黃書鵬，劉林奇，李 樂，陳 亮

（第三軍醫(yī)大學西南醫(yī)院整形美容外科，重慶 400038）

皮片移植后供區(qū)創(chuàng)面愈合是整形外科醫(yī)務(wù)工作者普遍關(guān)注的問題。據(jù)報道，英格蘭某保健機構(gòu)花費在創(chuàng)面愈合敷料上的費用每年達23～31億英鎊［1－2］。如何能使供區(qū)創(chuàng)面加速愈合及減少瘢痕形成臨床意義重大。延遲愈合不僅延長治療時間，還會增加患者換藥痛苦，更有甚者供區(qū)感染遺留明顯瘢痕。隨著醫(yī)學科技的迅速發(fā)展和新型敷料的不斷出現(xiàn)，創(chuàng)面愈合有了新的技術(shù)和方法，提出了新的理念——濕性愈合。敷料不僅要能覆蓋創(chuàng)面，而且還具有促進創(chuàng)面愈合的功能［3］。較傳統(tǒng)干性愈合相比，濕性愈合縮短了創(chuàng)面愈合時間，減輕了患者痛苦。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究對象來源于2012年3月至2013年8月住院行中厚皮片移植術(shù)后患者64例，男34例，女30例，年齡12～48歲，平均27歲。供區(qū)創(chuàng)面來自大腿58例，腰腹部6例。供區(qū)創(chuàng)面大?。?.0～10.0）cm×（10.0～14.0）cm。納入標準：（1）收集記錄資料按照供區(qū)創(chuàng)面數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析；（2）患者營養(yǎng)良好，無全身系統(tǒng)性疾?。ㄈ缣悄虿。┑扔绊憚?chuàng)面愈合因素存在；（3）中厚皮片取皮后真皮部分留存，中厚皮片厚度大約0.5mm；（4）圍術(shù)期均無靜脈抗菌藥物應(yīng)用；（5）獲得患者及家屬知情同意；（6）術(shù)后至創(chuàng)面愈合隨訪期內(nèi)，中途來本院或轉(zhuǎn)院治療或應(yīng)用促進創(chuàng)面愈合藥物的患者退出研究；（7）本研究已獲得醫(yī)院倫理委員會批準，符合倫理要求。

1.2 研究材料 軟聚硅酮泡沫敷料（瑞典墨尼克公司生產(chǎn)）規(guī)格：12cm×20cm，藻酸鹽（瑞典墨尼克公司生產(chǎn)）規(guī)格：10cm×10cm；凡士林油紗（河南新鄉(xiāng)市華西衛(wèi)材有限公司生產(chǎn)）規(guī)格：10cm×20cm。

1.3 方法

1.3.1 觀察組 手術(shù)供區(qū)中厚皮片（皮片厚度均按照取皮鼓刻度調(diào)整，取0.5mm）移植后，創(chuàng)面即時覆蓋藻酸鹽敷料，大小與創(chuàng)面貼合；外覆軟聚硅酮泡沫敷料，大小以周邊大于創(chuàng)面1.5cm為宜，濕性敷料外面無菌紗布包扎。粘貼敷料時，以創(chuàng)面為中心向周圍撫平，防止接觸面留有氣泡。術(shù)后根據(jù)敷料滲出情況再次更換敷料直至創(chuàng)面愈合。

1.3.2 對照組 手術(shù)供區(qū)中厚皮片（皮片厚度均按照取皮鼓刻度調(diào)整，取0.5mm）移植后，創(chuàng)面即時采用凡士林油紗一層覆蓋，大小與創(chuàng)面完全貼合，敷料外厚層無菌紗布加壓包扎。術(shù)后根據(jù)敷料滲出情況更換敷料直至創(chuàng)面愈合。

1.3.3 觀察指標 （1）采用視覺模擬評分法（VAS）評估換藥疼痛感，從無痛到劇痛分值為0～10分，讓患者在換藥過程中根據(jù)主觀感受評分［4］；（2）創(chuàng)面出血情況，每次換藥時用1mL注射器針頭抽吸滲血并記錄，少于0.3mL為無出血，多于0.3 mL為出血；（3）創(chuàng)面愈合時間已是否明顯上皮化為準。

1.4 統(tǒng)計學處理 采用SPSS13.0軟件進行統(tǒng)計學分析，計量資料以表示，應(yīng)用兩獨立樣本t檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié) 果

觀察組患者創(chuàng)面愈合時間、換藥時疼痛情況、出血滲血量均明顯少于對照組（P＜0.05），見表1。典型病例如圖1。

表1 兩種方法在創(chuàng)面愈合中的效果比較

圖1 右大腿前外區(qū)域中厚皮片取皮后創(chuàng)面應(yīng)用濕性愈合敷料圖

3 討 論

基于干性愈合的理論，需要頻繁更換敷料，為保持干燥，通過采用數(shù)層醫(yī)用紗布敷料覆蓋創(chuàng)面，其缺點是紗布吸收有一定限度，滲液多時如未及時清洗、清除，形成細菌培養(yǎng)基，加重創(chuàng)面感染。創(chuàng)面肉芽組織易于長入敷料的網(wǎng)眼中，換藥時可因牽拉撕裂引起疼痛。揭撕紗布對創(chuàng)面造成反復撕裂，會導致新形成的肉芽組織損傷［5］。大量臨床試驗表明，雙氧水、碘伏等對新生肉芽組織具有強烈的刺激及殺傷作用，不利于傷口愈合［6］。

有學者發(fā)現(xiàn)濕性愈合比干性愈合快2倍［7］。近些年，隨著濕性愈合理論在臨床中的廣泛應(yīng)用，大量研究表明濕性愈合對慢性潰瘍、外傷后殘余創(chuàng)面、褥瘡等之治療效果明顯。本研究將濕性愈合推廣應(yīng)用于整形外科中厚皮供區(qū)創(chuàng)面愈合，并進行長期對比研究。觀察組創(chuàng)面的愈合時間及換藥情況、患者舒適度均優(yōu)于對照組，表明濕性敷料較干性敷料創(chuàng)面愈合速度快，效果好，具體機制如下：（1）促進生長因子的釋放，刺激細胞增殖；濕性環(huán)境有利于保持細胞活力，促進細胞再生。（2）傷口保持濕性環(huán)境使免疫細胞，特別是白細胞功能增強；因該環(huán)境的滲出液中含有巨噬細胞、淋巴細胞、單核細胞等，這些細胞免疫活性較強，有利于白細胞介導的宿主吞噬細胞發(fā)揮作用［8］。（3）濕潤環(huán)境可加快表皮細胞遷移速度；據(jù)報道：濕性環(huán)境的傷口愈合速度比干燥環(huán)境愈合的速度快1倍［9］。（4）酶學清創(chuàng)的愈合環(huán)境；在密閉環(huán)境下滲出液中釋放并激活多種酶以及酶的活化因子，這種酶能促進纖維蛋白與壞死組織溶解，有效發(fā)揮酶學清創(chuàng)作用；同時纖維蛋白本身作為某些炎性細胞的趨化因子，激活生長因子分泌和增強活性，加速傷口愈合［10］。（5）避免神經(jīng)末梢暴露于傷口表面，減輕疼痛［11］。

水凝膠敷料，有清創(chuàng)作用。包膜類敷料可吸收少量滲液，水膠體敷料可吸收中等量滲液，藻酸鹽和泡沫類敷料可吸收滲出量較多［12］。正是基于這樣的敷料特點，結(jié)合臨床供區(qū)滲出較多臨床特點，供皮區(qū)選擇藻酸鹽和泡沫類敷料。軟聚硅酮泡沫敷料是根據(jù)傷口愈合理論而研制的一類敷料，可根據(jù)傷口的自溶性清創(chuàng)，促進肉芽組織的生長及再上皮化，加速傷口愈合［13］。

藻酸鹽敷料其活性成分為海藻中具有高度親水性，類似凝膠并能被生物降解的藻朊，可與氯化鈣反應(yīng)后制成蠶絲狀細纖維，按一定順序交織排列，加壓后制成2mm厚的藻酸鹽敷料。覆蓋創(chuàng)面后與創(chuàng)面滲液接觸，通過離子交換將不溶性藻酸鹽鈣變?yōu)榭扇苄栽逅猁}，同時釋放鈣離子，故具有止血功能。吸收液體后膨脹成藻酸鈉凝膠，在創(chuàng)面上形成柔軟、潮濕、類似凝膠的半固體物質(zhì)，形成一個密閉的環(huán)境，加速新生微血管增生，對維持濕潤環(huán)境、提高表皮細胞的再生能力，加快表皮細胞移動，促進創(chuàng)面愈合有重要意義［14］。由于藻酸鹽吸收滲液后形成的類似凝膠狀物質(zhì)，能保護創(chuàng)面，不粘連新生的肉芽組織，所以觀察組患者在換藥過程中基本無明顯滲血，患者基本無疼痛［15］。正是由于藻酸鹽能加速新生微血管增生，促進肉芽組織生長，所以觀察組創(chuàng)面在愈合時間上明顯少于對照組。

整形外科領(lǐng)域，力求內(nèi)在功能與外在美觀的結(jié)合，應(yīng)用藻酸鹽聯(lián)合軟聚硅酮泡沫敷料幫助供皮區(qū)創(chuàng)面愈合，明顯減少創(chuàng)面愈合時間、減輕患者痛苦。在經(jīng)濟方面，藻酸鹽、軟聚硅酮泡沫敷料屬于耗材，有一定經(jīng)濟成本，勢必增加患者負擔，但此種治療方法大大縮短治療時間，明顯減少患者其他換藥治療費用。綜合考慮，應(yīng)用敷料并未比傳統(tǒng)方法治療費用明顯增加，因此值得臨床推廣應(yīng)用。

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