(jìn)行PCIA，和上述的兩種方法相聯(lián)合，可使用藥量減少，在相關(guān)不良反應(yīng)減少的同時(shí)使鎮(zhèn)痛藥的血藥濃度得以維持至最低的有效濃度（MEAC）之上[13]。

本次研究中采用的多模式鎮(zhèn)痛，相較于對(duì)照組，實(shí)驗(yàn)組患者的PCA有效按壓次數(shù)、舒芬太尼用量、舒適狀態(tài)評(píng)分、靜止和活動(dòng)狀態(tài)下的VAS評(píng)分明顯下降，對(duì)照組的PCA按壓次數(shù)較實(shí)驗(yàn)組上升（P<0.05）；兩組患者在術(shù)后的胸悶、皮膚瘙癢、惡心嘔吐、排氣時(shí)間、鎮(zhèn)靜評(píng)分、生命體征等副作用發(fā)生率均沒(méi)有顯著的差異（P>0.05）。

綜上，多模式鎮(zhèn)痛對(duì)于胸科手術(shù)術(shù)后的鎮(zhèn)痛效果良好，有臨床推廣價(jià)值。

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（收稿日期：2014-04-23）