鄭新聞　毛天敏

【摘要】 目的 探討一期結(jié)腸癌根治性切除吻合口近端造口術(shù)在治療左半結(jié)腸癌伴梗阻患者中的臨床應(yīng)用效果。方法 回顧75例左半結(jié)腸癌伴急性梗阻患者的臨床處理過程， 分析患者術(shù)后出現(xiàn)切口感染、吻合口瘺、肺部感染、盆腔感染發(fā)生情況及平均住院時間等。結(jié)果 75例患者術(shù)后發(fā)生切口感染3例， 吻合口瘺1例， 肺部感染2例， 心功能衰竭1例， 所有患者術(shù)后造瘺口還納成功， 平均住院12.5 d。結(jié)論 左半結(jié)腸癌伴急性梗阻的患者行一期根治性切除吻合口近端造口術(shù)降低了單純一期吻合術(shù)后吻合口瘺、切口感染等并發(fā)癥的發(fā)生， 改善了患者生活質(zhì)量， 是安全有效的治療方式。

【關(guān)鍵詞】 結(jié)腸癌；急性腸梗阻；造口術(shù)；一期切除吻合

左半結(jié)腸癌發(fā)病隱匿、緩慢， 患者就診時多伴有急慢性腸梗阻的癥狀， 對于結(jié)腸癌伴梗阻的患者， 經(jīng)典的手術(shù)方式為Hartmann手術(shù)， 但手術(shù)分期進行， 費用高、預(yù)后差， 患者生活質(zhì)量差。目前對于結(jié)腸癌伴梗阻病例的治療爭論較多， 近年來， 逐漸有左半結(jié)腸癌急性梗阻行一期根治性切除吻合的報道， 但資料顯示， 術(shù)后吻合口瘺的發(fā)生率較高。本科自2009年開始， 對Hartmann手術(shù)進行改進， 采用一期切除腫瘤吻合腸管， 在吻合口近端行雙腔造口的方式進行治療， 效果滿意， 現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 選擇2009年2月～2013年12月在本院就診的左半結(jié)腸癌并急性腸梗阻患者75例， 男42例， 女33例， 年齡45～85歲， 平均年齡65.4歲。其中年齡在65歲以上者56例， 合并冠心病、糖尿病病例35例。75例患者均有突發(fā)的陣發(fā)性腹部絞痛， 腹脹， 肛門停止排氣排便， 不伴有發(fā)熱， 無腹膜炎表現(xiàn)， 病程3～5 d， 經(jīng)胃腸減壓及灌腸等保守治療， 癥狀不能緩解。

1. 2 診斷方法 75例患者行立位腹平片證實腸梗阻的存在， 患者經(jīng)清潔灌腸后行結(jié)腸鏡檢查， 經(jīng)病理組織活檢確診為結(jié)腸癌， 同時行胸部及腹部CT平掃加增強檢查證實無遠處轉(zhuǎn)移。75例患者中25例為低分化腺癌， 20例中分化腺癌， 23例高分化腺癌， 7例為黏液腺癌。經(jīng)立位腹部平片或者透視提示低位腸梗阻， 根據(jù)結(jié)腸鏡下結(jié)果， 距肛門5～10 cm者20例， 10～20 cm者35例， >20 cm者20例。

1. 3 術(shù)前準備 入院后75例患者均早期應(yīng)用針對腸道菌群的抗生素， 禁食， 持續(xù)胃腸減壓， 糾正水、電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂及低蛋白血癥， 擴充血容量；術(shù)前積極完善各項實驗室檢查。同時請相關(guān)科室進行合并癥的會診。

1. 4 手術(shù)方法 75例患者診斷明確， 完善術(shù)前準備后， 急診在全身麻醉下行剖腹探查術(shù)， 左下腹旁正中切口， 進腹探查， 確認無遠處及腹壁轉(zhuǎn)移， 腫瘤切除后， 用紗墊將腫瘤與手術(shù)野隔離， 更換手套， 按腫瘤治療原則， 根據(jù)腫瘤所處部位， 結(jié)扎相應(yīng)的系膜血管。充分游離病變結(jié)腸及系膜， 清掃淋巴結(jié)。于腫瘤近端切斷結(jié)腸， 并將近端置入無菌塑料套中， 將無菌套在結(jié)腸近端開口處系緊。然后自屈氏韌帶將小腸內(nèi)容物逐漸向遠端結(jié)腸推送， 排空腸道內(nèi)容物。此時腸道已減壓， 術(shù)野改善， 便于操作。之后根據(jù)腫瘤的情況進行規(guī)范結(jié)腸癌切除， 經(jīng)肛門吻合器吻合腸管， 完畢， 蒸餾水沖洗腹腔， 在距吻合口約20 cm處， 行雙腔造瘺。最后， 沖洗切口， 常規(guī)放置腹腔引流管。

1. 5 術(shù)后處理 術(shù)后即刻切開預(yù)造口腸壁并套造口袋， 靜脈滴注三代頭孢類抗生素5～7 d；營養(yǎng)支持， 給予足夠的白蛋白與血漿。保證術(shù)后正氮平衡；術(shù)后早期每日手法擴肛2次， 或放置肛管減壓， 術(shù)后3～4 d拔除；觀察監(jiān)測腹腔引流情況；鼓勵患者咯痰， 盡早下床活動， 以免呼吸道及泌尿系感染， 促進腸功能恢復(fù)。術(shù)后第2天即開始少量多次飲水， 術(shù)后第3天開始腸內(nèi)營養(yǎng)治療。

2 結(jié)果

75例患者均康復(fù)出院， 75例患者造口術(shù)后4周左右均順利還納；術(shù)后出現(xiàn)切口感染3例， 經(jīng)給予加強切口換藥、抗感染治療后切口愈合；吻合口瘺1例， 出現(xiàn)吻合口瘺后， 將盆腔引流管更換為雙套管持續(xù)負壓沖洗引流， 加強營養(yǎng)支持及抗感染治療， 術(shù)后25 d患者康復(fù)出院；1例85歲老年患者術(shù)后出現(xiàn)心功能衰竭， 經(jīng)心內(nèi)科協(xié)助治療后患者康復(fù)；2例老年患者術(shù)后出現(xiàn)肺部感染， 經(jīng)保守治療康復(fù)。

3 討論

隨著人口老齡化， 人們飲食結(jié)構(gòu)的改變， 目前結(jié)腸癌的發(fā)病率越來越高， 在我國結(jié)腸癌發(fā)病率僅次于肺癌及胃癌， 位居第三位[1]。約8%～29%結(jié)腸癌患者會出現(xiàn)結(jié)腸梗阻， 結(jié)腸癌導(dǎo)致的腸梗阻占據(jù)急診外科相當部分， 這其中主要是左半結(jié)腸癌引起[2]。結(jié)腸癌發(fā)病一般較隱匿， 同時結(jié)腸腫瘤多為環(huán)形浸潤性生長， 逐漸引起腸管的狹窄， 患者腸梗阻逐漸發(fā)展， 不易發(fā)現(xiàn)， 直至出現(xiàn)急性梗阻， 在臨床上結(jié)腸癌合并急性結(jié)腸梗阻屬于腸梗阻的常見原因， 資料顯示， 老年患者占據(jù)其中很大比例[3]。由于回盲瓣的存在， 結(jié)腸癌引起的梗阻多為閉袢性腸梗阻， 同時左半結(jié)腸壁較薄， 血運較差 ， 愈合能力差；腸腔壓力增加后易造成腸壁缺血、壞死， 左半結(jié)腸內(nèi)細菌量多， 易出現(xiàn)細菌的腹腔易位[4]。鑒于以上原因， 左半結(jié)腸梗阻一般采取急診手術(shù)治療， 同樣由于上述原因， 術(shù)前一般都不能進行充分的準備， 包括抗感染、糾正貧血、低蛋白血癥等， 術(shù)后并發(fā)癥多， 病死率高[5]。目前對于右半結(jié)腸癌伴梗阻的病例， 一期切除， 回腸與結(jié)腸吻合術(shù)已形成共識， 但對于左半結(jié)腸癌伴急性梗阻的病例， 治療爭議較大， 始終不能形成共識[6]。

傳統(tǒng)觀點認為， 左半結(jié)腸由于腸腔內(nèi)細菌較多， 腸梗阻后腸道擴張、水腫， 腸道細菌發(fā)生移位等原因， 對于結(jié)腸癌伴急性腸梗阻的病例， 如果行一期腸切除吻合術(shù)， 術(shù)后吻合口感染及吻合口瘺發(fā)生的危險性很大。鑒于以上原因， 對于結(jié)腸癌伴急性梗阻的病例多采取分期手術(shù)進行， 即傳統(tǒng)的三期手術(shù)（ 一期結(jié)腸造瘺近端減壓， 二期切除腫瘤， 三期結(jié)腸造瘺口關(guān)閉） 和二期 Hartman手術(shù)[7]。分期手術(shù)對于一般情況較差的， 不能耐受手術(shù)， 預(yù)計術(shù)后恢復(fù)較差的患者， 分期手術(shù)從理論上講能夠降低圍手術(shù)期并發(fā)癥， 尤其是吻合口瘺發(fā)生率， 同時手術(shù)操作簡單， 縮短手術(shù)時間[5]， 但患者要經(jīng)歷分次手術(shù)的風險， 術(shù)后約40%～60%的患者造瘺口不具備還納條件， 術(shù)后生活質(zhì)量相對較差， 術(shù)后恢復(fù)需要半年以上[8]。endprint

隨著結(jié)直腸癌治療觀念的改變， 目前認為， 結(jié)腸癌伴梗阻的患者， 不僅要解除梗阻， 切除腫瘤， 還應(yīng)改善患者的生活質(zhì)量， 在這種觀念的指引下， 目前一期根治性切除吻合的病例時有報道[9]。早期有形結(jié)腸癌根治， 術(shù)中切除闌尾， 經(jīng)闌尾殘端置入導(dǎo)尿管行結(jié)腸沖洗， 一期吻合[10]， 該手術(shù)方法較繁瑣， 同時后來有研究證實， 術(shù)中灌洗與否與術(shù)后吻合口瘺的發(fā)生率并無相關(guān)性， 因此后來逐漸出現(xiàn)適宜的病例， 行免結(jié)腸灌洗一期吻合的方法， 還有行術(shù)中管式造瘺的病例報道， 但管式造瘺術(shù)后容易發(fā)生結(jié)腸造瘺管的梗阻， 效果不佳。近年來， 又有行結(jié)腸支架病例報道， 現(xiàn)行梗阻部位的支架， 恢復(fù)結(jié)腸通暢， 然后進行充分的腸道準備及支持治療后， 再行一期切除吻合， 取得較好效果[11]， 但在放置自膨式支架后， 因支架放置不當或被糞塊堵塞引起減壓不完全或再發(fā)腸梗阻， 放置過程中有可能引起結(jié)腸出血、穿孔等并發(fā)癥， 同時增加患者的費用[12]。

由于結(jié)腸灌洗與否與左半結(jié)腸癌梗阻術(shù)后吻合口瘺的發(fā)生并無相關(guān)性， 但一期吻合口瘺的發(fā)生率仍較高， 達到4%～15%[13]， 如何降低結(jié)腸癌急性梗阻患者術(shù)后吻合口瘺的發(fā)生率， 提高患者術(shù)后生活質(zhì)量， 仍然是目前面臨的重要問題。作者自2009年開始， 嘗試在一般情況， 可能耐受手術(shù)的結(jié)腸癌急性腸梗阻的患者實施一期行結(jié)腸癌根治性切除吻合， 在吻合口近端行結(jié)腸造瘺， 術(shù)中排空結(jié)腸癌大便， 避免術(shù)后大便干結(jié)， 沖洗腹腔及盆腔， 減少術(shù)后腹腔及盆腔感染， 即刻行造瘺部分結(jié)腸切開， 術(shù)后第2天即開始下地活動并開始飲水及流質(zhì)飲食， 術(shù)后1個月以上在局部麻醉或硬膜外麻醉下行造瘺口術(shù)， 收到較好的效果。作者認為， 在吻合口近端造口， 避免術(shù)后結(jié)腸內(nèi)容物經(jīng)過吻合口， 能夠減少吻合口感染及吻合口瘺的發(fā)生率， 同時， 患者早期即可以開始腸內(nèi)營養(yǎng)， 促進腸道屏障功能的早期恢復(fù)， 術(shù)后1個月左右即可以考慮行造瘺口的還納， 患者依從性較好， 術(shù)后生活質(zhì)量較高。但本手術(shù)尚缺乏大宗病例及隨機對照研究， 需要進一步完善。

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[收稿日期：2014-05-04]endprint